省直有关定点医疗机构：

为稳妥推进省直医保支付方式改革，根据国家医保局《关于印发按疾病诊断相关分组（DRG）付费医疗保障经办管理规程（试行）的通知》（医保办发〔2021〕23号）、省医保局 省财政厅 省卫生健康委《关于印发按疾病诊断相关分组付费省级试点城市名单的通知》（鲁医保发〔2019〕77号）等文件规定，省直医保自2022年1月起启动施行DRG付费，现就有关事项通知如下：

一、总体要求

按照省直与济南市“一体试点、同城同策”原则，省直医保DRG付费试点医疗机构范围及分类、病组、权重、费率、基金预算清算等要求原则上与济南市保持一致。省直医保参保人在试点医疗机构发生的住院医疗费用纳入DRG付费管理，原按病种付费、单病种结算付费政策不再执行；在非试点医疗机构发生的住院医疗费用，除中医优势病种外，原按病种付费、单病种结算付费政策不再执行。

二、加强医疗机构协同推进工作

（一）试点医疗机构要加强DRG付费组织保障。医疗机构要进一步强化DRG付费工作领导机制，健全完善组织机构；院内医保、信息、病案、医务、人事、财务、物价、药剂、设备等部门要加强沟通配合，及时研究解决工作中遇到的各类问题，并加强与省医疗保障部门沟通，确保DRG付费工作稳妥有序推进。

（二）试点医疗机构要做好编码贯标工作。严格贯彻执行医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品、医用耗材、医保基金结算清单等医保信息业务编码标准，做好编码标准常态化动态维护应用工作；加强院内病案管理、提高病案质量，确保医保基金结算清单各项数据指标真实准确、完整、合理、规范、可追溯。

（三）试点医疗机构要提升数据传输水平。及时上传出院病例医保基金结算清单数据，并配合医保部门做好数据质控与入组情况反馈等工作，确保及时提报DRG费用结算申请。组织力量校验医保基金结算清单接口文档及各字段数据来源，落实DRG付费所需数据的传输需要，保持院内系统与医保系统顺畅连接，确保信息实时传输、有关管理指标及时反馈并能实时监管。

（四）试点医疗机构要加强内部运营管理。加强与药品、医用耗材集中带量采购等医疗保障工作的协同，形成正向叠加效应。要充分发挥DRG付费机制、管理机制、绩效考核评价机制等引导作用，强化内部绩效分析，找准功能定位，注重内部成本控制，注重体现医疗服务技术价值，促进医院内涵式发展。

三、完善医保管理工作

（一）强化医保支付激励约束机制。健全完善区域总额预算管理和“结余留用、合理超支分担”机制，预留一定比例DRG预算基金作为年度调节金，用于年终清算时医疗机构特殊情形病例费用、合理超支分担、医疗新技术应用、扶持中医药事业等。年度DRG预算基金、调节金预留比例、结余留用比例、合理超支分担比例等指标，根据协议履约考核评价情况、DRG付费工作运行情况等因素确定，并适时优化调整。

（二）加强DRG费用审核监管。健全完善与DRG付费相适应的审核监管体系，完善医保智能监控规则库，推进事前、事中、事后全流程审核监管。重点审核监管高编高靠诊断、分解住院、转移住院费用、推诿重患等违规行为。探索引入第三方审核监管服务，不断提高医保大数据分析能力，提升医保智慧审核监管水平。

（三）加强医保协议管理。完善定点医疗机构服务协议内容，增加DRG付费管理的相关要求，明确医保经办机构和医疗机构在DRG付费过程中的职责义务和违约责任，加强对定点医疗机构的协议履约考核评价。

四、建立沟通协商与监测评价机制

（一）建立沟通协商机制。医保部门要结合医疗机构级别、医疗费用明细结构、疾病诊治难易程度、医保政策等，与定点医疗机构就病组权重等核心要素优化调整、特殊病例论证等事项进行沟通，并对定点医疗机构的配套改革提供支持帮助，形成与医疗机构集体协商、良性互动的良好改革氛围。