各有关单位：

为完善我市多层次医疗保障体系，促进医疗保险与商业健康保险融合发展，推动全市普惠型商业健康保险发展，统筹提升医疗保障水平，现将《桂林市发展普惠型商业健康保险工作实施方案》印发给你们，请认真组织实施。

桂林市医疗保障局      中国银行保险监督管理委员会桂林监管分局

桂林市金融工作办公室

2022年8月19日

桂林市发展普惠型商业健康保险

工作实施方案

根据《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革 2022年重点工作任务的通知》（国办发〔2022〕14 号）和《广西壮族自治区人民政府办公厅关于印发广西医疗保障“十四五”规划的通知》（桂政办发〔2022〕5 号）要求，完善我市多层次医疗保障体系，促进医疗保险与商业健康保险融合发展，推动桂林市普惠型商业健康保险发展，统筹提升医疗保障水平，制定本方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，坚持以人民健康为中心，在我市基本医疗保险制度的基础上建立覆盖面广、保障面宽、衔接性强、健康可持续、稳定促发展的商业健康保险制度，着力提高参保人员罹患重特大、罕见疾病的抗风险能力，统筹提升我市医疗保障综合服务能力，满足多样化的健康保障需求，不断增强人民群众的幸福感、获得感和安全感。

1. 基本原则

2. 政府指导，市场运作。充分发挥政府指导作用，以市场机制、保本微利为运营导向，推进我市普惠型商业健康保险的发展，以“桂林惠民保”产品为基础，完善与基本医疗保障制度相衔接。加强在金融服务、医保要素和保险行业监管方面的支持，由商业保险机构负责承办，承保机构自负盈亏、自担风险。筹集的保费除用于必要的运营成本之外，主要用于参保人员的待遇保障，最大限度惠及重特大疾病参保人员。

   （二）强化衔接，全面覆盖。充分考虑我市医疗资源和经济发展水平，有效衔接基本医疗保险待遇范围，充分发挥补位作用；积极推动全面覆盖，以在我市基本医疗保险参保人员和已在异地参加基本医疗保险的新市民群体自愿为原则，纳入普惠型商业健康保险参保范围，不设置投保年龄、户籍、健康状态、既往病史、职业类型和患病风险等前置条件。

   （三）多方协作，持续发展。通过“1+1+1+N”即“1个产品、1个价格、1个服务标准、N家商业保险机构共保”的运作模式，承办机构承担保险责任并自负盈亏。坚持政企协同配合，加强宣传引导，提高公众的参与度；鼓励运营与承保分离、责任明确、分工协作、多方共赢的运营模式；针对不同人群的多样化需求，分类精准保障，突出普惠、保障适度、优质服务等特点，科学合理的制定保险保费和待遇保障水平，确保“桂林惠民保”长期可持续发展。

   三、任务分工

   （一）桂林市医疗保障局

   1.组织建立完善“桂林惠民保”工作机制，组织、统筹、协调各职能部门关系，确保工作顺利开展。

   2.按照“最大参与原则”制定遴选方案，鼓励支持符合基本条件的保险机构参与共保体，并最终确定共保体组成单位及主承保单位。完善“桂林惠民保”产品，确定保费标准及保险责任，支持保险机构开展承保、理赔、保全及增值服务。

   3.在确保数据安全的前提下，提供桂林市2019-2021年医疗结算数据用于测算“桂林惠民保”产品标准。

   4.探索职工医保个人账户为本人及其家属购买惠民保产品。

   5.组织开展宣传发动工作。

   （二）桂林银保监分局

   1.组织、统筹、协调各职能部门关系，确保工作顺利开展。

   2.向政府相关部门提供拟参与共保体机构的经营范围、行政处罚情况、日常经营评价等监管指标，为共保体遴选提供参考依据。监管承保机构的经营行为，指导相关商业保险机构规范产品宣传、理赔和服务保障。

   3.指导保险机构分类制定保障体系，合理确定费率、待遇标准和划分权责边界，提高产品的可得性和持续性。对共保体的“桂林惠民保”开展工作进行指导、监督和评价。“桂林惠民保”日常经营过程中发现的违法违规问题，依法从快从重处理。

   4.指导共保体公司加强保险精算，做好产品宣传、理赔服务、投诉信访处理和保险理赔纠纷处置等工作。

   （三）桂林市金融办

   1.配合建立完善“桂林惠民保”工作机制，积极配合有关职能部门推动“桂林惠民保”工作顺利开展。

   2.按照职能做好沟通协调、宣传推动等工作。

   四、工作重点

   （一）组织成立共保体

   鼓励桂林辖区商业保险机构，积极参与“桂林惠民保”项目推广，成立共保体，确定主承保机构，负责产品研发及共保体的组织协调等工作，有关协议生效后报市医疗保障局、桂林银保监分局、市金融办备案。

   （二）指导完善“桂林惠民保”产品

   指导共保体完善“桂林惠民保”产品，确定参保人员范围、保障范围、保障金额、赔付比例、起付线等产品标准；协商确定共保体内各有关主体的责任、权利和义务，建立健全投保、理赔、风险管理等制度，规范和完善保险服务流程和工作标准，统一承保、统一理赔、统一服务。

   （三）建立社商共保工作机制

   建立政府指导、商业运作、部门协作、全社会共同参与的“桂林惠民保”工作机制，指导保险机构加大在保险精算、费用控制、稽核风控、经办服务以及相关医疗保障政策的评估等方面的投入，建立保费和赔付标准动态调整机制，加强对产品运行保障、保险服务监督和管理的力度。

   （四）扩大医疗保障政策宣传

   以推动“桂林惠民保”宣传为契机，进一步扩大我市医疗保障政策宣传，使各级政府、相关部门及社会各界充分认识到商业健康保险在多层次医疗保障体系中的重要性和必要性，增强市民主动获取医疗保障的意识，提高健康风险应对能力。

   （五）开展“桂林惠民保”运行评估

   适时开展前瞻性的“桂林惠民保”产品运行情况的试评估，总结运行现状，对存在的问题进行评估与分析，为完善“桂林惠民保”产品保障内涵及运行效率提供指导性的意见建议。

3. 有关要求

4. 强化组织实施

   高度重视并树立“一盘棋”思想，充分认识基本医疗保险与商业健康保险融合发展是完善我市多层次医疗保障体系的重要内容，协调解决组织过程中遇到的难点和堵点，及时研究部署，细化分解工作任务，确保各项工作的有序开展。

5. 强化协作配合

   分解细化工作任务，明确人员职责分工，加强组织协调，及时研究并解决实施过程中发现的问题和困难，确保各项工作有序开展，将任务落实到位，形成可复制可推广的经验成果。

6. 强化政策宣传

   适时召开“桂林惠民保”产品发布会，邀请各有关单位、保险机构和各大主流媒体出席，加大对“桂林惠民保”项目的支持，发布会后持续通过官方媒体并结合时事热点事件，对“桂林惠民保”进行全方位跟踪宣传报道及营销。通过政府、官方媒体、保险机构等官方公众号建立推广矩阵，统筹矩阵节点，做好营销推广工作，持续提升“桂林惠民保”热度，提高人民群众的知晓率，扩大投保覆盖面。