各市、州、直管市及神农架林区医疗保障局、公安局：

为完善行政执法与刑事司法衔接机制，加强医疗保障部门与公安机关的协同配合，依法惩处骗取医保基金犯罪行为，切实保障医保基金安全，维护参保群众合法权益，促进社会诚信和法治建设，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《国家医保局公安部关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》等规定和要求，现就全省加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作通知如下：

一、高度重视查处骗取医保基金案件行刑衔接工作

各级医疗保障部门、公安机关要坚持以人民为中心的发展理念，贯彻宽严相济的刑事司法政策，切实加强医保基金监管行政执法与刑事司法有效衔接，做好案件移送、受理等工作。医疗保障部门发挥在医保监管专业技术手段方面的作用，公安机关发挥在刑事侦查技术手段方面的作用，按照职责权限，发挥各自职能优势，做好骗取医疗保障基金案件的调查、移送、立案、侦查、查处等工作，做到应移尽移、应收尽收，不得以行政处罚代替刑事责任追究。

二、依法履行行政执法检查和调查处理职责

各级医疗保障部门按照属地管理原则依法履行医保行政监督检查职责，依法受理举报事项，对涉嫌骗取医保基金的案件应当立案调查。经检查和调查，对违法事实清楚、证据确凿的，应当按规定程序作出行政处罚决定或处理。涉嫌犯罪的，应当依法向同级公安机关移送，不得以行政处罚代替移送。

三、明确查处骗取医保基金案件移送范围

（一）明确医疗保障基金的范围。医疗保障基金包括基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保险基金，大病保险、长期护理保险等基金监管参照本规定执行。

（二）明确骗取医疗保障基金案件移送条件。根据《国家医保局公安部关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》《最高人民法院最高人民检察院公安部关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》规定，医疗保障部门在医保基金监管执法过程中，发现公民、法人和其他组织存在骗取医疗保障基金案件情形（见附件1），涉嫌构成犯罪的，应依法向同级公安机关移送。

（三）明确骗取医疗保障基金数额认定标准。根据《湖北省高级人民法院湖北省人民检察院关于确定我省诈骗罪数额认定标准的通知》（鄂高法发〔2012〕9号）规定，诈骗公私财物价值五千元以上、五万元以上、五十万元以上的，应当分别认定为刑法第二百六十六条规定的“数额较大”、“数额巨大”、“数额特别巨大”。涉嫌其他犯罪数额认定，依照刑法和相关司法解释的规定。

四、规范查处骗取医保基金案件和线索的移送程序

（一）涉嫌骗取医保基金案件的移送程序

1．移送办理。医疗保障部门移送骗取医保基金的案件，应确定不少于2名行政执法人员组成专案组，核实情况后，提出移送涉嫌犯罪案件书面报告，报本部门正职负责人或主持工作负责人审批，本部门正职负责人或主持工作负责人应当自接到报告之日起3日内作出批准移送或者不批准移送的决定。决定批准的，在24小时内向同级公安机关移送；决定不批准的，应当将不予批准的理由记录在案。

2．移送材料。移送案件应当附以下材料：《涉嫌犯罪案件移送书》（见附件2），并附骗取医保基金涉嫌犯罪《案件调查报告》（见附件3）、涉案物品清单及有关书证、物证、检验报告或者鉴定结论及其他有关涉嫌犯罪的材料。已经作出行政处罚决定的案件，应当将行政处罚决定书一并抄送。

3．接受立案。公安机关对医疗保障部门移送的骗取医保基金案件，应当予以受理，并在《涉嫌犯罪案件移送书（回执）》（见附件4）上签字。公安机关认为医疗保障部门移送的案件材料不全的，应当在接受案件后24小时内通知移送案件的医疗保障部门在3日内补正，但不得以材料不全为由不接受移送案件。公安机关认为医疗保障部门移送的案件不属于本机关管辖的，应当在24小时内转送有管辖权的机关，并书面告知移送案件的医疗保障部门。

4．立案审查。公安机关应当自接受案件之日起进行立案审查，立案审查期限原则上不超过3日，涉嫌犯罪案件需要查证的，立案审查期限不超过7日，重大疑难复杂案件，经县级及以上公安机关负责人批准，立案审查期限可以延长至30日。认为有犯罪事实，应追究刑事责任的，要依法立案。公安机关作出立案或者不予立案决定，应当在作出决定之日起3日内书面告知移送案件的医疗保障部门。决定不予立案的，应当书面说明不立案的理由，并退回案卷材料。医疗保障行政部门对于公安机关不予立案的决定有异议的，可以自接到通知后3日内向作出不予立案的公安机关提出复议（附件5），也可以建议检察机关依法进行立案监督。

5．跨区域案件管辖和移送。跨区域的涉嫌骗取医保基金案件，由主要行为发生地或医保基金主要受损地区的医疗保障部门移送当地公安机关。公安机关经审查，认为不属于本地区管辖的案件，应当转送有管辖权的公安机关。对跨区域案件管辖不明确或有争议的，报请上一级公安机关指定管辖。公安机关跨区域调查案件的，有关地区公安机关和医疗保障部门应当积极配合，协助调查。

6．关于移送期间的规定。本通知所涉期间均为日，以自然日计算，期间开始之日不算在期间以内。期间的最后一日为节假日的，以节假日后的第一日为期满日期。

（二）涉嫌骗取医保基金案件线索的移送程序

医疗保障部门发现涉嫌骗取医保基金数额特别巨大、取证受到客观条件限制的案件线索，应当会同公安机关对案件线索进行分析和研究。认为符合移送条件的，由医疗保障部门与公安机关比照案件移送程序执行，可根据实际情况简化程序。

（三）涉嫌骗取医保基金案件商请公安机关提前介入

医疗保障部门在执法过程发现下列情形的应商请公安机关提前介入，公安机关应及时派员参与调查。

1．在执法过程中现场查获的案值数额特别巨大或案件性质恶劣、涉嫌犯罪且达到追诉标准的；

2．有证据表明犯罪嫌疑人可能逃匿、转移资金或者销毁证据，或者存在暴力抗法隐患、影响社会稳定的。

（四）涉嫌骗取医保基金案件的双向移送

公安机关对于工作中发现的涉嫌欺诈骗保案件，或立案侦查后认为不构成犯罪，或犯罪事实显著轻微，不需要追究刑事责任，但依法应当追究行政责任的，经与同级医疗保障部门研判，应当在作出处理决定后7日内将案件材料移送同级医疗保障部门，医疗保障部门应当依法作出处理。公安机关应当将医保骗保案件处理结果及生效文书及时通报医疗保障部门。

（五）涉嫌骗取医保基金案件的行政处罚

医疗保障部门向公安机关移送涉嫌犯罪案件前，可依法作出行政处罚决定后移送公安机关，移送前未作出行政处罚决定的，原则上应当在公安机关决定不予立案或撤销案件、人民检察院作出不起诉决定、人民法院作出无罪判决或免予刑事处罚后，医疗保障部门再决定是否给予行政处罚或者其他处理。涉嫌犯罪案件的移送办理期间，不计入行政处罚期限。

五、健全查处欺诈骗保行刑衔接协作机制

（一）深化移送案件查办协作。各级医疗保障部门对应当移送的案件，要及时向公安机关提供相关医保信息、佐证材料和政策依据等，遇重大疑难复杂案件要与公安机关捆绑一体作战。公安机关要加大对骗取医保基金案件查办力度，及时追缴违法骗取的医保基金并退回医保基金专户，对幕后组织操纵者、骨干成员、职业收卡人、职业贩药者要坚持依法从严惩处。对社会危害不大、涉案不深的初犯、偶犯从轻处理，对认罪认罚的医务人员、患者依法从宽处理。

（二）建立联席会议和情况通报制度。各级医疗保障部门、公安机关要明确行刑衔接工作联络员，具体负责本单位行刑衔接过程中的移送、协调、配合等工作。定期邀请检察院、法院、卫健、市场监管等部门召开联席会议，互通查处欺诈骗保案件行政执法与刑事司法衔接工作情况，协调解决工作中存在的问题，研究提出加强预防和查处的措施，及时发现骗取医保基金违法犯罪线索，并依职权组织核查。要加强信息情况通报，通过工作简报、信息网络等形式，及时通报和交换相关信息，实现信息共享。

（三）建立案件管理和报告制度。各级医疗保障部门在向辖区公安机关移送案件（线索）时，应及时向上级医疗保障部门备案，市州每季度将所辖区内移送情况上报省级医疗保障部门，遇重大案件随时报送。各级医疗保障部门要加强骗取医保基金案例分析，总结和把握案件规律特点，强化业务培训，不断提高案件查办能力和执法水平。省级医疗保障行政部门和公安机关对全省执行本通知情况进行督促检查，定期抽查案件查办情况，及时纠正案件移送工作中的问题和不足。

（四）加强重大案件查办会商。各级公安机关对医疗保障部门移送的大案要案，要集中优势警力，运用多种侦查手段，快侦快破。对案情复杂、社会影响较大的案件，要组织专门力量侦办，全力破案攻坚，将查办结果适时向社会公布。要加强案件会商，严格依法办案，按照法定职责、权限和程序，严格区分罪与非罪，既要防止以罚代刑、降格处罚，又要防止扩大打击面。

六、工作要求

（一）强化组织领导。各级医疗保障部门、公安机关要高度重视查处骗取医保基金案件行刑衔接工作，进一步提高政治站位，加强组织领导，健全工作机制，明确职责分工，压实工作责任，强化督查考核，狠抓工作落实。要做好案件移送、接受、立案、查处各环节的衔接，形成合力，依法打击骗取医保基金违法犯罪行为，切实守护好人民群众的“看病钱、救命钱”。

（二）实行挂牌督办。省公安厅、省医疗保障局负责按照重要、急缓程度确定挂牌督办案件，加强案件督导、通报。各级公安机关、医疗保障部门对于挂牌督办案件，要实行主要负责人负总责，组建专班办理，确保如期完成。对于确有困难的，应及时上报上级公安机关、医疗保障部门作出调整。挂牌督办案件是否完成，由省公安厅、省医疗保障局组织核实决定，逾期未完成的予以通报批评。

（三）严守保密纪律。各级医疗保障部门和公安机关工作人员应严格遵守保密规定，加强保密管理，不得泄露与移送事项相关的国家秘密和工作秘密；严格执行举报保密制度，保护举报人合法权益，营造社会关注、参与、支持医疗保障基金监管工作的良好氛围。

（四）加大宣传曝光。各级医疗保障部门和公安机关要加大骗取医保基金违法犯罪案件曝光力度，发挥警示教育作用，从而更好地惩处违法犯罪行为、震慑犯罪分子。鼓励动员举报骗取医保基金违法犯罪行为。开展以案释法，加强法治宣传教育，推动广大群众知法、守法，共同维护医疗保障基金安全。

附件：1．骗取医保基金案件移送情形

2．涉嫌犯罪案件移送书

3．案件调查报告

4．涉嫌犯罪案件移送书（回执）

5．对不予立案决定的复议申请

湖北省医疗保障局湖北省公安厅

2025年7月23日

（此件公开发布）