海南省医疗保障局

关于征求《海南省医保基金监管领域信用管理

办法(征求意见稿)》意见的函

各市、县、自治县医疗保障局，省委宣传部、省国家安全厅、省生态环境厅、省市场监督管理局、省营商环境建设厅、省卫生健康委员会、省药品监督管理局、省医保服务中心：

按照《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》(国办发〔2023〕17号)精神，我局依据医疗保障基金监管相关法律法规，结合《海南自由贸易港社会信用条例》，起草了《海南省医保基金监管领域信用管理办法(征求意见稿)》，现征求贵单位意见。请于8月31日前书面反馈我局，逾期无反馈视为无意见。

联系人：刘磊磊    联系电话： 65808330

海南省医疗保障局

2023年8月17日

海南省医保基金监管领域信用管理办法

(征求意见稿)

第一章 总则

第一条【制定目的】 为加强医保基金信用管理，提升医保基金监管效能，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《国务院办公厅关于进一步完善失信约束制度构建诚信建设长效机制的指导意见》《海南自由贸易港社会信用条例》等有关规定，结合我省实际，制定本办法。

第二条【适用范围】 本省行政区域内医保基金监管领域信用信息的归集、失信行为的认定、分类管理、信用修复等，适用本办法。

第三条【失信行为】 本办法所称医保基金监管失信行为，是指行政机关以具有法律效力的文书为依据认定的失信行为。

第四条【信用主体】 本办法所适用的信用主体包括：

(一)医疗保障定点医疗机构;

(二)医疗保障定点零售药店;

(三)个人。

第五条【部门职责】 省级医保行政部门负责全省医保基金监管领域信用管理的政策制定和监督管理工作，统筹建设、运行信用管理系统，组织开展全省信用信息分析与监测工作，按要求向海南自由贸易港信用信息共享平台推送医保基金监管信用主体信息，组织指导全省医保基金监管信用培训和宣教等工作。

市县医保行政部门负责运用医保基金监管信用管理系统，统筹组织本行政区域内医保基金监管领域信用管理工作，负责本级医保基金监管信用管理相关信息的归集，负责失信行为认定及信用修复并根据认定结果具体细化实施管理措施，组织开展本级信用信息分析与监测、信用培训与宣传等工作。

省级医保经办机构组织市县医保经办机构依据职责权限，配合医保行政部门开展协议相关的信息归集、信用修复的处理等工作，负责细化并具体落实协议相关的分类管理措施。

第六条【信用平台】 医保基金监管信用管理系统围绕信用管理的全流程，整合医保基金监管领域各种信用信息资源，设立医保基金监管信用领域所有信用主体的信用档案、管理模块，实现信用信息的电子化归集、记录、存储和应用。

第七条【社会参与】 各级医保行政部门可与经国务院征信业监督管理部门许可或备案的第三方信用服务机构开展信用评价合作。

鼓励各医保行业协会建立信用管理和教育制度，开展信用知识培训和诚信创建活动。

鼓励各类市场主体广泛、主动应用信用报告。

第二章 信息归集

第八条【信息目录】 我省医保基金监管领域信用主体信用信息的归集，执行国家医保相关规定范围和我省公共信用信息补充目录，不得超出目录所列范围归集信用信息。

省级医保部门配合我省社会信用建设牵头单位，编制地方公共信用信息补充目录。纳入条目和目录的信用信息要逐条明确其对应的具体行为、公开属性、共享范围、归集来源和渠道、更新频次等内容。

第九条【归集职能】 信用主体的基础信息、荣誉信息由信用主体提供。行政处理相关信息和公共信用信息主要由医保行政部门归集，协议履约相关信息由医保经办机构归集。

第十条【归集途径】 医保基金监管信用信息归集途径包括：

(一)主动申报;

(二)从医保信息系统获取;

(三)从海南自由贸易港信用信息共享平台数据共享;

(四)其他符合规定的归集途径。

医保基金监管信用管理系统通过医保信息系统自动抓取归集行政执法、协议管理及其它相关平台共享数据。

第十一条【信息责任】 按照“谁提供、谁负责，谁归集、谁负责”的原则，信用信息提供方和归集方需对信息的真实性、完整性、准确性和时效性负责，不得隐匿、虚构、篡改信用信息。信用主体配合医保部门及其委托的机构做好信息抽查核实工作，对校验不通过、错误、变更的信息进行核对修改。

第三章 失信认定

第十二条【失信分类】 我省医保基金监管领域失信行为分为一般失信和严重失信。

第十三条【认定依据】 医保行政部门认定失信行为必须以具有法律效力的文书为依据。可认定失信行为的依据包括：生效的司法裁判文书和仲裁文书、行政处罚和行政裁决等行政行为决定文书，以及法律、法规或者党中央、国务院政策文件规定可作为失信行为认定依据的其他文书。

第十四条【一般失信】 医保基金监管领域信用主体有下列情形之一的，应当认定为一般失信：

(一)定点医药机构因违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八或三十九条之规定，受到医保行政部门行政处罚的;

(二)定点医药机构因违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条之规定，受到医保行政部门行政处罚，但处罚执行标准未适用从重处罚的;

(三)个人因违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条之规定，受到医保行政部门行政处罚，但处罚执行标准未适用从重处罚的;

(四)法律法规规定的其他一般失信行为。

第十五条【认定程序】 医保行政部门在作出行政处罚决定时应当对是否认定失信行为作出决定。符合一般失信认定标准的，由认定部门向行政相对人出具《失信认定决定书》并送达（附件1），列入决定书应当载明事由、依据、惩戒措施提示、移出条件和程序以及救济措施等。送达、异议处理等程序应当与行政处罚程序一并实施。 

第十六条【严重失信】 严重失信行为按照国家和海南省相关认定标准和程序执行。 

第四章 信用信息披露 

第十七条【披露原则】 信用信息披露坚持合法、必要、安全原则，防止信息泄露，不得侵犯商业秘密和个人隐私。 

第十八条【披露方式】 信用信息通过公开公示、政务共享、 授权查询等方式披露。 

第十九条【披露要求】 作出失信认定的医保行政部门应当按照行政执法公示等有关规定，在公示行政处罚决定书的同时，同步公示失信认定决定书。 

省级医保行政部门通过医保基金监管信用管理系统，汇总公示全省医保基金监管信用主体失信信息，并按要求向国家和海南信用信息共享等平台共享此类信息。 

失信主体对行政处罚决定不服，申请行政复议或提起行政诉讼的，相关程序终结前，除行政复议机关或人民法院认定需要停止执行的，相关管理措施不停止执行，相关失信信息不暂停公示。 

行政复议或行政诉讼程序终结后，行政处罚被依法撤销或变更的，原处罚机关应当自收到相关信息之日起三个工作日内撤销或修改相关公示信息，调整或解除相关管理措施，并及时推送有关部门。 

失信主体认为平台网站对其行政处罚信息的公示内容有误、公示期限不符合规定，可以向原失信认定部门提出异议申诉。经核实符合申诉条件的，应在三个工作日内通过相关披露渠道及时更新信息。 

第二十条【披露期限】 自医保行政部门作出失信认定之日起计算，一般失信信息披露期为一年，严重失信信息披露期为三年。国家和我省另有规定的，从其规定。 

第五章  信用管理 

第二十一条【信用激励】 对守信信用主体的激励措施有： 

（一）在医保部门门户网站进行公开宣传；  

（二）医保部门在日常监督检查或抽查中减少检查频次，更多适用非现场检查方式。 

（三）医保经办机构在协议签署、结算拨付、预算管理等方面给予激励措施； 

（四）医保部门在实施优惠政策时，同等条件下列为优先选择对象或者予以重点支持； 

（五）办理医疗保障业务时可享受“绿色通道”、“容缺受理”等服务； 

（六）法律法规等规定的其他激励措施。 

第二十二条【一般失信】 对一般失信主体，医保部门实施以下管理措施： 

（一）根据相关规定，披露其失信信息； 

（二）列为一般监控和监督检查对象，适度提高抽查比例和频次； 

（三）对失信定点医药机构，可通过协议管理在资金结算等方面采取惩戒措施； 

（四）对相关责任人员，可按照医保协议中止医保支付资格； 

（五）对失信参保人员，可按规定采取暂停医疗费用联网结算等措施； 

（六）在资格资质审查、奖励实施等管理和服务中予以参考使用； 

（七）法律法规等规定的其他方式。 

第二十三条【严重失信】 严重失信主体的管理措施按照国家和海南省相关规定执行。  

第二十四条【管理期限】 失信主体被认定为一般失信满一年，或被认定为严重失信满三年，且认定期限内未再发生失信事项的，由原失信认定部门主动及时停止公示相关信息，解除相关管理措施，并通过省级医保行政部门将变更信息推动至省级有关部门。 

第六章  失信修复 

第二十五条【鼓励修复】 鼓励失信主体进行信用修复，纠正失信行为、消除不良影响。符合修复条件的，医保行政部门应当按照有关规定提前解除失信管理措施。 

第二十六条【修复条件】 失信主体符合下列条件的，可以依照本办法规定向原失信认定部门申请失信修复： 

（一）一般失信认定满三个月，严重失信认定满六个月； 

（二）已经自觉履行行政处罚决定中规定的义务； 

（三）已经主动消除危害后果和不良影响； 

（四）已按要求作出并公开信用承诺； 

（五）期间未再受到医保基金监管相关处罚的。 不予信用修复的情形按照国家和我省有关规定执行。 

第二十七条【修复申请】 失信主体提请信用修复，应当提交申请表（附件2）、守信承诺书（附件3）及履行本办法第二十七条第二、三项规定义务的相关材料，说明事实、理由。 

第二十八条【修复处理】 医保行政部门应当自受理之日起十五个工作日内对申请进行核实，并将修复决定送达失信主体（附件4）。  

决定修复的，应当于三个工作日内停止公示相关信息，解除相关管理措施，并及时推送有关部门。依照法律法规实施限制开展生产经营活动、限制从业等措施超过三年的，按照实际限制期限执行。 

申请修复的当事人故意隐瞒真实情况、提供虚假资料，情节严重的，由医保行政部门撤销修复决定，恢复管理措施。

失信主体对失信修复相关决定不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。 

第七章  监督管理 

第二十九条【监督检查】 省级医保行政部门对信用管理工作进行检查和评估，并采取通报表扬、通报批评、责令改正等措施。 

第三十条【法律责任】 医保部门及其工作人员未依照本办法履行职责的，依法予以处理。 医保部门应当依法保障市场主体和从业人员的合法权益。 

第八章   附  则 

第三十一条【办法解释】 本办法由海南省医保局负责解释。 

第三十二条【生效日期】 本办法自2024年1月1日起施行。《海南省医疗保障基金监管信用管理办法（试行）》（琼医保〔2021〕346号）同时废止。 

附件列表：