为规范我市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）付费结算工作，我市出台了《哈尔滨市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）付费结算管理办法（试行）》（哈医保规〔2021〕3号）（以下简称《办法》），现就《办法》有关政策说明如下：

一、《办法》出台的背景

根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、国家医疗保障局《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》（医保办法〔2019〕36号）、《哈尔滨市按疾病诊断相关分组（DRG）付费工作实施方案》（哈医保办法〔2019〕26号）等文件规定。为深入推进我市基本医疗保险支付方式改革，探索建立适合医疗服务体系和医保管理能力的按疾病诊断相关分组（DRG）（简称DRG，下同）付费体系，落实支付方式改革国家试点城市相关工作要求，结合我市实际，出台了本《办法》。

二、《办法》的主要内容

《办法》分9章，共二十七条，主要包括以下内容：

（一）明确了DRG的定义和确定的基本原则

确定“以收定支、收支平衡、略有结余”的医保基金管理原则；城镇职工基本医疗保险统筹基金、大额医疗救助金、公务员医疗补助和城乡居民基本医疗保险统筹基金纳入试点运行基金范围；建立多方门协调工作机制；合理遴选试点医疗机构，逐步扩大试点范围。

（二）明确了DRG付费技术标准

DRG技术标准依据《国家医疗保障局关于引发医疗保障标准化工作指导的通知》（医保发〔2019〕39号）、《国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组与付费技术规范》、《医疗保障疾病诊断分类及代码（ICD-10）》、《医疗保障手术操作分类与编码（ICD-9-CM-3）》和《国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障基金结算清单填写规范的通知》（医保办发〔2020〕20号）执行。

（三）明确了总额预算、月度结算与年终清算流程与方法

DRG住院结算实行总量控制与目标总控相结合的方式；依照上年度试点医院住院医保基金实际支付总额与当年度全市医保住院基金预算总额，测算当年度试点医院年度DRG医保住院基金预算总额；以病组内平均费用与全部有效病例平均费用的口径进行权重测算；以城镇职工与城乡居民险种确定两个基础费率；试点医院住院医疗费用按月实行DRG付费，对费用异常的特殊病例实行特病单议；月度拨付时预留10%为考核金；每年初向试点医院拨付周转金，清算时予以抵扣；探索建立分级诊疗激励约束机制；按照“结余留用，合理超支分担”原则，根据DRG年度基金总量、DRG付费季度统计和年度考核结论，对DRG结算病例进行清算。

（四）明确了监督管理要求

将DRG付费相关内容纳入医疗机构协议管理范围；制定配套的DRG付费监管措施及考核评分标准；试点医疗机构规范病案填写，提升病案质量管理水平，不断优化提升诊疗行为，不得降低诊疗服务质量或选择性收治轻症患者。

三、《办法》的适用范围

医疗保障经办机构与DRG试点医院间住院医疗费用的月度结算与年终清算。

四、《办法》出台的意义

为DRG付费总额预算、技术规范、结算清算管理、经办流程等相关内容进行了明确，提供了政策上的依据和方向的指导。

DRG结算管理文件宣传.pptx

相关文件链接  http://xxgk.harbin.gov.cn/art/2021/12/10/art_13332_23645.html