各县（市、区）医疗保障局、广安经开区医保经办机构，市医疗保险服务中心、局属各科室；各DRG试点医疗机构：

《广安市基本医疗保险病组点数法付费业务经办规程》和《广安市基本医疗保险病组点数法付费特病单议规程》已经研究通过，现印发给你们，请认真遵照执行。

广安市医疗保障局

2022年8月15日

广安市基本医疗保险病组点数法付费

业务经办规程

为规范广安市基本医疗保险病组点数法付费相关流程，结合我市实际情况，特制定本业务经办规程。

一、适用范围

我市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人员在市内DRG试点医疗机构（以下简称试点医疗机构）中发生的普通住院费用结算适用本业务经办规程。

二、具体业务流程

（一）试点医疗机构前台结算流程。我市基本医疗保险参保人员在试点医疗机构出院时，相关费用按现行医保政策进行报销，在试点医疗机构结算窗口支付应由个人承担部分的费用；基本医疗保险基金支付部分的费用，由试点医疗机构将参保人员普通住院费用通过医保结算系统向属地医保经办机构（其中市属试点医疗机构由市级医保经办机构负责）发起结算，经审核确认后定期按DRG结合点数法付费方式与试点医疗机构进行结算。

（二）医保结算数据上传流程。次月10日前，试点医疗机构需按《广安市医疗保障基金结算清单》要求规范上传医保结算数据至医保结算系统，对当月普通住院费用向属地医保经办机构发起结算申请。如因特殊原因导致费用结算数据有误，试点医疗机构可在次月10日24时前撤销有关医保结算数据，截止时间后，试点医疗机构不得再撤销上传的结算数据。医保结算系统于次月11日将上一月医保结算数据固化。

（三）数据校验流程。DRG综合管理应用平台每日按相关规范要求对试点医疗机构上传的医保结算数据合规性、完整性进行校验，并及时反馈至试点医疗机构，试点医疗机构须在次月10日24时前，完成上一月不合规数据的补充上传工作。截止时间后，系统将不再接收试点医疗机构上传的相关数据。

（四）医保结算数据审核流程

1.初审流程

（1）智能审核系统次月从医保结算系统中提取相关结算数据进行分析、审核，对违规数据信息进行标注，并推送至初审用户。

（2）各级医保经办机构初审工作人员应自数据推送之日起的5个工作日内对相关违规数据信息进行核实，根据核实结果按相关规定开展违规扣款，同时按一定比例，开展人工抽审工作，抽审应兼顾不同费用种类、不同科室、不同诊断的病例。

（3）各级医保经办机构初审工作人员完成初审工作后，将初审结果推送至各试点医疗机构。未初审的视为同意审核结果，智能审核系统将数据推送至试点医疗机构，进行后续业务操作。

2.申诉流程。试点医疗机构需在收到初审结果后5个工作日内根据初审结果进行申诉。截止时间后，未申诉的试点医疗机构视为默认同意审核结果，智能审核系统将据此进行后续业务操作。

3.复审流程。各级医保经办机构复审工作人员根据试点医疗机构申诉情况进行复审，对病情复杂、情况特殊的病例，复审工作人员可前往试点医疗机构调取住院病案现场审核，或通知试点医疗机构相关工作人员携带住院病案送达各级医保经办机构进行复审。复审工作人员经复审认定合规的费用，取消审核扣款，认定违规的费用，实行直接扣款，完成审核工作；对复审有异议的病例，各级医保经办机构和试点医疗机构双方人员本着“实事求是”“合理施治”的原则，讨论确定具体事项是否违规，特殊情况可提请第三方评审确认，各级医保经办机构复审工作人员原则上应在3个工作日内完成复审工作，得出审核结果，双方无异议后，将其推送到终审界面。

4.终审流程。各级医保经办机构终审工作人员原则上应在3个工作日内根据审核情况进行终审，对问题数据直接进行扣款与还款，完成终审后生成费用明细表。截止时间后，智能审核系统将自动完成全市DRG付费试点医疗机构的终审，并将终审结果推送至DRG综合管理应用平台。

（五）病案数据分组流程

1.初次分组流程。DRG综合管理应用平台从医保结算系统中提取相关病例数据进行分组，形成分组结果，并在DRG分组模块中进行初次分组结果公示，并将分组结果推送至基金结算公示模块。

2.分组反馈流程。试点医疗机构需在5个工作日内在DRG分组模块中对病案分组结果进行查看并反馈。截止时间后，视为试点医疗机构默认分组结果，基金结算公示模块将据此进行后续业务操作。

3.分组调整流程。市级医保经办机构需在5个工作日内，组织专家或相关人员对试点医疗机构的反馈意见及智能审核系统验证结果进行评审复核，并将复核结果反馈至试点医疗机构，双方无异议，根据复核结果予以调整。

4.分组确认流程。市级医保经办机构需在3个工作日内，对调整的分组结果进行最终确认，并在基金结算公示系统中向试点医疗机构公布。截止时间后，基金结算公示模块自动将最终分组结果推送至DRG基金结算模块。

5.特病单议流程。分组确认后，试点医疗机构需在10个工作日内对符合特病单议的病例申请特病单议。市级医保经办机构按照特病单议相关规程适时组织专家开展特病单议评审，经论证评审后对确需核准追加的点数，向试点医疗机构公示后予以追加，截止时间后，试点医疗机构未申请特病单议的，视为试点医疗机构放弃特病单议，市级医保经办机构不再受理特病单议申请。

（六）医保基金拨付流程

1.月度基金预付流程。月度分组和审核结束后，DRG基金结算模块根据月度分组结果、审核扣款、日常监管等情况生成月度预付基金数据台账；各级医保经办机构根据月度预付基金数据台账出具属地试点医疗机构月度医保基金预拨清单，按照相关规程进行审签确认后，并推送至医保结算系统，各医保经办机构经办人员应在5个工作日内完成基金拨付工作。

2.年度基金清算流程

（1）根据全年基金总控额度、月度基金预付、特病单议、年度考核、超总控等情况，市级医保经办机构于次年4月底前制定年终基金清算方案，并报市医保行政部门审定后执行。

（2）清算方案经审定后，市级医保经办机构将相关参数录入DRG综合管理应用平台，由系统生成年度清算基金拨付金额数据台帐，经审核确认后，推送至医保结算系统。各医保经办机构在5个工作日内向属地试点医疗机构完成年度基金清算拨付工作。

三、业务流程图示

广安市基本医疗保险按DRG结合点数法付费业务经办流程图示：

四、其他事宜

本经办规程自2022年10月1日起施行，有效期2年。

广安市基本医疗保险病组点数法付费

特病单议规程

一、特病单议范围

我市试点医疗机构按疾病诊断相关分组（DRGs）结合点数法（以下简称“病组点数法”）付费中，出现高倍率病例或无法分入已有DRG病例时，可申请特殊病例单独评审（以下简称“特病单议”），并根据评审结论核准追加或扣除的点数。有下列情形之一的，可进行特病单议：

1.急诊入院的危急症抢救患者；

2.已在医保经办机构备案的新技术、新项目；

3.住院天数过长；

4.住院费用过高；

5.经医保经办机构核准可申请按项目付费的其他情况。

二、单议原则

（一）评审专家应当严格遵守评审工作纪律，按照科学、客观、公正原则开展评审工作，确保专家评审意见的公平性和公正性；

（二）评审工作实行回避制度，评审专家不参与本院申报的特殊病例的评审工作；

（三）坚持少数服从多数原则，对专家评审意见实行无记名投票表决制。

三、单议组织

市级医保经办机构根据特病单议评审需要，按照MDC组成评审专家组。评审专家组由三级医疗机构专家不少于3人、二级医疗机构专家不少于2人、项目公司专家或医保审核人员不少于2人组成。特病单议评审会原则上半年组织一次，也可根据评审工作需要临时确定。

四、单议程序

（一）单议申请

1.试点医疗机构需在当月分组最终确认后10个工作日内对于高倍率病例以及未入组病例通过DRG结算系统向各级医保经办机构申请特病单议，截止时间后，试点医疗机构未申请特病单议的，视为医疗机构自动放弃特病单议，各级医保经办机构不再受理特病单议申请。

2.市级医保经办机构汇总试点医疗机构申请的特病单议病例和结算等相关数据信息，委托病组点数法付费项目公司进行分类分析，并形成分析报告送市级医保经办机构。

3.市级医保经办机构根据病组点数法付费项目公司提供的分析报告，对确定为诊疗合理、ICD编码信息正确的病例不再提交专家评审；对拟定为诊疗不合理或ICD编码信息存在问题的病例以及情况复杂待讨论的病例，告知医疗机构是否需要特病单议专家评审，需评审的应在5个工作日内填写特病单议专家评审申请表，并报市级医保经办机构。

4.原则上医疗机构申请特病单议的病例量应当控制在同期按DRG预结算的出院人次数的5%以内，超过的部分市级医保经办机构不受理。

（二）专家评审

1.市级医保经办机构负责特病单议评审会的组织工作，具体评审工作由抽取的专家组承担。

2.召开评审会前，由市级医保经办机构组织评审专家组成员学习有关规定，通报本次特病单议病例申请、复核等情况。

3.评审专家应在对试点医疗机构申报的特病单议病例全面审阅的基础上，进行充分讨论和评议，并采取无记名投票方式确定评议结论。评审组坚持少数服从多数原则，同意票达二分之一（含二分之一）以上的，其评议结论作为追加或扣减点数依据。

4.评审组汇总评审情况并报市级医保经办机构，市级医保经办机构对评审后的病例做最终确认，对ICD编码信息存在问题的进行分组调整，按组拨付；对诊疗合理的病例予以追加点数；对诊疗不合理的病例予以扣除点数，并按协议约定扣减违规费用，同时向医疗机构通报公示，并在次月实行月度预付结算。

在年终清算前，需完成本年度的所有申请特病单议的病例的评审工作，并将核准后尚未追加或扣减的点数在年度清算中一并完成拨付工作。

（三）评审要求

1.建立评审会议记录制度。记录包括开会时间、地点、评审专家人数、评审特病单议病例数、投票结果等。

2.评审专家应认真履行职责，不得有徇私、放宽标准及其他有碍公正评审的行为。

3.评审组成员及工作人员应严格遵守评审纪律，不得向外泄露评审组成员个人信息，不得向外泄露评审情况等。对违反评审纪律的，按规定停止其参加评审工作，取消其评审组成员资格。

五、其他

本规程自2022年10月1日起施行，有效期2年。