川办发〔2021〕74号

各市（州）人民政府，省政府各部门、各直属机构，有关单位：

《四川省“十四五”全民医疗保障规划》已经省政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。

四川省人民政府办公厅

2021年12月7日

四川省“十四五”全民医疗保障规划

（读要网节选内容，仅供参考，具体以实际文件为准。）

为进一步推进我省医疗保障高质量发展，更好保障人民健康，依据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《“十四五”全民医疗保障规划》《四川省国民经济和社会发展第十四个五年规划和二○三五年远景目标纲要》，制定本规划。

第一章 规划背景

医疗保障是党和国家为减轻人民群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定作出的重大制度安排。“十三五”时期，在省委省政府坚强领导下，四川省医疗保障改革向纵深推进，制度体系不断健全完善，在破解看病难、看病贵问题上取得突破性进展，医疗保障水平持续提升，基金整体运行稳健可持续，初步建立起以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、医疗互助等共同发展的医疗保障制度体系，为提高人民健康水平提供了坚实保障。

第一节 发展基础

“十三五”时期，覆盖全民、统筹城乡、保障适度的基本医疗保障制度逐步完善，多层次医疗保障体系基本建立，医疗保障改革发展取得突破性进展，医保基金使用监管成效显著，医疗保障公共服务能力有效提升，基本医疗有保障问题得到全面解决。

医疗保障制度更加健全。建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，完成生育保险与职工基本医疗保险合并实施，实现基本医疗保险市级统筹。基本医疗保险筹资水平和财政补助标准不断提高，参保率稳步增长，基金支撑能力进一步增强。基本医疗保险待遇保障水平不断提高，大病保险保障能力明显增强，医疗救助兜底保障作用进一步强化，救助范围不断扩大，救助水平不断提高。

医疗保障重大改革取得实效。医保支付方式改革全面推进，总额预算下的按病种付费、按疾病诊断相关分组(DRG)付费、按床日付费等多种付费方式相结合的复合型付费制度已经建立。医保药品目录范围逐步扩大。建立具有四川特色的单行支付药品管理制度。紧密型县域医共体医疗保障管理改革逐步推进。以市场为主导的医药价格形成机制加快建立，药品和医用耗材集中采购改革措施稳步实施，三批国家集中带量采购工作平稳落地，集中采购制度整体平稳运行。长期护理保险制度试点进一步深化。

基金监管机制进一步健全。医保基金监管制度逐步完善，纵向联动、横向共治、第三方力量参与的基金监管格局已经形成。定点医药机构协议管理不断完善，统一规范的服务协议文本全面推行，全过程监管进一步加强。医保智能审核系统初步建成，智能监管不断强化。医保领域违法违规行为纳入卫生行业不良执业行为记分管理，实现医保与医疗领域违法违规信息、处理结果的互认互通。建立举报奖励制度，欺诈骗保行为举报投诉渠道更加畅通。

公共服务能力全面提升。公共服务体系持续完善，形成省、市、县三级医保经办服务的纵向体系和经办机构、参保单位、定点医药机构协同配合的横向体系。职工基本医疗保险和生育保险征缴数据省级集中交换平台、医保移动智能服务平台、异地就医结算平台及异地就医智能审核和监管系统投入使用，医保管理信息化水平得到较大提升。异地就医结算服务能力不断增强，实现跨省异地就医住院、省内跨统筹区就医和购药直接结算，成渝地区双城经济圈、西南五省(区、市)门诊费用跨省直接结算。

医保脱贫攻坚成效显著。实现贫困人口应保尽保，医保待遇应享尽享。精准实施基本医保、大病保险、医疗救助三重制度保障，梯次减轻贫困人口就医负担。实现建档立卡贫困人口基本医疗保险覆盖、财政资助参保、人员动态调整三个100%。建立医疗保障防贫减贫长效机制和救助对象精准识别机制，全面落实资助重点救助对象参保缴费政策，推动医疗保障脱贫攻坚与乡村振兴战略的有机衔接。全面实现贫困人口市(州)范围内住院医疗费用基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一单制”结算，确保贫困人口费用不垫付、报销不跑路。

第二节 机遇与挑战

从机遇看，党中央国务院高度重视医疗保障工作，出台《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，为高质量推进医疗保障改革发展指明了方向。我国开启全面建设社会主义现代化国家新征程，现代经济体系逐步建立，综合国力持续增强，为医疗保障高质量发展提供良好的社会环境。“十四五”期间，全省经济实力将大幅提升，治理效能显著增强，成渝地区双城经济圈建设、新时代推进西部大开发形成新格局、乡村振兴等国家战略深入实施，四川发展的战略动能更加强劲，将为医疗保障事业发展提供良好的经济环境;全省民生福祉将明显提升，卫生健康体系更加完善，多层次社会保障体系更加健全，人民群众对美好生活新期待得到更好满足，将为医疗保障事业提供稳定的发展基础;全省医疗保障重大改革进一步深化，制度体系不断完善，保障水平持续提高，基金整体运行稳健可持续，公共服务提质增效，信息化建设高标准推进，将为深化医疗保障制度改革提供坚实的实践基础。

从挑战看，医疗保障发展仍不平衡、不充分，多层次医疗保障体系尚不健全，不同地区不同制度不同群体的缴费负担、保障水平存在差距。医疗救助统筹层次低，保障对象、范围和保障力度有限，托底责任还需进一步强化。人口老龄化形势严峻，参保结构难以有效改善，基金增收空间有限，地区间结构性收支矛盾突出，基金平衡压力增大。医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多，监管难度大，维护基金安全的长效机制需进一步健全。医保信用管理体系仍需完善，信息共享互通、联合惩戒实施等方面尚未形成有效机制。医保、医疗、医药改革协同性需进一步增强。医保信息化建设标准还未统一，信息系统孤岛化、碎片化现象严重。公共服务能力和水平有待提高，经办服务体系需进一步向基层延伸。

第二章 总体思路

第一节 指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神，坚决落实党中央国务院关于深化医疗保障制度改革的决策部署，坚持在统筹推进“五位一体”总体布局和协调推进“四个全面”战略布局中思考和谋划医疗保障发展。坚持新发展理念，坚持以人民为中心，以高质量发展为主题，以推动医疗保障制度更加成熟定型为主线，以解除全省人民的疾病医疗后顾之忧为根本目的，以体制机制创新为动力，加快健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次医疗保障体系，通过统一制度、完善政策、健全机制、提升服务，增强医疗保障的公平性、协调性，发挥医保基金战略性购买作用，统筹需求侧管理和供给侧结构性改革，推动医疗保障和医药服务高质量协同发展。

第二节 基本原则

坚持党的全面领导。坚持把政治建设摆在首要位置，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，坚持和完善中国特色医疗保障制度，大力提升各级党组织领导医疗保障事业高质量发展的能力，为全省医疗保障事业发展提供坚强政治保证。

坚持以人民为中心。把增进民生福祉、促进人的全面发展作为出发点和落脚点，更好地满足人民群众对美好生活新期待，助力健康四川建设，为人民群众提供更加公平、更加充分、更高质量的医疗保障。

坚持保基本可持续。坚持尽力而为、量力而行，实事求是确定保障范围和标准，纠正过度保障和保障不足问题。坚持稳健持续、防范风险，科学确定筹资水平。提高基金统筹共济能力，确保制度可持续。

坚持系统集成高效。强化系统思维，增强改革的整体性、系统性、协同性，加强政策集成和大数据运用，发挥医疗保障基金战略性购买作用，保障群众获得高质量、有效率、能负担的医药服务。

坚持共建共治共享。坚持政府、市场、社会协同动作，倡导群众积极参与，促进多层次医疗保障制度有序衔接。推动医保治理创新，提高治理社会化、法治化、智能化、专业化水平。强化医保、医疗、医药联动改革，让人民群众共享改革发展成果。

第三节 发展目标

———制度体系更加成熟。基本医疗保障制度进一步规范统一，以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系进一步完善，全民医疗保障制度更加成熟定型;多主体协商机制不断健全，共建共治共享格局基本形成。

———重点改革稳步推进。医保基金的战略性购买作用切实发挥，医疗资源配置更加优化。医保支付方式改革持续深化，多元付费方式全面推行。以市场为主导的医药价格形成机制更加完善。

———智慧医保全面应用。医疗保障数字化、信息化、标准化程度显著提升，开放共享应用水平不断提高，全省信息平台建成运行，电子凭证普遍使用，线上办理率明显提高。基本医疗保险关系转移接续、异地就医结算更加便捷。医保智能监控体系更加稳定高效。

———基金运行安全可持续。个人、单位、政府筹资责任更加科学均衡。医疗保障基金运行安全稳健，基金结余控制在合理区间。多层次医疗保障制度衔接有序，群众医疗费用负担进一步减轻。

———公共服务水平持续提升。医保公共服务体系更加健全，传统服务方式和线上服务方式协同发展，服务流程更加标准、便捷。“两定”机构管理规范高效，人民群众满意度持续提升。

主要指标

第四节 二〇三五年远景目标

展望二〇三五年，我国将基本实现社会主义现代化，社会事业发展水平显著提升，人民生活更加美好。基本医疗保障制度更加规范统一，多层次医疗保障制度体系更加完善，医疗保障公共服务体系更加健全，医保、医疗、医药协同治理格局总体形成。在全面建成中国特色医疗保障制度体系的基础上，医疗保障治理体系和治理能力现代化基本实现，全民医疗保障向全民健康保障积极迈进。

其余内容请详见文件。