【陕西】关于公开征求优化完善基本医保药品目录管理意见建议的通知
2023.12.13
陕西省医疗保障局
为贯彻落实《国家医保局 人力资源社会保障部关于印发<国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）>的通知》（医保发〔2023〕30号）要求，持续提升我省医保药品目录管理规范化、精细化水平，确保国家新版药品目录在我省按期落地，更好减轻参保人员用药负担。现公开征求有关单位和参保患者对下列事项的意见建议。
1.推动新版药品目录在我省更好落地落实的意见建议。
2.优化完善现行“特药”管理政策和分类管理情况的意见建议。
3.2023版国家医保药品目录新增产品拟纳入特药管理药品的意见建议。
相关意见建议请于2023年12月18日前以电子邮件形式（sxybjyyfwc2022@163.com）反馈我局医药服务管理处，生产和流通企业反馈的意见须加盖单位公章。
陕西省医疗保障局
2023年12月13日
| 新增药品拟纳入特药管理的产品名单 | ||
| 序号 | 药品名称 | 限定支付范围 |
| 1 | 林普利塞片 | 限既往接受过至少两种系统性治疗的复发或难治性滤泡性淋巴瘤成人患者。 |
| 2 | 琥珀酸瑞波西利片 | 限激素受体(HR)阳性、人表皮生长因子受体2(HER2)阴性局部晚期或转移性乳腺癌，与芳香化酶抑制剂联合用药作为女性患者的初始内分泌治疗。 |
| 3 | 艾加莫德α注射液 | 限乙酰胆碱受体(AChR)抗体阳性的成人全身型重症肌无力(gMG)患者。 |
| 4 | 艾诺米替片 | 限艾滋病病毒感染。 |
| 5 | 泽贝妥单抗注射液 | 限CD20阳性弥漫大B细胞淋巴瘤，非特指性(DLBCL，NOS)成人患者。 |
| 6 | 塞利尼索片 | 限既往接受过治疗且对至少一种蛋白酶体抑制剂，一种免疫调节剂以及一种抗CD38单抗难治的复发或难治性多发性骨髓瘤成人患者。 |
| 7 | 瑞帕妥单抗注射液 | 限国际预后指数(IPI)为0～2分的新诊断CD20阳性弥漫大B细胞性非霍奇金淋巴瘤(DLBCL)成人患者。 |
| 8 | 去氨加压素口服溶液 | |
| 9 | 淫羊藿素软胶囊 | 限不适合或患者拒绝接受标准治疗,且既往未接受过全身系统性治疗的、不可切除的肝细胞癌，患者外周血复合标志物满足以下检测指标的至少两项：AFP≥400 ng/mL；TNF-α<2.5 pg/mL；IFN-γ≥7.0 pg/mL。 |
| 10 | 盐酸可乐定缓释片 | 限6-17岁儿童和青少年的注意缺陷多动障碍(ADHD)。 |
| 11 | 奥磷布韦片 | 限基因 1、2、3、6 型成人慢性丙型肝炎。协议有效期内，购买奥磷布韦片的患者可以不高于1元/天的费用获得相应剂量的盐酸达拉他韦片。 |
| 12 | 佩索利单抗注射液 | 限成人泛发性脓疱型银屑病(GPP)。 |
| 13 | 甲磺酸贝福替尼胶囊 | 限既往经表皮生长因子受体(EGFR)酪氨酸激酶抑制剂(TKI)治疗时或治疗后出现疾病进展，并且经检测确认存在EGFR T790M 突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌(NSCLC)成人患者。 |
| 14 | 盐酸替洛利生片 | 限发作性睡病成人患者。 |
| 15 | 硫酸氢司美替尼胶囊 | 限3岁及3岁以上伴有症状、无法手术的丛状神经纤维瘤(PN)的I型神经纤维瘤病(NF1)儿童患者。 |
| 16 | 盐酸奥扎莫德胶囊 | 限成人复发型多发性硬化。 |
| 17 | 度维利塞胶囊 | 限既往接受过至少两种系统性治疗的复发或难治性滤泡性淋巴瘤成人患者。 |
| 18 | 盐酸米托蒽醌脂质体注射液 | 限既往至少经过一线标准治疗的复发或难治的外周T细胞淋巴瘤(PTCL)成人患者。 |
| 19 | 伏罗尼布片 | 限与依维莫司联合，用于既往接受过酪氨酸激酶抑制剂治疗失败的晚期肾细胞癌(RCC)患者。 |
| 20 | 酒石酸艾格司他胶囊 | 限经CYP2D6基因型检测为弱代谢型(PMs)、中间代谢型(IMs)或快代谢型(EMs)的Ⅰ型戈谢病(GD1)成年患者。 |
| 21 | 替瑞奇珠单抗注射液 | 限适合系统治疗或光疗的中度至重度斑块状银屑病成人患者。 |
| 22 | 阿可替尼胶囊 | 限既往至少接受过一种治疗的成人套细胞淋巴瘤(MCL)患者。 |
| 23 | 磷酸索立德吉胶囊 | 限不宜手术或放疗，以及手术或放疗后复发的局部晚期基底细胞癌(BCC)成年患者。 |
| 24 | 依库珠单抗注射液 | 限：1. 阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)的患者；2. 非典型溶血性尿毒症综合征(aHUS)的患者；3.抗乙酰胆碱受体(AChR)抗体阳性的难治性全身型重症肌无力(gMG)成人患者。 |
| 25 | 注射用奥马珠单抗α | 限经吸入型糖皮质激素和长效吸入型β2-肾上腺素受体激动剂治疗后，仍不能有效控制症状的中至重度持续性过敏性哮喘的15岁及以上患者，并需IgE(免疫球蛋白E)介导确诊证据。 |
| 26 | 注射用醋酸曲普瑞林微球 | 限需要雄激素去势治疗的前列腺癌患者。 |
| 27 | 甲氧聚二醇重组人促红素注射液 | 限因慢性肾脏病引起的贫血，且正在接受红细胞生成刺激剂类药品治疗的患者。 |
| 28 | 曲妥珠单抗注射液(皮下注射) | 限：1. HER2阳性的早期乳腺癌患者的辅助和新辅助治疗，支付不超过12个月；2.HER2阳性的转移性乳腺癌。 |
| 29 | 恩曲替尼胶囊 | 限：1.12岁及以上，经充分验证的检测方法诊断为携带神经营养酪氨酸受体激酶(NTRK)融合基因且不包括已知获得性耐药突变的实体瘤：患有局部晚期、转移性疾病或手术切除可能导致严重并发症的患者，或无满意替代治疗或既往治疗失败的患者；2. ROS1阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌(NSCLC)成人患者。 |
| 30 | 艾贝格司亭α注射液 | 限前次化疗曾发生重度中性粒细胞减少的患者。 |
| 31 | 蔗糖羟基氧化铁咀嚼片 | 限：1.接受血液透析(HD)或腹膜透析(PD)的成人慢性肾脏病(CKD)患者；2.12岁及以上CKD4-5期(定义为肾小球滤过率<30 mL/min/1.73 m²)或接受透析的CKD儿科患者。 |
| 32 | 西罗莫司凝胶 | 限成人和6岁及以上儿童患者的结节性硬化症相关面部血管纤维瘤。 |
| 33 | 注射用司妥昔单抗 | 限人体免疫缺陷病毒(HIV)阴性和人疱疹病毒8型(HHV-8)阴性的多中心Castleman病(MCD)成人患者。 |
| 34 | 芦曲泊帕片 | 限计划接受手术(含诊断性操作)的慢性肝病伴血小板减少症的成年患者。 |
| 35 | 萨特利珠单抗注射液 | 限≥12 岁青少年及成人患者水通道蛋白 4(AQP4)抗体阳性的视神经脊髓炎谱系疾病(NMOSD)。 |
| 36 | 注射用戈舍瑞林微球 | 限需要雄激素去势治疗的前列腺癌患者。 |
| 37 | 拓培非格司亭注射液 | 限前次化疗曾发生重度中性粒细胞减少的患者。 |
| 38 | 培莫沙肽注射液 | 限因慢性肾脏病引起的贫血，包括：1.未接受红细胞生成刺激剂(ESA)治疗的成人非透析患者；2.正在接受短效促红细胞生成素治疗的成人透析患者。 |
| 39 | 谷美替尼片 | 限具有间质-上皮转化因子(MET)外显子14跳变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌。 |
| 40 | 阿伐替尼片 | 限携带血小板衍生生长因子受体α(PDGFRA)外显子18突变(包括PDGFRA D842V突变)的不可切除或转移性胃肠道间质瘤(GIST)成人患者。 |
| 41 | 奥马珠单抗注射液 | 限：1.经吸入型糖皮质激素和长效吸入型β2-肾上腺素受体激动剂治疗后，仍不能有效控制症状的中至重度持续性过敏性哮喘的6岁及以上患者，并需IgE(免疫球蛋白E)介导确诊证据；2.H1抗组胺药治疗后仍有症状的成人和青少年(12岁及以上)慢性自发性荨麻疹患者。 |
| 42 | 硫酸艾沙康唑胶囊 | 限侵袭性曲霉病或侵袭性毛霉病的成人患者。 |
| 43 | 伊鲁阿克片 | 限既往接受过克唑替尼治疗后疾病进展或对克唑替尼不耐受的间变性淋巴瘤激酶(ALK)阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌(NSCLC)患者。 |
| 44 | 曲氟尿苷替匹嘧啶片 | 限：既往接受过氟嘧啶类、奥沙利铂和伊立替康为基础的化疗，以及既往接受过或不适合接受抗血管内皮生长因子(VEGF)治疗、抗表皮生长因子受体(EGFR)治疗(RAS野生型)的转移性结直肠癌(mCRC)患者 。 |
| 45 | 尼替西农胶囊 | 限成人和儿童酪氨酸血症Ⅰ型(HT-1)。 |
| 46 | 丁苯那嗪片 | 限亨廷顿病相关的舞蹈症。 |
