关于规范追回医保基金及罚没收入管理工作的通知-藏医保〔2021〕83号
各地（市）医疗保障局、财政局：
为维护医疗保障基金安全，规范因违法违规或违反医保服务协议使用的医疗保障基金追回流程和机制，依据《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）《社会保险基金财务制度》（财社﹝2017﹞144号）等相关法律法规和政策规定，现就有关事宜通知如下：
一、各级医疗保障部门在实施医保基金监管或督促履行服务协议过程中，对发现因违法违规或违反医保服务协议，且由医保经办机构完成医保结算支付的医保基金，要严格依据法律法规和协议约定予以追回；对发现存在违法违规或违反医保服务协议使用的医保基金，尚未完成医保结算支付的，医保经办机构不予结算；对不同违法主体，不同违法行为所处罚的罚款应及时收缴。
二、各级医疗保障行政部门在开展医保基金监管行政执法检查时，发现本级或下级医保经办机构、定点医药机构及其工作人员、参保人违法违规使用的医保基金应责令追回，并分别对定点医药机构、参保人和经办机构下达《责令退款通知书》（附件1）。
三、各级医保经办机构要依据行政部门《责令退款通知书》的处理决定，及时将违法违规或违反协议约定使用的医保基金按原支付渠道追回至医保经办部门基金支出户，并按财务管理规定及时退回原医疗保障基金财政专户。
（一）国家医疗保障局、自治区医疗保障局组织开展的医保基金行政执法检查或其他行政执法活动发现的问题，由自治区医疗保障局移交对应的医疗保障行政部门做出处理决定，对违规医疗保障基金予以追回，并及时将追回基金情况及处理结果报自治区医疗保障局备案。
（二）各地（市）、县（区）统一组织开展的区域内医保基金行政执法检查发现违规使用的医保基金，由地（市）、县（区）医疗保障行政部门按照医保基金险种统筹层次追回至对应层级的基金财政专户。
（三）医疗保障部门与被检查定点医药机构应确定退回医保基金的险种和统筹区。追回违法违规使用的职工基本医疗保险基金，由地（市）级医疗保障部门负责按原渠道退回自治区医疗保障基金财政专户；追回违法违规使用的城乡居民基本医疗保险基金，由地（市）级医疗保障部门负责按原渠道退回对应统筹区医疗保障基金财政专户。追回违法违规使用的医保基金中个人账户部分对应退回统筹基金。
四、各级医疗保障行政部门在实施医保基金监管过程中，因定点医药机构或参保人员违法违规使用医保基金，作出行政处罚而取得的罚没款项，由各级医疗保障行政部门按相关规定下达《行政处理决定书》（附件2）。罚没款项通过非税收入电子化系统上缴同级财政国库。
五、各级医保经办机构要切实承担起违法违规或违反医保服务协议使用医保基金的追回执行责任，对定点医药机构或参保人员逾期不予退回违规使用医保基金的，可通过行政或司法等措施督促其足额退款；对定点医药机构无故、恶意拖延或不予足额退款的，医保经办机构可以通过暂停医保服务定点资格、抵扣拨付基金的方式予以处理。
八、各级医保经办机构要积极主动加强与相关部门的沟通协调，采取措施保障医保基金依法依规及时足额追回，并将追回违法违规或违约使用的医保基金情况分别报同级医疗保障行政部门和财政部门、上级医疗保障部门；各级财政部门应积极配合医疗保障部门规范医保基金追回流程，做好违法违规或违反医保服务协议使用的医疗保障基金追回工作。
西藏自治区医疗保障局 西藏自治区财政厅
2021年12月10日
