各有关单位：

为做好在鄂中央企业和单位职工医疗保险的业务管理，规范和统一经办服务流程，依据《中华人民共和国社会保险法》《在鄂中央企业和单位职工医疗保险实施办法（试行）》等有关法律、法规及政策规定，结合实际，我们制定了《在鄂中央企业和单位职工医疗保险经办管理服务规程（试行）》，现印发给你们，请认真遵照执行。实施过程中如遇到重要问题，请及时反馈。

湖 北 省 医 疗 保 障 局               湖 北 省 财 政 厅

中国人民银行武汉分行           国家税务总局湖北省税务局

2021年11月19日

（此件主动公开）

在鄂中央企业和单位职工医疗保险经办管理服务规程（试行）

第一章   总  则

第一条【文件依据】  为做好在鄂中央企业和单位职工基本医疗保险和生育保险（以下简称职工医疗〈生育〉保险）、大额医疗保险业务管理，规范和统一业务经办流程，依据《中华人民共和国社会保险法》《社会保险费征缴暂行条例》《在鄂中央企业和单位职工医疗保险实施办法（试行）》《在鄂中央企业和单位职工医疗保险实施细则（试行）》等有关法律、法规及政策规定，结合实际，制定本规程。

第二条【适用范围】  省医疗保障局医疗保障服务中心（以下简称省医保服务中心）经办职工医疗（生育）保险业务，适用本规程。大额医疗保险相关业务，通过购买服务的方式委托具有资质的商业保险公司经办。

第三条【规程框架】  职工医疗（生育）保险、大额医疗保险（以下简称职工医保）经办业务主要包括医疗保险登记、缴费基数核定、保费征缴、保险待遇、个人权益记录管理、就医服务管理、费用结算、基金财务管理、稽核与内控、信息与统计分析、档案管理等。

第四条【经办主体】  省医保服务中心负责职工医疗（生育）保险经办工作；各企业和单位（含二级公司等）根据本规程建立健全医保经办服务机构或部门（以下简称单位医保经办部门），设立相应业务科室，设置工作岗位，配备工作人员，建立工作制度，明确岗位职责，承担受委托的经办服务业务；承办大额医疗保险的商业保险公司按照省直的统一政策及相关工作要求，做好经办服务工作。

第五条【能力建设】  省医保服务中心加强基础服务设施建设，通过现代化的服务载体平台、简化优化经办流程、在各企业和单位配置医保自助终端等方式，不断提升医保经办能力和服务水平。

第六条【数据共享】  根据“互联网＋政务服务”的工作要求，逐步推进医保与人社、税务等相关部门政务数据资源的共享与业务办理的无缝衔接。

第二章  医疗保险登记

第七条【登记内容】  职工医保登记包括参保登记、变更登记、人员增减变动登记、注销登记等内容。

第八条【办理途径】  依托省医疗保障信息平台，通过湖北政务服务网、鄂汇办、自助终端、移动应用、电话传真等网上服务渠道（以下简称网上）和省医保服务中心设置的省直医保经办服务窗口（以下简称窗口），为企业和单位提供职工医保登记等服务。

省医保服务中心委托各企业和单位内设的医保经办服务机构或部门协助做好本企业和单位参保人员的登记、变更和注销等工作。

第一节  参保登记

第九条【单位登记】  在鄂中央企业和单位作为新参保单位，应当在职工医保工作移交省直管理30日前，通过网上或窗口向省医保服务中心申请办理参保登记，提供单位的统一社会信用代码或单位批准成立的文件（实现联办建立登记的企业和单位可不提供），并填报《基本医疗保险单位参保信息登记表》（加盖单位公章或电子签章，下同。附件1）。

用人单位在为本单位职工申请办理参保登记时，应填报《职工基本医疗保险参保登记表》（加盖单位公章或电子签章，下同。附件2）。

第十条【个人登记】  在鄂中央企业和单位职工医保经办管理工作正式移交省直后，与用人单位解除劳动关系（或人事关系）的参保人员，未就业期间选择以灵活就业人员身份接续医保关系的，单位在办理职工医保减员时，受灵活就业人员委托后可为其代办，或告知其通过网上、窗口及时向省医保服务中心申请办理灵活就业人员参保登记。

参保人员委托他人办理医保相关业务的，应提供委托人及代理人身份证件原件及委托人授权委托书（下同。附件3）。

第十一条【受理审核】  省医保服务中心应当在收到用人单位、职工、灵活就业人员参保登记申请后，对符合要求的即时办结，建立参保档案；对资料不全或不符合规定的，应一次性告知用人单位或个人需要补充和更正的资料或不予受理的理由。属于涉及国家安全、保密等特殊人群的，可采用专门方式采集相关信息，并作特殊标记。

第二节  变更登记

第十二条【单位信息变更】  用人单位的名称、地址、法定代表人或负责人、单位类型、开户银行账号等信息发生变更时，应当自变更之日起30日内通过网上或窗口向省医保服务中心申请办理医疗保险变更登记，按要求填写《基本医疗保险参保单位信息变更登记表》（加盖单位公章或电子签章，附件4）。变更统一社会信用代码、法定代表人、开户银行账号等关键信息的，需提供相关主管部门批准的变更材料等对应辅助材料。

第十三条【个人信息变更】  参保人员姓名、性别、身份证号、户籍等重要信息发生变更时，应当自变更之日起30日内通过所在单位医保经办部门、网上或窗口向省医保服务中心申请办理医疗保险变更登记。个人需填写并提供以下材料：

（一）有效身份证件（含身份证、居住证、户口簿、护照、港澳居民来往内地通行证、港澳台居民居住证、外国人永久居留证等，下同）；

（二）《基本医疗保险职工参保信息变更登记表》（关键信息变更需加盖单位公章或电子签章，灵活就业人员无需单位签章，附件5。下同）。

由单位统一办理的，只提供此条中的材料（二）。

第十四条【受理审核】  省医保服务中心受理审核用人单位或个人提供的资料后，对符合条件的即时办结变更登记。

第三节  人员增减变动登记

第十五条【工作内容】  用人单位发生人员调动、退休、死亡、与单位解除劳动关系（或人事关系）等人员增减变动情况，应当自发生之日起30日内通过网上或窗口向省医保服务中心申请办理参保增减变动登记。

第十六条【办理时间】  用人单位每月26日前可通过网上或窗口向省医保服务中心申请办理当月的人员增减业务。

第十七条【人员增加】  用人单位发生人员增加时，应根据劳动合同起始时间据实准确填报《职工基本医疗保险参保登记表》。省医保服务中心审核后，对符合条件的，及时办理单位人员增加手续。

第十八条【人员减少】  用人单位发生人员减少时，应据实准确填报《职工基本医疗保险参保登记表》。省医保服务中心审核后，对符合条件的，及时办理单位人员减少手续。

第四节  注销登记

第十九条【单位注销】  用人单位发生营业执照注销或被吊销、破产、解散、撤销、合并、终止、改制、成建制转出及国家法律法规规定的其它情形，依法终止医保缴费义务的，应当自发生之日起30日内，通过网上或窗口向省医保服务中心申请办理注销医疗保险登记。用人单位需填写并提供以下材料：

（一）《基本医疗保险单位参保信息登记表》；

（二）注销通知或法院裁定企业破产等法律文书；

（三）批准解散、撤销、合并、终止、改制的有关文件；

（四）有关职能部门批准成建制转出的文件。

省医保服务中心受理申请后即时办结，但对用人单位存在欠缴医疗保险费（包括尚未缴清退休人员一次性缴费）、滞纳金、账务关系处理尚未完成的，不得办理分户、并户或销户等单位异动业务，待其缴清应缴纳的医疗保险费、利息、滞纳金等后，再为符合条件的用人单位办理注销登记手续，封存其参保信息及有关档案资料。

第二十条【个人注销】  参保人员可通过网上或窗口申请办理医保注销登记，需按要求填写并提供以下资料：

（一）有效身份证件；

（二）《职工基本医疗保险参保登记表》。 

省医保服务中心审核后，对符合注销条件的，告知其终止参加医保的后果，经本人签署主动放弃承诺书（附件6）后，即时办理注销医保登记手续，按规定终止其医保待遇。

第三章  基数核定与保费征缴

第二十一条【工作内容】  职工医保费征缴包括缴费基数申报及应缴费额核定、保费征收、补缴、欠费管理等内容。职工医保费按月缴纳。

第一节  缴费基数申报

第二十二条【申报周期】  用人单位缴费申报采取年度申报和月度申报，实行告知承诺制（附件7）。年度申报主要申报一个缴费年度内全部在职职工的缴费基数（附件8）；月度申报主要申报当月实际缴费人数、缴费基数增减变化情况。缴费基数增减变化申报应与人员增减变动申报同步办理。用人单位代职工申报的缴费明细以及变动情况应当经职工本人签字认可，由用人单位留存备查。

第二十三条【年度申报】  职工医保缴费基数标准核定年度为当年7月1日至次年6月30日。省级医保行政部门每年下发年度核定通知，告知参保单位申报事项。参保单位未按时完成年度申报工作的，不能进行后续业务办理。

职工月缴费基数（保留到10元）按本人上年度月平均工资据实进行申报。职工本人上年度工资发放不足12个月的，按实际月平均工资进行申报；新增人员，以起薪当月工资进行申报。其中，职工月缴费基数应在当年度省直社保缴费基数标准上限（300％）、下限（60％）范围内。

第二十四条【月度申报】  月度缴费基数申报期为每月1日至26日，其人员范围为当月缴费基数、人员发生变动的职工。用人单位应及时填写《职工基本医疗保险参保登记表》，通过网上申报系统或窗口向省医保服务中心申请办理月度缴费基数申报业务。

第二节  应缴费额核定

第二十五条【审核建档】  用人单位按规定提交申报材料后，省医保服务中心应及时审核。对审核合格的，建立用人单位及参保人员缴费申报档案资料及数据信息；对资料不全或不符合规定的，应一次性告知用人单位需要补充和更正的资料、重新申报或不予受理的理由。用人单位每月向医保、人社部门申报同一参保人员的社会保险缴费基数等信息，原则上应保持一致。

第二十六条【灵活人员】  灵活就业人员的缴费基数按上年度（当月所属社保核定年度）省直社保缴费基数标准的60％核定，基本医疗保险的缴费比例为10％，大额医疗保险费全部由个人按月缴纳，缴费标准和时间节点同职工。灵活就业人员不参加生育保险。

第二十七条【核定费额】  省医保服务中心采取“即报即核”的方式，于每月核定截止日期26日前，及时核定出用人单位和职工，以及灵活就业人员等当月应缴纳的职工医保费额。单位缴费基数总额为全体职工个人缴费基数之和。

用人单位每月应缴费额＝当月单位缴费基数总额×单位费率＋当月职工个人缴费基数×职工个人费率＋当月职工个人应缴大额医疗保险费。

当月单位缴费基数总额＝上月单位缴费基数总额＋新增加人员缴费基数总额－减少人员缴费基数总额。

医保退休人员每月应缴费额＝医保退休人员当月应缴大额医疗保险费。

灵活就业人员每月应缴费额＝上年度（当月所属社保核定年度）省直社保缴费基数标准×60％×10％＋当月灵活就业人员应缴大额医疗保险费。

第三节  保费征缴

第二十八条【费用征收】  省医保服务中心每月26日前将用人单位、职工、灵活就业人员等的核定信息（附件9）通过社会保险费信息共享平台实时传递给省税务局第三税务分局（以下简称第三税务分局），第三税务分局应根据核定信息进行征收。

（一）用人单位职工医保费的缴纳：用人单位按规定每月向第三税务分局缴费。

（二）灵活就业人员医保费的缴纳：个人凭有效身份证件按规定向第三税务分局或委托的代征机构缴费。

第三税务分局征收后，及时将征收、上解、入库等明细通过社会保险费信息共享平台回传给省医保服务中心。

用人单位未及时足额缴费的，按照《中华人民共和国社会保险法》有关规定征收滞纳金等，直至重新生成应缴认定单当日（已签订缓缴协议、因信息系统调整等非人为因素导致的除外）。滞纳金全部并入统筹基金。

第二十九条【征缴记账】  第三税务分局征收的企业职工医保费，作为省级收入直接缴入省级国库“待划转社会保险费－湖北省财政厅”户，预算级次统一确定为省级100％。人民银行武汉分行根据省财政厅划款指令将职工医保费按旬划至省级社保基金财政专户。省医保服务中心每月接到第三税务分局反馈的职工医保费征收数据后，在3个工作日内完成用人单位和个人已缴费款实收总账（包括代扣代缴额）的分账、记账工作。

第三十条【征缴对账】  第三税务分局与省直支库、第三税务分局与省医保服务中心、省财政部门与同级人行国库、省医保服务中心与省财政部门之间按月对账，确保基金收支数据准确一致。对账时因扎账日期等因素无法做到数据一致的，两两间对账应以金库报表或银行实收账表为基准，通过调节表备注说明予以记录，并在下期予以结转。

第三十一条【停保补费】  用人单位及参保人员未按规定及时足额缴纳职工医保费的，从欠费次月起视为停保，暂停医疗保险待遇（因单位原因导致停保的，停保期间个人的医疗保险待遇由用人单位承担），并按照《中华人民共和国社会保险法》等进行管理。中断缴费3个月（含）以内续保补费的，参保人员从缴费后的次月起开始享受医疗保险待遇；超过3个月以上续保补费的，参保人员从缴费后的第4个月起开始享受医疗保险待遇。

第三十二条【费用补缴】  参保单位和个人补缴在本统筹区中断缴费期间的职工医保费，补缴时间可计入本统筹区的医保实际缴费年限，按标准相应配置补缴期间的个人账户，但不追溯医保统筹待遇。

异地转入医保关系的职工医保参保人员，或参保人员已连续2年（含）以上参加基本医疗保险，因就业等个人状态变化在职工医保和城乡居民基本医疗保险间切换参保关系，用人单位在参保人员中断缴费3个月（含）以内为其接续医保关系并按规定补缴中断期间职工医保费的，补缴时间可计入本统筹区的医保实际缴费年限，参保人员在中断期间享受医疗保险待遇；超过3个月以上接续医保关系的，补缴时间可计入本统筹区的医保实际缴费年限，按标准相应配置补缴期间的个人账户，但不追溯医保统筹待遇，自缴费后的第4个月起开始享受医疗保险待遇。重复缴费期间的年限不重复计算。

用人单位整体补缴保费的，应填报《职工基本医疗保险参保登记表》，并根据实际情况，提供行政审批、法院判决、人事（劳动）仲裁或医保（社保）稽核部门出具的整改通知书等。

第三十三条【失业参保】  领取失业保险金人员参加职工医保暂按照《省人社厅、省财政厅关于领取失业保险金人员参加职工基本医疗保险有关问题的通知》《省人社厅、省财政厅关于领取失业保险金人员参加职工基本医疗保险的补充通知》执行。

第三十四条【退费处理】  根据《省税务局、省财政厅、省人社厅、省医保局关于做好社会保险费退费工作的通知》中明确的规程执行。

第四章  医疗（生育）保险、大额医疗保险待遇

第三十五条  职工医保待遇结算年度为每年1月1日至12月31日。

第一节  基本医疗保险

第三十六条【门诊统筹】  参保人员普通门诊统筹和门诊慢特病的经办服务，按照《在鄂中央企业和单位职工医疗保险门诊统筹实施办法（试行）》执行。

第三十七条【门诊慢特病待遇认定】  实行备案制，可由作出诊断的、符合省直规定的医保定点医疗机构通过省医疗保障信息平台代为申报备案，或参保人员通过所在单位医保经办部门、网上或窗口等途径申请办理备案；省医保服务中心对符合条件的及时在省医疗保障信息平台进行备案，开通门诊慢特病待遇资格。省医保服务中心按规定组织对参保人员享受门诊慢特病待遇资格进行核验。

第三十八条【住院统筹】  参保人员在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用纳入报销范围，具体待遇政策按照《在鄂中央企业和单位职工医疗保险实施办法（试行）》和《在鄂中央企业和单位职工医疗保险实施细则（试行）》等执行。

第三十九条【异地就医】  按照《在鄂中央企业和单位职工医疗保险异地就医直接结算管理办法（试行）》执行。

第二节  生育保险

第四十条【生育医疗待遇支付】  用人单位为职工缴纳生育保险费的次月起，可按有关规定享受生育医疗费用待遇。

（一）登记备案。参保职工在享受生育保险待遇前，应通过所在单位医保经办部门、网上或窗口等途径向省医保服务中心申请办理生育保险生育就医登记备案，填写《生育保险生育就医备案表》（附件10）；省医保服务中心对符合条件的即时办理备案登记。

（二）直接结算。享受生育医疗费用待遇的人员发生的符合规定的生育医药费用，由省医保服务中心按照政策与定点医疗机构进行结算；应由个人负担的部分，由本人与定点医疗机构进行结算。

（三）零星报销。享受生育医疗费用待遇的人员因在异地就医，或其他原因未能进行直接结算的生育医疗费用，由其本人先行垫付后，通过所在单位医保经办部门、网上或窗口等途径申请办理零星报销。提交参保所在单位医保经办部门的，单位医保经办部门自受理之日起5个工作日内完成初审并将相关资料和明细数据上传省医疗保障信息平台，省医保服务中心对上传的信息审核后，对符合规定的报销费用于10个工作日内完成支付。通过网上或窗口提交的，由省医保服务中心审核后对符合规定的费用于15个工作日内完成支付。

需提供的资料如下（合并支付的一次性提供相关材料）：

1．产前检查费支付

（1）医保电子凭证或有效身份证件、社会保障卡或电子社保卡；

（2）医院收费票据；

（3）费用清单；

（4）出院记录（小结）或诊断证明。

2．生育医疗费支付

（1）医保电子凭证或有效身份证件、社会保障卡或电子社保卡；

（2）医院收费票据；

（3）费用清单；

（4）病历资料；

（5）出生医学证明（无法通过其他部门获得的，由申请人提供，无法提供的应提供个人承诺书）。

3．计划生育医疗费支付

（1）医保电子凭证或有效身份证件、社会保障卡或电子社保卡；

（2）医院收费票据；

（3）费用清单；

（4）病历资料。

第四十一条【生育津贴计发】

（一）计发标准。生育津贴日支付标准，以参保女职工分娩或施行计划生育手术时所在用人单位上年度职工月平均缴费工资为基数，除以30再乘以规定的假期天数计发。

参保女职工生育或施行计划生育手术前12个月变动工作单位的，按照女职工生育或施行计划生育手术前12个月内该职工工作过的各用人单位上年度职工月平均工资加权平均数计算；用人单位缴费不足12个月的，按实际缴费时间内用人单位职工月平均工资计算。

女职工生育津贴高于本人工资标准的全额计发，低于本人工资标准的用人单位可以补足。灵活就业人员不享受生育津贴待遇。财政供养人员的生育津贴与工资不能重复享受。

（二）计发天数。女职工正常分娩享受128天的生育津贴。难产的，生育津贴增加15天；生育多胞胎的，每多生育一个婴儿，生育津贴增加15天。女职工妊娠不满12周流产的，享受生育津贴30天；满12周不满28周流（引）产的，享受生育津贴45天；满28周以上引产的，享受生育津贴98天。

（三）计发流程。申请生育津贴待遇的参保人员，应在产假结束后三个月内将本人医保电子凭证（或有效身份证件、社会保障卡、电子社保卡）复印件、病历资料交所在单位医保经办部门归集，所在单位医保经办部门自受理之日起5个工作日内完成初审并将相关资料和数据（单位办理需提供附件11）上传省医疗保障信息平台，省医保服务中心对上传的信息审核后，对符合规定的生育津贴于10个工作日内划转至用人单位（附明细清单）。用人单位应于5个工作日内及时发放至参保职工。逐步推动实现生育津贴由职工个人申报，省医保服务中心审核后直接发放。

第四十二条【护理假津贴】  参保男职工在配偶产假期间可享受15天的护理假和津贴，护理假津贴计算方式及支付办法同产休假一致。

第三节  大额医疗保险与补充医疗保险

第四十三条【大额医疗保险】  参保人员在定点医药机构就医购药结算时，其年度内基本医疗保险政策范围内医疗费用累计超过24万元的，由信息系统按照大额医保政策规定计算基金应付金额后，将结果回传至定点医药机构，定点医药机构凭信息系统生成的结算单与参保人员进行结算。

第四十四条【补充医疗保险】  补充医疗保险由企业和单位自行组织提供经办管理服务。

第四十五条【一站式结算】  基本医疗（生育）保险、大额医疗保险实现“一站式服务、一票制结算”。各企业和单位委托纳入省医疗保障信息平台，实现补充医疗保险与基本医疗（生育）保险、大额医疗保险的“一站式服务、一票制结算”。

第四十六条【医疗救助待遇】  参保人员申请医疗救助对象身份认定，以及医疗救助补助待遇的，按照申请地相关经办规程执行。

第五章  个人权益记录管理

第四十七条【管理内容】  个人权益记录管理包括医保关系转移接续、个账配置、个账结转、个账转移、缴费年限认定等内容。

第四十八条【转移接续】  参保人员（不含医保退休人员）发生工作变动，应及时办理职工医保关系转移接续手续。参保人员或所在用人单位可通过全国统一的医保信息平台直接提交申请，也可通过线下方式在转入地或转出地医保经办机构窗口申请。

（一）统筹区域内转移：由新就业用人单位通过网上或窗口直接向省医保服务中心申请办理转移接续。与用人单位解除劳动关系（或人事关系）的参保人员需转为灵活就业人员的，凭解除劳动合同相关证明进行统筹区域内接续。

封存、注销状态的单位，或有欠费记录的，原则上不得办理人员转入、转出。

（二）跨统筹区转出：参保人员跨统筹地区流动前，参保人员或其所在用人单位通过网上或窗口向省医保服务中心办理中止参保。省医保服务中心核实参保人在本地的缴费年限和缴费情况，核算个人账户资金；对有欠费的参保人员，告知欠费情况并提醒其及时补缴。

省医保服务中心对符合条件的在10个工作日内完成医保关系转出，生成《参保人员基本医疗保险信息表》（附件12），经核对无误后，通过医保信息平台传送至转入地医保经办机构，按规定办理个人账户余额划转。存在历史欠费的，需补缴后才能办理个人账户余额划转等。

（三）跨统筹区转入：省医保服务中心收到转出地医保经办机构传送的《参保人员基本医疗保险信息表》后，核对相关信息并在5个工作日内将《参保人员基本医疗保险信息表》同步至医保信息平台，完成医保关系转入。

转入地医保经办机构收到转出地医保经办机构划转的个人账户余额后，与业务档案匹配并核对个人账户转移金额，核对无误后可将个人账户金额计入参保人员的个人账户。

第四十九条【个账配置】  省医保服务中心根据规定标准按月计入个人账户。

有下列情形之一的，应当停止计入个人账户：

（一）未按规定缴纳或停止缴纳医疗保险费的；

（二）因死亡、出国（境）定居、参军、主动放弃、丧失待遇享受条件等原因终止医疗保险关系的；

（三）国家法律、法规规定的其他情形。

从用人单位欠费次月起停止计入该单位职工个人账户，足额缴费后再按规定配置个人账户。因死亡等未及时申报停止待遇，出现个人账户资金多分配等情况的，按程序锁定个人账户，依规追回多分配资金，并入基本医保统筹基金，再按程序办理个人账户清算和支取业务。

第五十条【个账结转】  个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。

第五十一条【个账转移】

（一）已办理异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作备案手续的参保人员，其个人账户余额由本人通过单位所在医保经办部门、网上或窗口向省医保服务中心申请，填报《职工基本医疗保险个人账户一次性支取表》（附件13）后，可于15个工作日内一次性支付给本人；此后的个人账户配置资金经本人申请可以定期支付给本人。

（二）跨统筹地区就业或其他原因流动的参保人员，在办理医疗保险关系转移手续时，同步办理个人账户转移手续，由原参保地医保经办机构将个人账户实际结余金额划转到新参保地。因故不能办理医疗保险关系转移接续或转移接续后无个人账户的，由本人通过单位所在医保经办部门、网上或窗口向省医保服务中心申请，填报《职工基本医疗保险个人账户一次性支取表》后，可于15个工作日内将个人账户余额支付给本人。

（三）参保人员使用个人账户余额为家属缴纳城乡居民基本医疗保险费，由本人通过单位所在医保经办部门、网上或窗口向省医保服务中心申请，凭家属已参保的缴费凭证，并填报《职工基本医疗保险个人账户一次性支取表》后，可于15个工作日内将与参保凭证等额的个人账户资金支付给本人。

（四）参保人死亡、出国（境）定居、参军、主动放弃、丧失待遇享受条件等，停止配置个人账户，可于15个工作日内将其个人账户余额一次性转账至本人社会保障卡金融账户或指定的银行账户。通过数据共享无法查询死亡信息的应签署个人承诺书（附件14）。主动放弃参加医疗保险的，需签署主动放弃承诺书。

第五十二条【缴费年限认定】  按规定参加基本医疗（生育）保险的参保人员，达到法定退休年龄办理医保退休手续时，应通过所在单位医保经办部门、网上或窗口等途径申请办理缴费年限认定并提供以下资料：

（一）基本医疗保险缴费年限认定申请表（附件15）；

（二）企业职工养老保险退休条件确认表或机关事业单位养老保险退休人员养老待遇计发表。逐步通过数据共享获取企业和单位职工养老保险退休相关信息。

向所在单位医保经办部门申请的，单位医保经办部门自受理之日起3个工作日内完成初审并将相关资料和数据上传省医疗保障信息平台，省医保服务中心审核后，对符合规定的于5个工作日内在信息系统进行医保退休待遇标识，并将办理结果反馈用人单位，用人单位应及时告知参保人员。通过网上或窗口提交的，由省医保服务中心审核后对符合规定的于8个工作日内办结，并将办理结果及时反馈参保人员。

参保人员办理医保退休手续时医保缴费年限不足的，须按照政策规定办理补缴，由个人或单位一次性补齐应缴纳的基本医疗保险及大额医疗保险费（应补足的缴费年限中不足一年的按月份折算），从补齐后的次月起享受退休医疗保险待遇。一次性补缴的基本医疗保险费以退休时上年度（当月所属社保核定年度）省直社保缴费基数标准为基数，按10％标准补缴，其中2％部分一次性计入个人账户，剩余8％部分计入统筹基金；大额医疗保险费按退休时上年度个人大额医疗保险费缴费标准为基数进行补缴，全部计入大额医疗保险基金。

办理退休手续时，参保人员因经济困难不能一次性补缴的，可以凭相关部门提供的低保、特困、丧失劳动能力残疾人或低收入家庭等证明，按在职状态逐月缴费，享受在职人员医疗保险待遇，其缴费标准为：基本医疗保险以上年度（当月所属社保核定年度）省直社保缴费基数标准为基数，按10％标准由个人或单位缴纳，缴费基数不纳入单位缴费基数核定范围；大额医疗保险缴费标准同职工；待缴费年限达到政策规定后，享受退休人员医疗保险待遇。

参保人员在本统筹地区以外的缴费年限（含视同缴费年限和实际缴费年限）在本统筹地区不能认定为实际缴费年限；参加职工医保和参加城乡居民基本医疗保险的缴费年限不互认。

第六章  就医服务管理

第一节  定点医药机构的确定

第五十三条【定点管理】  医疗保险实行医药机构定点管理，省医保服务中心按照合理分布、分步纳入的原则组织开展医药机构定点纳入经办工作，报省级医保行政部门同意后统一公布。

定点医药机构发生名称、法人、账户信息或等级变更、中止医保服务、取消或新增等情形的，应及时进行信息维护。

第五十四条【定点程序】

（一）定点申请。医药机构通过网上或窗口自愿向省医保服务中心提出申请，并提供以下资料：

1．定点医疗机构：

（1）医疗机构申请医保定点协议管理申请表（附件16）；

（2）《医疗机构执业许可证》或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件；

（3）与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本；

（4）与医保有关的医疗机构信息系统相关材料；

（5）纳入定点后使用医保基金的预测性性分析报告。

2．定点零售药店：

（1）零售药店申报医保定点协议管理申请表（附件17）；

（2）药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件；

（3）执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件；

（4）医保专（兼）职管理人员的劳动合同复印件；

（5）与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本；

（6）与医保有关的信息系统相关材料；

（7）纳入定点后使用医保基金的预测性分析报告。

省医保服务中心应对申请资料即时受理，对申请资料不齐或者不符合条件的，应在5个工作日内一次性告知医药机构补齐。医药机构应于3个工作日内提交需补正的资料，逾期不提交的，视为放弃当次申请。不符合申请条件的，不予受理。

（二）组织评估。省医保服务中心应自受理申请之日起，在3个月内组织开展评估工作。对不符合条件或因违法违规等事项正接受卫生健康、市场监管等部门调查的医疗机构，审核不予通过，并退回申请相关资料。

（三）结果公示。省医保服务中心应将考察评估通过的医药机构名单，通过门户网站等渠道公示不少于5个工作日。公示期内如未收到举报投诉，或收到举报投诉但经核查不影响纳入定点的，纳入拟签定协议医药机构名单。

（四）签署协议。省医保服务中心组织与医药机构签订定点服务协议，向省级医保行政部门备案。根据服务协议和考核标准对医药机构的履约情况进行考核。

（五）信息系统改造。医药机构应在规定期限内按规定标准做好本单位信息系统与医保信息平台的对接和贯标等工作。

定点医药机构应按照省级医保行政部门统一监制的标准制作并在显著位置悬挂“湖北省省本级医疗保障定点医疗机构”、“湖北省省本级医疗保障定点零售药店”标识。

第二节  服务协议管理

第五十五条【协议管理】  省医保服务中心与定点医药机构签订服务协议。服务协议根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》及有关政策规定制定，应重点明确就诊管理、付费方式、费用审核依据及支付标准、违约处理、绩效管理等内容，明确双方的责任、权利和义务。协议有效期一般为1年。

第五十六条【权利责任】  省医保服务中心及定点医药机构均应按照协议约定履行自己的权利及义务，任何一方均有权向对方提出合理化建议，监督对方落实协议内容。

第五十七条【费用结算】  省医保服务中心按照有关政策规定和服务协议约定，及时与定点医药机构结算费用。对不符合规定的费用不予支付。

第五十八条【考核监管】  省医保服务中心应根据协议约定，制订日常监管及年终考核办法，明确日常监管与年终考核的重点内容。丰富监管手段，做到事前、事中、事后监管相结合。根据日常监管及年终考核结果，对定点医药机构进行奖惩。

第三节  就医服务管理

第五十九条【普通门诊服务】  省医保服务中心应加强对定点医药机构普通门（急）诊、购药等服务的协议管理，促进提供精细化的医药服务；定点医疗机构应落实首诊负责制，合理检查、合理治疗；定点零售药店应为参保人员提供药品咨询、用药安全、医保药品销售、医保费用结算等服务。

第六十条【门诊慢特病服务】  门诊慢特病实行按病种管理，参保人员可在其选定的医保定点医药机构就医购药和医保结算。根据参保人员诊疗需求和疾病特点，按规定提供长期处方医保服务。

第六十一条【“互联网＋”医保服务】  适应“互联网＋医疗健康”发展，基于统一的医疗保障信息平台建设，以门诊慢特病为重点，推进实现网上复诊续方、处方流转、线上医保结算、线下药物配送等一体化服务。

第六十二条【住院服务】  参保人员确需住院治疗的，凭接诊医师开具的住院证、医保电子凭证（或社会保障卡、电子社保卡），到定点医疗机构相关窗口办理住院登记手续；医院医保部门、接诊科室负责确认参保患者身份，并将其相关医疗费用信息通过信息系统及时上传至省医保服务中心。异地急诊、抢救等情况可先就医，2个工作日内通过所在单位医保经办部门、网上或窗口向省医保服务中心申请补办登记备案。

对确需使用“三个目录”之外或基本医保基金不予支付的医疗服务内容，医疗机构应提前告知并征得参保患者或家属同意。

跨年度住院的，医保基金按出院时间所在年度结算支付费用。

第六十三条【身份核验】  参保人员凭医保电子凭证（或社会保障卡、电子社保卡）就医购药和结算医药费用时，定点医药机构工作人员应认真核验，确保人证相符，发现伪造或冒用的，应立即停止医保结算服务，并报告省级医保行政部门。

第七章  费用结算

第六十四条【直接结算】  参保人员在定点医药机构因普通门诊、门诊慢特病、住院发生的政策范围内医药费用，凭医保电子凭证（或社会保障卡、电子社保卡）实行直接结算，参保人员支付个人自负部分，基金支付部分由省医保服务中心与定点医药机构进行结算。

第六十五条【零星报销】  参保人因故未在联网直接结算的定点医药机构就医购药发生的政策范围内费用，参保人员垫付后，可将原始发票和医药费用明细清单等相关资料通过所在单位医保经办部门、网上或窗口等途径申请办理零星报销。提交参保所在单位医保经办部门的，单位医保经办部门自受理之日起5个工作日内完成初审并将相关资料和明细数据上传省医疗保障信息平台，省医保服务中心对上传的信息审核后，对符合规定的报销费用于10个工作日内完成支付。通过网上或窗口提交的，由省医保服务中心审核后对符合规定的费用于15个工作日内完成支付。当年发生的零星医药费用原则上应在次年3月底前完成申报。跨年度提交资料的，参保人员享受的待遇政策按费用结算时间所在年度执行。零星报销所需资料包括：

（一）门诊费用报销：医保电子凭证或有效身份证件或社会保障卡或电子社保卡、医疗机构或药店收费票据、门急诊费用清单、处方底方。

（二）住院费用报销：医保电子凭证或有效身份证件或社会保障卡或电子社保卡、医疗机构收费票据、住院费用清单、出院记录（小结）或诊断证明。 

意外伤害就医的应提供调查结论书或责任认定书、法院判决书、调解协议书等公检法等部门出具的相关证明材料复印件；急诊抢救的，应提供急诊诊断证明。无法提供相关材料的，应签署个人承诺书。

第六十六条【费用结算】  定点医药机构医保费用的结算和清算，按照在鄂中央企业和单位职工医疗保险费用结算管理办法执行。

第八章  基金财务管理

第一节  管理原则

第六十七条【专户管理】  职工医保基金（以下简称基金）纳入社保基金财政专户管理，实行收支两条线，任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用。

第六十八条【分账核算】  职工医保基金应单独建账、分账核算、专款专用。

第二节  基金收入

第六十九条【收入记账】  经办机构根据每月各险种的收入分别记入相应的账套。及时清理待转保险收入，待转利息收入按期分配计入各险种。

第三节  基金支出

第七十条【支出划拨】  省医保服务中心每月根据本年度基金支出预算安排，提出职工医保基金支出计划，报同级财政部门审核后，由财政部门及时将资金从财政专户划拨到基金支出户。

第七十一条【及时结算】  省医保服务中心对支付凭证复核无误后及时办理支付手续。基金支付通过银行转账方式划转，不得以现金（含现金支票）支付。对上解上级支出、其他支出等款项，根据规定办理支付。

第四节  基金结余

第七十二条【累计结余】  建立健全风险预警机制，防范基金风险，提高使用效率，确保基金历年累计结余控制在6－9个月平均支付水平。基金收支、运行信息适时向社会公开。

第五节  会计核算

第七十三条【收入处理】  省医保服务中心根据基金收入情况，作如下处理：

（一）对征收的基金，应根据开户银行回单等，填制记账凭证；

（二）对“支出户存款”、“财政专户”生成的利息，以开户银行递送的利息单据作为原始凭证，填制记账凭证；

（三）对滞纳金和其他收入等，以开户银行回单作为原始凭证，填制记账凭证。

第七十四条【支出处理】  省医保服务中心根据基金支出情况，作如下处理：

（一）对医疗（生育）待遇支出、转移支出，根据应付账填制记账凭证；

（二）对上解和其他支出等，根据规定进行处理。

第七十五条【登记总账】  省医保服务中心根据记账凭证登记现金日记账、银行存款日记账和明细分类账。按科目分类汇总记账凭证，产生科目汇总表，登记总分类账。

第七十六条【银行对账】  每月月初，收到上月银行账户对账单后，省医保服务中心与银行存款日记账核对，编制银行存款余额调节表，并将现金日记账、银行存款日记账、明细分类账与总分类账核对。

第七十七条【会计报表】  省医保服务中心根据总分类账、明细分类账等，编制月、季、年度会计报表。

第七十八条【财会岗位】  省医保服务中心应按财务制度要求，不断优化岗位设置及工作流程，在保证不相容岗位分离且无缝衔接的基础上，建立健全初审复核、轮岗互查、相互制约的风险控制机制。

第六节  基金预算

第七十九条【编制预算】  省医保服务中心负责编制企业职工医保基金预算草案（以下简称基金预算草案），基金预算草案包含收入预算草案（会同第三税务分局编制）与支出预算草案。

第八十条【编制原则】  按照医疗（生育）保险、大额医疗保险以收定支、收支平衡、略有结余，综合考虑近年基金预算执行情况，编制下一年度基金预算草案。

收入预算草案与企业和本地区经济社会发展水平相适应，与在岗职工平均工资增长相协调；支出预算草案应严格按照规定的编制原则、支出范围、项目和标准进行测算，考虑政策、人员等影响支出变动因素。

第八十一条【预算报批】  医疗（生育）保险基金预算（以下简称基金预算）草案由本级医保行政部门审核汇总后，送财政部门审核，再由财政部门和医保行政部门联合报省政府审定，并做好向省人大报送基金预算的各项工作。

第八十二条【预算分析】  省医保服务中心应及时分析基金预算执行情况，查明收支变化原因。预算年度终了，应对本年度基金预算执行情况进行分析评估，为编制基金决算分析报告提供依据。

第八十三条【预算调整】  基金预算不得随意调整。在执行中因特殊情况需要增加支出或减少收入，应当编制基金预算调整方案，由省医保服务中心提出调整方案，经同级医保行政部门审核汇总、财政部门审核后，由财政部门和医保行政部门联合上报省政府，经省人大批准后执行。

第七节  基金决算

第八十四条【年终决算】  省医保服务中心根据基金决算编制工作要求，于年度终了前核对各项收支，清理往来款项，同开户银行、财政专户等对账，并进行年终结算。

第八十五条【决算报告】  省医保服务中心根据本年度各账户余额，编制年终决算资产负债表和有关明细表，编写报表附注及收支情况说明书，对重要指标进行财务分析，编制基金决算（基金收入决算须会同第三税务分局编制），由本级医保行政部门审核汇总后，送财政部门审核，再由财政部门和医保行政部门联合报省政府审定，并做好向省人大报送基金决算的各项工作。

第九章  稽核与内控

第八十六条【稽核目的依据】  根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、定点医药机构服务协议等规定，开展稽核调查工作。可委托企业和单位医保经办部门，或聘请符合条件的第三方机构和专业人员开展检查。

第八十七条【稽核方式内容】  运用网络、实地、书面、问询、数据分析等方式对参保登记、缴费情况、待遇支付情况、医保诊疗和收费行为等开展稽核调查。

第八十八条【稽核程序】  主要程序为下达通知、调查取证、结果告知、陈述申辩、问题复核、下达处理意见、资料归档。根据法律法规、相关规定和服务协议等进行处理或追究违约责任。

第八十九条【内控制度】  省医保服务中心等应建立完善内部控制制度，对经办操作的合规性、准确性、时效性等进行规范、监督和评价，防范经办风险。

第九十条【岗位设置】  经办机构应合理设置工作岗位，明确岗位职责、经办权限和审批层级。岗位之间、业务环节之间应相互监督、相互制衡，做到业务、财务分离，经办、复核等不相容岗位相互分离。

第十章  信息与统计分析

第一节  信息系统

第九十一条【信息系统】  按照国家和省关于医保信息化建设的总体部署和工作要求，省医保局信息中心负责完成全省医疗保障信息平台建设，实现与相关部门政务数据资源的交互和共享。

第九十二条【数据安全】  严格遵守有关信息安全制度，建立健全安全机制和保密措施，合理分配信息系统岗位操作权限，保证系统和数据安全运行。

第九十三条【运维管理】  省医保局信息中心安排专门技术人员对系统及数据进行管理和日常维护，及时响应和满足医保经办服务工作需求。

第二节  统计分析

第九十四条【统计报表】  省医保服务中心定期对医保数据进行整理加工，建立统计台账，按照要求编制统计报表。

第九十五条【统计分析】  省医保服务中心根据统计台账和统计报表，对医疗（生育）保险运行情况开展专业分析，根据分析结果撰写分析报告。

第九十六条【通报公开】  省医保服务中心适时向社会公布企业职工医保参保情况及基金的收入、支出、结余和收益情况。

第三节  精  算

第九十七条【精算分析】  省医保服务中心等制订企业职工医保精算工作方案，采集精算基础数据，建立人口基础数据库、经济基础数据库、制度运行数据库，进行精算分析。

第九十八条【精算评估】  每年根据企业职工医保运行状况，对上年度参数假设科学评估，对未来的参数假设合理调整。

第九十九条【精算报告】  省医保服务中心应对精算预测结果进行分析，以保证预测质量，分析的主要内容包括验证预测成果的可信程度、分析主要预测指标和评估预测的不确定性。经办机构根据分析结果，撰写企业职工医保运行精算分析报告。

第十一章   档案管理

第一节  记录与查询

第一百条【记录查询】  省医保服务中心等通过业务经办、统计、调查等方式获取用人单位、参保人员有关信息并加以审核，建立相应数据库，及时、完整、准确地记载用人单位、参保人员缴费和享受待遇等情况。

第一百零一条【经办平台】  省医保服务中心应设立标准规范的服务大厅，配备自助查询终端，并通过网络、电话等途径，为用人单位和人员免费提供方便、快捷的查询服务。

第一百零二条【保密责任】  省医保服务中心及其工作人员对在工作中获知的企业职工医保信息负有保密义务，不得向他人泄露。非经主管部门授权不得向任何单位和个人提供数据库全库交换或者超出规定查询范围的信息。

第二节  业务档案

第一百零三条【档案内容】  本规程所称企业职工医保业务档案（以下简称业务档案），是指省医保服务中心在办理企业职工医保业务过程中，直接形成的具有保存和利用价值的专业性文字资料、电子文档、图表、声像等不同载体的历史记录。

第一百零四条【档案归集】  省医保服务中心按照业务档案管理规定及时对业务文件资料进行收集、整理、立卷、归档，确保业务档案齐全、完整、有效。

第一百零五条【档案保管】  省医保服务中心应按照业务档案保管、保密、利用、移交、鉴定、销毁等管理要求，保证业务档案妥善保管、有序存放，严防毁损、遗失和泄密。对经过鉴定可以销毁的档案，编制销毁清册，报有关部门备案后销毁。加快推进业务档案的影像化处理，实行档案数字化管理。

第一百零六条【保管期限】  业务档案的保管期限分为永久和定期两类，各类业务档案的具体保管期限按照业务档案管理办法执行。

第十二章  附  则

第一百零七条【修订完善】  本规程由省级医保行政部门会同相关部门负责解释，在执行过程中根据实际需要适时修订完善。

第一百零八条【执行日期】  本规程自2022年1月1日起施行。

附件：

1．基本医疗保险单位参保信息登记表

2．职工基本医疗保险参保登记表

3．委托授权书

4．基本医疗保险参保单位信息变更登记表

5．基本医疗保险职工参保信息变更登记表

6．主动放弃承诺书

7．申报承诺书

8．年度职工医保缴费基数申报表

9．职工医保费应缴认定单

10．生育保险生育就医备案表

11．单位生育、护理假津贴申报与审核表

12．参保人员基本医疗保险信息表

13．职工基本医疗保险个人账户一次性支取表

14．个人承诺书

15．基本医疗保险缴费年限认定申请表

16．医疗机构申请医保定点协议管理申请表

17．零售药店申请医保定点协议管理申请表