各县（市、区）医疗保障局、卫生健康局，广安经开区相关工作机构，市医保服务中心、局属各科室，各DRG试点医疗机构：

《广安市基本医疗保险DRG试点医疗机构年度考核办法（试行）》已经研究通过，现印发给你们，请认真遵照执行。

广安市医疗保障局

广安市卫生健康委员会

2022年8月15日

广安市基本医疗保险DRG试点医疗机构

年度考核办法（试行）

为进一步加强我市基本医疗保险DRG结合点数法付费管理，规范我市试点医疗机构医疗服务行为，切实维护参保人员的合法权益，实现对试点医疗机构的动态化管理，按照《四川省基本医疗保险定点医药机构考核办法（试行）》规定，结合我市实际，制定本考核办法。

第一条本考核办法适用于市内已纳入DRG付费改革的试点医疗机构，以下简称试点医疗机构。

第二条市级医保经办机构负责试点医疗机构年度考核的组织工作，各地医保部门对属地试点医疗机构进行交叉考核，实行考核结果互认。

第三条年度考核工作坚持公平、公正、公开、诚信的原则，年度考核每年进行一次。

第四条考核时间段为上一年度1月1日至12月31日，市级医保经办机构应于每年2月底前完成试点医疗机构上年度考核工作，并将考核结果反馈给试点医疗机构。试点医疗机构对年度考核结果有异议的，可在接到考核结果通知10个工作日内向考评单位提出复评申请，考评单位应在接到复评申请10个工作日内组织人员进行复评，并将复评结果告知相关医疗机构。逾期未提出复评申请的，视为无异议。市级医保经办机构应于每年3月31日前将考核结果报市级医保行政部门审定，市级医保行政部门每年4月底前将全市DRG试点医疗机构上年度考核结果进行通报。

第五条考核工作严格按照服务协议条款，对试点医疗机构全年履行服务协议条款的情况进行总结和综合评价，内容包括医疗保险基础管理、病案质量、医疗服务能力、资源使用效率、医疗质量、医疗行为、费用控制和患者满意度等。

第六条年度考核实行评分管理，总分值为100分。其中考核得分90（含）分以上的，为优秀；考核得分80（含）分至90分的，为优良；考核得分70（含）分至80分的，为合格；60（含）分至70分的，为基本合格；低于60分的，为不合格。

第七条年度清算系数的设定。

（一）考核等级为优秀的，年度清算系数确定为1.0。

（二）考核等级为优良的，年度清算系数确定为0.98。

（三）考核等级为合格的，年度清算系数确定为0.96。

（四）考核等级为基本合格的，年度清算系数确定为0.94。

（五）考核不合格的，年度清算系数确定为0.9。

第八条市级医保经办机构按照《广安市基本医疗保险病组点数法付费实施细则》年度清算系数的有关规定开展年度清算。

第九条实行一票否决制。试点医疗机构发生并经查实存在以下违规违约行为之一的，确定为年度考核不合格。

1.通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式，虚构医疗服务“假住院、假就诊”骗取医保基金的；

2.为非定点医疗机构、暂停协议医疗机构提供医疗费用结算的；

3.协议有效期内累计2次被暂停协议或暂停协议期内未按时按要求整改或整改不到位的；

4.被吊销《医疗机构执业许可证》或《营业执照》的；

5.拒绝、阻挠或不配合医保经办机构开展必要监督检查的；

6.拒不配合考核工作，采取藏匿、转移、提供虚假材料等形式干扰、阻挠考核工作的；

7.其他造成严重后果或重大影响的违规违约行为。

第十条试点医疗机构应积极配合医保经办机构对考核工作的相关要求，主动提供相关资料，不得藏匿、转移和提供虚假材料，不得以任何借口干扰、阻挠考核工作的开展。

第十一条市级医保经办机构应加强与卫健、市场监管等部门的协调联动，及时获取医疗机构、医务人员等各类违规行为查处情况，落实到医院管理、医生行为管理，努力实现三医联动。年度考核前，制定周密的考核工作方案，组建业务能力强、政治素质硬的专业队伍进行年度考核；考核中严格执行考核标准和考核细则，真实反映各试点医疗机构执行政策情况。

第十二条各县（市、区）、园区医保部门严格按照市级医保经办机构要求组织开展年度考核工作，做好协调联络和资料收集汇总上报等工作。

第十三条本考核办法从2022年10月1日起施行。有效期2年。

附件：广安市基本医疗保险DRG结合点数法付费年度考核评分表