为进一步完善我市医疗保障制度，提高广大人民群众医疗保障待遇水平，减轻参保患者门诊慢性病和特殊疾病治疗费用负担，根据《中共黑龙江省委黑龙江省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（黑发〔2021〕13号）、《黑龙江省医疗保障局黑龙江省财政厅关于建立黑龙江省医疗保障待遇清单制度的实施意见》（黑医保发〔2021〕37号）精神，我局起草了《哈尔滨市医疗保障局关于进一步规范基本医疗保险门诊慢性病和特殊疾病治疗管理的通知》（征求意见稿）。按照有关程序规定，现公开征求社会各界意见。有关单位和各界人士可在2022年3月31日前，将意见反馈哈尔滨市医疗保障局，电子邮箱：ybjdyc@163.com。

附件：《哈尔滨市医疗保障局关于进一步规范基本医疗保险门诊慢性病和特殊疾病治疗管理的通知》（征求意见稿）

哈尔滨市医疗保障局

2021年3月18日

附件

哈尔滨市医疗保障局关于进一步规范基本医疗保险门诊慢性病和特殊疾病治疗管理的通知

（征求意见稿）

各县（市）医疗保障局，各级医疗保险经办机构，各有关定点医药机构，各参保单位及参保人：

为进一步完善我市医疗保障制度，提高广大人民群众医疗保障待遇水平，减轻参保患者门诊慢性病和特殊疾病（以下简称门诊慢特病）治疗费用负担，根据《中共黑龙江省委黑龙江省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（黑发〔2021〕13号）、《黑龙江省医疗保障局黑龙江省财政厅关于建立黑龙江省医疗保障待遇清单制度的实施意见》（黑医保发〔2021〕37号）精神，结合我市实际，现就规范门诊慢特病治疗管理有关事宜通知如下：

一、规范门诊慢性病治疗管理

（一）门诊慢性病病种

城镇职工和城乡居民门诊慢性病病种包括：（1）高血压病合并症；（2）糖尿病合并症；（3）脑血管意外偏瘫（外伤性脑出血除外）；（4）冠心病（心功能不全3级以上）；（5）器官移植术后辅助治疗（肝、肾、肺、心脏移植）；（6）肺源性心脏病（慢性心力衰竭或慢性呼吸衰竭）；（7）慢性阻塞性肺疾病；（8）扩张型心肌病；（9）房颤；（10）癫痫；（11）真性红细胞增多症；（12）肝豆状核变性；（13）慢性肾功能不全（Ⅲ期以上）；（14）风湿性心脏病（心功能不全3级以上）；（15）帕金森氏病或帕金森氏病综合症；（16）肝硬化；（17）重症肌无力；（18）类风湿性关节炎（功能3级以上）；（19）慢性病毒性肝炎；（20）布鲁氏菌病；（21）艾滋病；（22）支气管哮喘；（23）阿尔茨海默症；（24）冠状动脉支架术后药物治疗；（25）冠状动脉搭桥术后药物治疗；（26）银屑病；（27）子宫内膜异位症。

（二）待遇标准

门诊慢性病患者在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内医疗费用纳入统筹金支付范围，统筹金支付实行季度限额管理，不设起付标准，不累计、不滚存、不结转，统一计入医疗保险年度最高支付限额内。

1、城镇职工统筹金支付比例为90%，每人每季度最多支付不超过800元，每人每年最多支付不超过3,200元。

2、城乡居民统筹金支付比例为70%，每人每季度最多支付不超过400元，每人每年最多支付不超过1,600元。

同时患有两种或以上病种的，城镇职工每人每季度统筹金支付增加200元，城乡居民每人每季度统筹金支付增加100元。

（三）定点管理

城镇职工和城乡居民门诊慢性病治疗实行统一医保定点管理。参保患者应在指定的定点医疗机构进行慢性病申报认定，认定通过后即可享受相应待遇。已享受慢性病待遇的患’者应按规定在基本医疗保险定点医疗机构门诊或指定的慢性病定点零售药店就医购药。

二、规范门诊特殊疾病治疗管理

（一）门诊特殊疾病病种

城镇职工和城乡居民门诊特殊疾病病种包括：（1）恶性肿瘤；（2）尿毒症透析；（3）器官移植术后抗排异治疗（肝、肾、肺、心脏移植）；（4）血友病；（5）系统性红斑狼疮；（6）再生障碍性贫血；（7）肺结核；（8）重性精神病人药物维持治疗；（9）糖尿病胰岛素治疗。

（二）待遇标准

门诊特殊疾病患者根据病情需要选定一所特殊疾病门诊定点医疗机构进行治疗，发生的与本人病情相关的政策范围内医疗费用纳入统筹金支付范围，不设起付标准，统筹金按相应病种支付比例予以支付，并统一计入医疗保险年度最高支付限额内。

1.恶性肿瘤。恶性肿瘤患者在定点医疗机构门诊发生的放疗、化疗、免疫治疗、内分泌治疗、抗疼痛治疗以及与病情相关的一次性医用材料、检查检验、服务设施等费用，统筹金支付比例按城镇职工或城乡居民相应住院比例标准支付。

2.尿毒症透析。尿毒症透析患者在定点医疗机构门诊发生的治疗费用实行定额支付。具体支付项目见附件。

（1）血液透析。城镇职工：三级定点医疗机构血液透析门诊治疗费用每人每次440元，统筹金支付每人每次420元；二级定点医疗机构血液透析门诊治疗费用每人每次400元，统筹金支付每人每次390元。

城乡居民：三级定点医疗机构血液透析门诊治疗费用每人每次440元，统筹金支付每人每次400元；二级定点医疗机构血液透析门诊治疗费用每人每次400元，统筹金支付每人每次380元。

（2）腹膜透析。定点医疗机构门诊治疗费用每人每次160元。城镇职工统筹金支付95%，城乡居民统筹金支付90%。

（3）血液滤过和血液灌流。透析患者因病情需要在定点医疗机构门诊进行血液滤过和血液灌流治疗时，年度内两项治疗合计不超过12次。三级定点医疗机构每人每次800元，二级定点医疗机构每人每次700元，城镇职工统筹金支付80%，城乡居民按定点医疗机构住院规定比例标准支付。

（4）根据病情需要，门诊血液透析患者在定点医疗机构可使用左卡泥汀、铁剂、钙剂、钙磷代谢异常调节药物，统筹金支付比例按城镇职工或城乡居民相应住院比例标准支付。

3.器官移植术后抗排异治疗（肝、肾、肺、心脏移植）。肝、肾、肺、心脏移植门诊抗排异治疗实行年度限额和定点管理，移植患者在定点医药机构发生的抗排异治疗费用以及与病情相关的治疗药品和检查检验费用，统筹金支付按季度结算，不累计、不滚存、不结转，并统一计入门诊年度最高支付限额内。具体标准如下：

（1）城镇职工统筹金支付比例为90%，术后2年以内，统筹金每人每季度最多支付不超过22,500元，年度最多支付不超过90,000元；术后2年以上，统筹金每人每季度最多支付不超过17,500元，年度最多支付不超过70,000元。享受公务员医疗补助的，在以上待遇标准基础上按支付比例90%，由公务员医疗补助金每人每季度最多支付不超过1,250元，年度最多支付不超过5,000元。

（2）城乡居民统筹金支付比例为80%，术后2年以内，统筹金每人每季度最多支付不超过15,750元，年度最多支付不超过63,000元；术后2年以上，统筹金每人每季度最多支付不超过12,250元，年度最多支付不超过49,000元。

同一患者进行多个（次）器官移植的，以最后一个（次）器官移植时间计算门诊年度最高支付限额，并执行单个器官移植抗排异治疗待遇标准。

4.血友病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、肺结核患者在定点医疗机构门诊发生的治疗费用及与本人病情相关的检查检验费用，统筹金支付比例按城镇职工或城乡居民相应住院比例标准支付。

5.重性精神病人在定点医疗机构门诊发生的药物维持治疗费用，统筹金支付比例按城镇职工或城乡居民相应住院比例标准支付。

6.糖尿病胰岛素治疗患者在定点医疗机构门诊或凭医嘱在定点零售药店购买胰岛素发生的医疗费用统筹金实行年度限额管理，统筹金年度最多支付不超过2,400元。在定点医疗机构门诊发生的费用统筹金按城镇职工或城乡居民相应住院比例支付，在定点零售药店发生的费用统筹金按城镇职工或城乡居民市属三级定点医疗机构相应住院比例标准支付。

恶性肿瘤、血友病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、肺结核、重性精神病人药物维持治疗、糖尿病胰岛素治疗的患者在哈尔滨医科大学附属第一、二、四院和黑龙江省医院门诊治疗时，执行市属三级定点医疗机构住院比例标准。

城乡居民基本医疗保险患者特殊疾病门诊治疗发生的医疗费用，经基本医疗保险支付后，个人自付部分医疗费用超过起付标准以上的，按规定纳入大病保险支付范围（不含统筹基金支付限价及特殊疾病门诊治疗最高支付限额以上部分费用）。

（三）定点管理

城镇职工和城乡居民门诊特殊疾病实行统一医保定点管理，并按照以下规定执行：

1.城镇职工和城乡居民恶性肿瘤、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗（肝、肾、肺、心脏移植）的门诊定点医药机构，统一为城镇职工特殊疾病门诊治疗定点医药机构，学生儿童有特殊规定的按原规定执行。

2.城镇职工和城乡居民血友病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血的门诊治疗定点医疗机构，统一为城乡居民特殊疾病门诊治疗定点医疗机构。

3.将具备重性精神病人药物维持治疗、肺结核门诊治疗条件的定点医疗机构，确定其门诊治疗定点医疗机构；将基本医疗保险定点医疗机构和慢性病定点零售药店确定为糖尿病胰岛素治疗门诊定点医药机构。

三、加强门诊慢特病治疗管理

（一）规范门诊慢特病病种管理。将丙型肝炎并入门诊慢性病慢性病毒性肝炎管理；将尿毒症并入门诊慢性病慢性肾功能不全（Ⅲ期以上）管理；将肝硬化失代偿期和肝硬化代偿期统一并入门诊慢性病肝硬化管理；将活动性肺结核和肺结核门诊治疗统一并入门诊特殊疾病肺结核管理；将精神分裂症并入门诊特殊疾病重性精神病人药物维持治疗管理；将血友病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血统一并入门诊特殊疾病治疗管理。

（二）提高门诊慢特病服务标准。各定点医药机构要做好门诊慢特病患者的服务工作，进一步提升对慢特病患者的服务标准。一是要切实做好门诊慢特病患者就医信息管理，确保患者身份信息、疾病病种及就医记录准确无误，让参保患者及时享受到相应的医疗保险待遇。二是要及时配备必要治疗药品，为患者提供优质的门诊治疗服务，确保慢特病患者门诊治疗不受影响。三是要加强对特殊疾病门诊治疗病历的管理，完善患者门诊治疗病历档案，防止出现病历建立不及时、病历记录不完整、影响患者治疗等现象的发生。

（三）加强门诊慢特病就医管理。医疗保障监管部门要加强对门诊慢特病定点医药机构的监管力度，杜绝违规检查、违规治疗、违规用药现象的发生。定点医药机构要因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，不得开具与患者病情不相关的检查检验项目和治疗药品，杜绝超范围、超剂量、重复开药等违规现象的发生。门诊慢特病患者要根据自身病情在定点医药机构看病及购药，不得进行与自身疾病不相关的治疗和检查检验。对违反相关规定的定点医药机构和个人，医疗保障监管部门要依法依规给予严肃处理。

本通知自2022年4月1日起执行。此前规定与本通知不一致的，按本通知规定执行。

附件：哈尔滨市基本医疗保险尿毒症透析门诊治疗定额支付项目表

哈尔滨市医疗保障局

2022年**月**日

附件

哈尔滨市基本医疗保险尿毒症透析门诊治疗定额支付项目表