冀卫规〔2020〕 9号

各市（含定州、辛集市）卫生健康委（局），雄安新区管委会公共服务局，省直各医疗机构，委综合监督服务中心：

为进一步加强医疗机构监督管理，规范医疗机构执业行为，省卫生健康委对2010年印发的《河北省医疗机构不良执业行为记分管理办法（试行）》进行了修订。现印发给你们，请认真遵照执行。

河北省卫生健康委

2020年9月10日

附件

河北省医疗机构不良执业行为记分管理办法

第一章　总　则

第一条　为进一步加强医疗机构监督管理，增强医疗机构依法执业意识，规范医疗机构执业行为，保障医疗质量和医疗安全，依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国执业医师法》《中华人民共和国母婴保健法》《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国中医药法》《中华人民共和国广告法》《医疗机构管理条例》《护士条例》《医疗事故处理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》《河北省中医药条例》《医师执业注册管理办法》《医疗机构投诉管理办法》《医疗机构校验管理办法（试行）》《医疗质量管理办法》和卫生行风建设“九不准”等有关法律、法规、规章和规定，结合我省实际，制定本办法。

第二条　本办法适用于全省范围内取得《医疗机构执业许可证》或备案证的各级各类医疗机构。

第三条　本办法所称医疗机构不良执业行为，是指医疗机构在执业活动中违反有关法律、法规、规章、制度和诊疗护理规范、常规以及有关规范性文件要求的行为，不包括涉及吊销《医疗机构执业许可证》、注销备案证等内容的严重违法违规行为。

第四条　医疗机构不良执业行为记分管理是卫生健康行政部门（含中医药主管部门，下同）对医疗机构执业活动中存在的不良执业行为进行记录和记分，记分结果作为医疗机构校验的重要依据，纳入医疗机构定级、评审、评价、考核的指标体系，并作为行业评先评优的重要参考。

医联体成员单位不良执业行为记分结果列入医联体考核指标，与牵头单位考核结果挂钩。

第五条　医疗机构不良执业行为记分管理应当遵循客观、公正、公平、公开的原则。

第六条　各级卫生健康行政部门负责同级卫生健康或行政审批部门登记注册的医疗机构不良执业行为记分管理工作。上级卫生健康行政部门对下级卫生健康行政部门的记分管理工作进行监督和指导。各级卫生健康行政部门可委托卫生健康监督执法等机构或第三方机构对医疗机构不良执业行为进行记分,并应加强对受委托机构的指导。

第七条　各级卫生健康行政部门或受委托的机构发现的医疗机构不良执业行为，应及时通报给负责该机构不良执业行为记分管理的卫生健康行政部门。卫生健康行政部门与同级行政审批部门应建立定期信息互通机制。

第八条　医疗机构在执业活动中违反有关法律、法规、规章、规定、制度或诊疗常规并构成行政处罚的，应当依法予以查处，并按照本办法相关条款实施不良执业行为记分，开展远程医疗服务、互联网诊疗、互联网医院等互联网服务的，可参照本办法相关条款实施不良执业行为记分，不得以不良执业行为记分代替行政处罚。

第二章　记分分值

第九条　医疗机构有下列情形之一的，1次记1分：

（一）未将《医疗机构执业许可证》或备案证、诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂或公开于明显处所；

（二）科室命名不规范或标识不规范；

（三）所聘医师违反《医师外出会诊管理暂行规定》，擅自外出会诊1人次；

（四）用非本医疗机构医疗文书或使用文书名称与该机构第一名称不相符；

（五）诊疗活动中不填写诊疗登记或填写不及时、不规范、不齐全；

（六）采取药物治疗时不开具处方（医嘱）、处方（医嘱）无医师签名、签名不规范或代替医师签名；

（七）未在医疗机构显著位置公布医疗纠纷解决途径、程序和联系方式；

（八）未建立行风投诉举报制度，或未在医院显著位置设立举报箱，或未公开投诉部门和投诉方式；

（九）卫生健康行政部门接到患者投诉1人次，并经核查确有实质性过错的；

（十）卫生健康行政部门规定的其他情形。

第十条　医疗机构有下列情形之一的，1次记2分：

（一）使用的医疗机构名称与核定的医疗机构名称不符；

（二）未经行政部门核准擅自增挂1个医院或“中心”名称；

（三）改变医疗机构名称、场所（街道名称、门牌号）、法定代表人或主要负责人等登记事项，未及时向登记注册机关提出申请；

（四）超出核准的诊疗科目开展1项诊疗活动；

（五）违反《临床基因扩增检验实验室管理暂行办法》，擅自开展临床基因扩增检验项目；

（六）使用1名非本医疗机构注册（备案）的医师或护士从事诊疗活动；

（七）使用1名执业助理医师独立从事诊疗活动（执业助理医师在乡、民族乡、镇的医疗、预防、保健机构中独立从事一般执业活动的除外）；

（八）使用1名卫生技术人员从事本类别、本专业以外的诊疗活动；

（九）使用1名无放射诊疗工作相应资质人员上岗操作；

（十）使用1名无《母婴保健技术考核合格证书》医师、护士从事母婴保健专项技术服务；

（十一）使用1名未取得处方权或被取消处方权的医师开具处方，或使用1名未取得抗菌药物处方权或被取消抗菌药物处方权的医师开具的抗菌药物处方；

（十二）医师违反《抗菌药物临床应用管理办法》，未按规定开具抗菌药物处方，造成严重后果或使用未经国家药品监督管理部门批准的抗菌药物或使用本机构抗菌药物供应目录以外的品种、品规，造成严重后果或违反该办法其他规定，造成严重后果1人次；

（十三）使用1名未取得麻醉药品和第一类精神药品处方权的医师开具处方；

（十四）使用1名未取得药学专业技术职务任职资格的人员从事处方调剂工作；

（十五）药师违反《抗菌药物临床应用管理办法》，未按规定审核、调剂抗菌药物处方，情节严重或私自增加抗菌药物品种或者品规或违反本办法其他规定1人次；

（十六）未按规定配备处方审核人员或未按规定开展处方审核工作；

（十七）所聘医师违反规定，代他人参加医师资格考试1人次；

（十八）所聘医师参与虚假医疗广告宣传和药品医疗器械促销1人次；

（十九）未按照卫生健康行政部门规定妥善保管病历资料；

（二十）医疗机构配制的制剂在市场销售；

（二十一）发生重大医疗过失行为、医疗事故或医院感染事件，未按规定及时向卫生健康行政部门报告；

（二十二）医疗机构违规接受社会捐赠资助；

（二十三）医疗机构将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩；

（二十四）医务人员在诊疗活动中未按照规定向患者说明病情和医疗措施，并征得患者或近亲属书面同意，或紧急情况下不能取得患者或者其近亲属意见时,未经医疗机构负责人或者授权的负责人批准即实施相应医疗措施1人次；

（二十五）因紧急抢救未能及时填写病历的,医务人员未在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明1人次；

（二十六）未按规定封存、启封病历资料1人次；

（二十七）未按规定对疑似输液、输血、注射、用药等引起不良后果的的实物进行封存、启封、保管1人次；

（二十八）未按规定上报重大医疗纠纷；

（二十九）卫生健康行政部门规定的其他情形。

第十一条　医疗机构有下列情形之一的，1次记4分：

（一）聘用1名非卫生技术人员从事诊疗活动；

（二）未向卫生健康行政部门或登记机关备案，擅自组织义诊活动或开展外出健康体检；

（三）未经批准，擅自从事婚前医学检查、遗传病诊断、产前诊断、终止妊娠手术；

（四）违反《麻醉药品和精神药品管理条例》，违规采购买、验收、入库、储存、调配、发放、使用、报残损、销毁麻醉药品和精神药品；

（五）违反《抗菌药物临床应用管理办法》，管理和使用抗菌药物；

（六）违反《医疗机构临床用血管理办法》《临床输血技术规范》申请、储存、使用血液；

（七）无《大型医用设备配置许可证》或《大型医用设备临时配置许可证》配置或使用大型医用设备；

（八）无《医疗机构制剂许可证》配置制剂；

（九）未及时对传染病人进行登记、隔离、转运、报告；

（十）未按照《医疗广告审查证明》核准的广告成品样件内容与媒体类别发布医疗广告；

（十一）医务人员与药品生产、销售企业存在开单提成行为；

（十二）将未通过技术评估和伦理审查的医疗新技术应用于临床；

（十三）未经县级卫生健康行政部门核准，村卫生室、诊所、社区卫生服务站擅自使用抗菌药物开展静脉输注活动;

（十四）发生一级医疗事故，医疗机构负次要责任；

（十五）发生二级医疗事故，医疗机构负主要责任；

（十六）发生三级医疗事故，医疗机构负完全责任；

（十七）卫生健康行政部门规定的其他情形。

第十二条　医疗机构有下列情形之一的，1次记6分：

（一）未经医师亲自诊查病人，出具疾病诊断书、健康证明或者死亡证明书等证明文件，或未经医师、助产人员亲自接产，出具出生医学证明书或者死产报告书；

（二）以雇佣“医托”等不正当手段谋取利益；

（三）未取得或者使用过期、被撤销等无效《医疗广告审查证明》发布医疗广告；

（四）采取虚假检查、虚假诊断、虚假治疗等手段欺诈患者；

（五）隐匿、伪造、篡改病历资料、处方或者其他医疗文书；

（六）违规私自采购使用医药产品；

（七）使用不合格或未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动，或使用假劣、过期或失效药品以及违禁药品等行为;

（八）使用未经卫生健康行政部门指定的血站供应的血液，或非法开展采、供血活动，或存在违反应急用血采血规定的行为；

（九）违反《医院感染管理办法》有关规定，存在重大医疗安全隐患；

（十）未按照规定，分类收集、贮存、运输、处置医疗废弃物，直接排放未处理的污水；

（十一）医疗机构校验、等级评审、医疗质量评价等申请材料弄虚作假的；

（十二）发生一级医疗事故，医疗机构负主要责任；

（十三）发生二级医疗事故，医疗机构负完全责任；

（十四）医疗卫生机构传染病防治分类监督综合评价中被定为重点监督单位的；

（十五）卫生健康行政部门规定的其他情形。

第十三条　医疗机构有下列情形之一的，1次记10分：

（一）转让、出租、出借《医疗机构执业许可证》或借用、冒用其他医疗机构名义从事诊疗活动；

（二）将医疗机构的科室或者房屋出租、承包给非本医疗机构人员或其他机构，并以本医疗机构名义开展诊疗活动；

（三）未经批准，擅自在注册地点以外开展诊疗活动；

（四）违反《医疗临床技术应用管理办法》有关规定，未按照要求向卫生健康行政部门进行医疗技术临床应用备案，或开展相关医疗技术与登记的诊疗科目不相符的；

（五）违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术;

（六）未经批准开展非医学需要的胎儿性别鉴定及选择性别的人工终止妊娠手术；

（七）未经批准，擅自开展人类辅助生殖技术；

（八）违反《医院感染管理办法》有关规定，发生医院感染事件；

（九）发生重大灾害、事故、疾病流行或者其他突发事件，医疗机构及其医务人员拒不配合政府相关部门开展流行病学调查和处理，不服从卫生健康行政部门派遣；

（十）抗拒卫生健康行政部门监督执法或者拒不改正违法违规行为；

（十一）违反法律法规规定或不执行卫生健康行政部门的有关规定，造成恶劣社会影响的其他行为；

（十二）存在套收、串换、重复、分解、自立项目等不合理收费行为;

（十三）违反有关规定为不正当商业目的统方或为医药营销人员提供统方便利或充当医药营销人员代理人违规统方1人次；

（十四）医务人员收受“红包”或回扣1人次；

（十五）发生一级医疗事故，医疗机构负完全责任；

（十六）卫生健康行政部门规定的其他情形。

第十四条　医疗机构不良执业行为给患者造成伤害或者严重不良社会影响的，给予加倍记分。

医疗机构不良执业行为在规定期限内未整改或仍达不到整改要求的，给予加倍记分。

一年内，发生同一不良执业行为两次以上的，给予加倍记分。

第十五条　医疗机构受到行政处罚时，应按以下档次给予医疗机构不良执业行为记分：受到警告处罚的，记4分；受到罚款、没收违法所得、没收非法财物处罚的，记8分；受到吊销科目处罚的，或者责令停产停业处罚的，记10分。同一案例出现两种或两种以上行政处罚并存的，以最高行政处罚分值计算，分值之间不累加。

第三章　记分管理

第十六条　医疗机构不良执业行为管理实行累积记分制度。医疗机构不良执业行为的累积记分以一年为一个周期，从医疗机构取得《医疗机构执业许可证》或备案证之日起计算，一个周期期满后，该周期内的积分分值消除，重新开始积分。

医疗机构名称变更的，其累积记分周期仍以原医疗机构校验年度为单位。受到暂缓校验处理的，该记分周期相应延长至暂缓校验期满之日。

第十七条　医疗机构在记分周期内，不良执业行为累积记分达到12分以上时，应作为监督管理的重点对象，加强监管，并将该机构记分情况以卫生监督意见书的形式通知该医疗机构。

第十八条　医疗机构在记分周期内，不良执业行为累积记分达到16分以上时，取消该医疗机构本年度评优、评先资格，并对医疗机构负责人、管理人员及相关医务人员进行法律法规培训。

第十九条　校验期为1年的医疗机构，其不良执业行为在记分周期内累积记分达到20分（含）以上，在校验时给予该医疗机构1至6个月的暂缓校验期。

校验期为3年的医疗机构，其不良执业行为在校验周期内任一年度累积记分达到20分（含）以上，在校验时给予该医疗机构1至6个月的暂缓校验期。

第二十条　医疗机构不良执业行为记分实行定期公示制度。卫生健康行政部门应将登记注册医疗机构的不良执业行为和记分情况通过报纸、网络等媒体进行公示。公示时间为7个工作日。

第四章　记分实施

第二十一条　各级卫生健康行政部门应采取全面检查、日常监督、专项督查和不定期抽查等多种形式，加强医疗机构的监督检查，建立医疗机构不良执业行为记分管理的工作制度，以及医疗机构日常监督管理和不良执业行为记分档案。

第二十二条　对医疗机构全面监督检查频次每年不少于1次。医院评审、管理年活动、大型医院巡查等卫生健康行政部门组织的综合性检查可视为全面监督检查。

第二十三条　卫生健康行政部门在监督检查中发现医疗机构有不良执业行为的，应制作《医疗机构不良执业行为记分通知书》（以下简称《通知书》，格式见附件）送达医疗机构，告知记分的事实、理由、依据，要求医疗机构签字确认，立即或限期改正，并同时送达其登记机关作为校验依据存档。医疗机构受到行政处罚的，卫生健康行政部门在送达《行政处罚决定书》的同时送达《通知书》。

第二十四条　医疗机构如果对《通知书》内容有异议，应在2个工作日内向卫生健康行政部门提出申辩。

第二十五条　监督检查机关为登记注册机关（或同级卫生健康行政部门，下同）的，应在7个工作日内向有不良执业行为的医疗机构送达卫生监督意见书；监督检查机关非登记注册机关的，应在10个工作日内将医疗机构的不良执业行为通报给该机构的登记注册机关，由登记注册机关进行处理，记入不良执业行为档案。

第二十六条　各级卫生健康行政部门应做好本级机关登记注册医疗机构积分周期内不良执业行为记分的统计汇总。

第五章　附　则

第二十七条　《医疗机构不良执业行为记分通知书》由省卫生健康委、省中医药管理局统一式样。

第二十八条　本办法由省卫生健康行政部门负责解释。

第二十九条　本办法自2020年10月1日起执行，有效期5年，《河北省医疗机构不良执业行为记分管理办法（试行）》（冀卫医〔2010〕108号）同时废止。

附件：医疗机构不良执业行为记分通知书

附件列表：

1:医疗机构不良执业行为记分通知书.doc