冀医保发〔2020〕9号

各市（含定州、辛集市）医疗保障局，雄安新区管委会公共服务局，省本级医疗保障经办机构：

为深入贯彻落实中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）和省委、省政府《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（冀发〔2020〕13号）精神，不断提高基本医疗保险基金使用效率，现就进一步推进我省基本医疗保险支付方式改革提出如下实施意见。

一、总体要求

（一）基本原则。坚持总额管理。坚持以收定支、收支平衡、略有结余。基本医疗保险支付方式改革在总额预算下开展，确保医保基金平稳安全运行。坚持因地制宜。坚持从实际出发，充分考虑医保基金支付能力、医保管理水平、医疗服务特点、疾病谱分布等因素，实行符合当地实际的医保支付方式。坚持健全机制。健全与医保定点医疗机构公开平等的协商谈判机制，完善医保服务协议管理，将考核结果与医保基金支付挂钩。坚持“四医联动”。发挥医保优势，推进医疗、医保、医药、医价联动改革，处理好政府、患者、医疗机构、医务人员四方利益关系。

（二）主要目标。鼓励各统筹区区分不同疾病、不同服务特点，积极开展按疾病诊断相关分组（DRG）付费、按病种分值（DIP）付费、按床日付费、按人头付费等多元复合式医保支付方式改革，自2021年起每个统筹区要选择符合当地实际的支付方式，按项目付费比例逐渐减少。加快国家试点工作进度，邯郸市DRG付费于2021年实现实际付费，邢台、唐山、廊坊、保定等市DIP付费于2021年底前进入实际付费阶段。及时总结国家试点城市做法成效，并形成可复制、可借鉴经验，在全省推广使用。

二、主要工作

（一）合理确定总额预算指标。年度总额预算指标要以医保基金年度预算为基础，扣除调剂金、风险金、大病保险资金和定点零售药店医保基金支出等费用，根据前三年总额预算指标、参保人数、就诊患者数量、次均医疗费用水平、医保基金支出以及医疗费用平均增长幅度，并综合考虑各类支出风险、药品和医用耗材集中带量采购等重大政策调整，统筹考虑物价水平、参保人员医疗行为等因素合理确定。总额预算指标要区分门诊费用和住院费用。

对实行人、财、物统一管理的紧密型医联体，按人头打包支付的医保基金，计入年度总额预算指标。DIP付费改革覆盖的医保定点医疗机构，探索推进区域总额预算管理，不再细化每个医保定点医疗机构的总额预算指标。

（二）大力推行按病种付费。主要有按疾病诊断相关分组（DRG）付费、按病种分值（DIP）付费、单病种付费等。

1.按疾病诊断相关分组（DRG）付费。DRG付费是指医疗保障部门根据疾病诊断分类的费用支付标准，向定点医疗机构支付医疗费用的方式。开展DRG付费方式的统筹区，要严格遵循《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》、严格执行《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》《医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案》，统一使用医保结算清单等信息业务编码标准，重点做好费率和权重测算、医保支付政策、经办管理流程等工作。

2.按病种分值（DIP）付费。DIP付费是指医疗保障部门把各种医疗服务的价值转换为一定点数，以每个点的实际价值和各医疗机构实际发生的点数，向定点医疗机构支付医疗费用的方式。开展DIP付费方式的统筹区，要严格落实《国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范》和DIP病种目录库，科学确定核心病种分值。对于综合病种、异常高值的病例，可通过病例单议、专家评审等方式确定病种分值；对于异常低值的病例，按照实际费用确定病种分值。

3.单病种付费。单病种付费是指医疗保障部门将临床路径明确、无并发症和合并症、治疗方式单一的疾病，确定病种付费标准，向定点医疗机构支付医疗费用的方式。未开展DRG付费、DIP付费方式的统筹区，要逐步扩大单病种付费范围。将符合条件的日间手术以及适宜门诊治疗病种纳入单病种付费范围。

（三）完善按床日付费。按床日付费是指医疗保障部门以参保人员每住院一天（床日）确定一个定额付费标准，并按参保人员实际住院天数，向定点医疗机构支付医疗费用的方式。对于精神类、康复类及安宁疗护等住院时间较长，且日均费用较稳定的疾病实行按床日付费。要加强对平均住院天数、日均费用以及治疗效果的考核评估。

（四）探索推行门诊按人头付费。门诊按人头付费是指医疗保障部门按照协议规定，根据定点医疗机构服务的参保人数和每个人的支付定额标准，向定点医疗机构支付医疗费用的方式。探索依托基层医疗机构推行门诊统筹按人头付费，明确按人头付费的基本医疗服务包范围，保障医保目录内药品、基本医疗服务费用和一般诊疗费（家庭医生签约服务费）的支付。可从糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手，先在城乡居民基本医疗保险逐步开展门诊慢性病、门诊特殊病按人头付费。探索将适宜的“互联网+”医疗服务项目纳入付费范围。

（五）做好有效衔接。基本医疗保险支付方式改革范围要覆盖到所有医保定点医疗机构，医联体内要同步开展。对医保定点中医医疗机构，分批遴选中医优势明显、治疗路径清晰、费用明确的病种，推行按病种付费，实行中医医疗机构与同级别综合医疗机构病种定额标准相同的支付政策。实行DRG付费、DIP付费方式的统筹区，对适合基层医疗机构诊治且基层具备诊治能力的病种，制定的费率和权重、病种分值标准在不同级别医疗机构要保持一致。探索将门诊按人头付费、按项目付费、医联体打包付费转化为点数，并与住院服务点数形成可比关系，实现全区域点数法总额预算。

（六）建立健全协商谈判机制。支付方式改革涉及医保定点医疗机构的重大利益调整，在确定支付标准、费率和权重、病种分值、医疗机构总额预算指标、医联体内医保基金合理超支分担等事项时，医疗保障部门要根据医保定点医疗机构类型、级别、服务内容、服务范围、服务能力以及所承担医疗保险服务量，与医保定点医疗机构开展平等协商谈判，促进医疗机构集体协商。总额预算指标应向基层医疗卫生机构、儿童医疗机构等适当倾斜，制定过程按规定向医疗机构、相关部门和社会公开，提高总额预算指标的科学性、合理性。

（七）完善医保服务协议管理。根据各级各类医保定点医疗机构的功能定位和服务特点，进一步完善协议管理办法，科学制定考核指标，将考核结果与医保基金支付挂钩，中医医疗机构考核指标应包括中医药服务提供比例。完善与总额预算相适应的考核评价体系和动态调整机制，对超总额预算指标的医疗机构合理增加的工作量，可根据考核情况按协议约定给予补偿，保证医疗机构正常运行。要加大对医保定点医疗机构推诿、拒收参保人员行为的处罚力度。

三、组织实施

（一）加强组织领导。基本医疗保险支付方式改革是一项长期、综合性改革任务，各级医疗保障部门要充分认识改革工作的重要性，发挥牵头作用，加强领导，统一思想，落实责任，统筹推进医保支付方式及相关领域改革，妥善做好政策衔接，处理好四方关系。针对改革中遇到的新情况、新问题，要不断调整完善支付政策和办法。

（二）切实抓好落实。各级医疗保障部门要勇于改革，敢于创新，做好支付方式改革谋划和组织实施工作。要不断总结经验，对不同疾病、不同医疗服务方式、不同医疗机构、不同人群发生的医疗费用进行系统分析，合理确定适合当地实际的医保支付方式，于2021年3月底前研究制定本地工作方案，确定改革目标、改革思路以及推进步骤，明确时间表、路线图。工作方案要报送省医疗保障局备案。

（三）做好宣传引导。要坚持正确的舆论导向，切实做好政策宣传和解读，合理引导社会预期，使广大医务人员和参保人员了解医保支付方式改革的重要意义，理解、配合和支持改革，共同营造良好氛围。改革过程中要充分听取社会各方意见建议，及时报告工作进展及成效。

河北省医疗保障局

2020年12月30日

（此件主动公开）