各县区医保分局，局属各单位，局机关各科室，各定点医疗机构：

为进一步深化医保支付方式改革，提高医保基金使用绩效，保障参保人员权益，根据《莆田市人民政府办公室关于印发莆田市完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》（莆政办规〔2022〕1号）和《莆田市医疗保障局关于定点医疗机构2022年度门诊特殊病种实行基本医疗保险基金付费总额控制的通知》（莆医保基金〔2022〕58号）等文件精神，结合职工医保基金运行情况，现就调整2022年度职工医保门诊特殊病种基金付费总额控制有关事项通知如下：

一、按照《莆田市医疗保障局关于定点医疗机构2022年度门诊特殊病种实行基本医疗保险基金付费总额控制的通知》（莆医保基金〔2022〕58号）规定，2022年度门诊特殊病种实行基金总额控制的医疗机构2022年度职工医保门诊特殊病种医保支付方式调整为按项目结算。

二、其他按原支付方式执行的医疗机构2022年度职工医保支付方式调整如下：

1.同时执行按床日结算和总额控制的精神病专科医疗机构和综合医疗机构内设的精神科，2022年度职工医保支付方式调整为门诊特殊病种执行按项目结算；住院单独执行按床日结算，医疗机构使用的床位数不能超过卫健部门核定的床位数，当医疗机构当年度超出卫健部门核定的床位数时，其产生的超出部分医疗费用医保统筹基金不予结算。

2.门诊特殊病种和住院执行总额控制的医疗机构，2022年度职工医保支付方式调整为门诊特殊病种执行按项目结算；住院统筹基金（含基本医疗保险和职工大额医疗费用补充医疗保险，下同）执行总额控制，年度结算按原支付政策规定执行。

总额控制指标（A）的核定：

　　总额控制指标（A）=[1+增长系数（C）]×基数部分（B）。

　　基数部分（B）的计算：上年度总额控制指标内统筹基金支付金额（B1）与上年度超总额控制指标的统筹基金支付金额（B2）乘以30%之和（B=B1+B2×30%）-2021年度该医疗机构职工医保（不含离休、军队离休、5.12人员和二乙军人）门诊特殊病种统筹基金实际发生额（包含手工报销的基金费用）。

增长系数（C）：原则上以前两个年度该医疗机构统筹基金实际结算金额（不含奖励金额）平均年增长率为系数，最高不超过8%。

三、各定点医疗机构要按照临床诊疗规范合理诊疗、合理用药、合理检查。各级医保经办机构要做好支付方式调整后职工医保基金运行情况监测分析工作，特别要对职工医保门诊特殊病种费用加强监测分析，对发现的违规情况纳入稽核重点。

本通知适用于2022年度职工医保基金付费结算，之前相关规定与本通知规定不一致的，以本通知规定为准。本通知由莆田市医疗保障局负责解释。

莆田市医疗保障局

2022年11月4日