辽医保〔2020〕60号

各市医疗保障局、省医疗保障事务服务中心：

为贯彻落实党中央、国务院关于建立管用高效的医保支付机制的决策部署和国家医保局关于深化医保支付方式改革及标准化工作安排，以统一标准、统一规范扎实推进我省医保支付方式改革，省局委托沈阳市医保局组织编写了《辽宁省医保结算清单及编码填报管理规范（试行第一版）》（以下简称《规范》），已经国家医保局DRG付费国家试点专家组专家论证通过。现印发给你们，请遵照执行，并就有关事项通知如下：

一、充分认识医保结算清单落地工作的重要意义

医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排，医保基金结算管理是落实医疗保障待遇、支付等各项政策的关键环节，是医、保、患三方关系的交汇点，事关医疗保障基金安全、医疗机构的良性运转和人民群众的切身利益。目前，医保结算管理的标准化体系尚未形成，难以适应新时代医疗保障治理现代化要求。医保结算清单是国家医保局在总结吸纳各地结算工作实践经验基础上，制定的一项重要行业标准，落实医保结算清单是建立管用高效医保支付机制、实现医保基金结算工作标准化管理、开展各项支付方式改革的必备前提和基础。各地要充分认识医保结算清单落地工作的重要意义，进一步统一思想、明确目标、精心组织、确保落实。

二、加快推进医保结算清单和《规范》落地使用

各级医疗保障行政部门、经办机构和各定点医疗机构要各司其职、密切配合，确保医保结算清单在我省全面落地使用。省局负责统筹组织实施医保结算清单和《规范》落地使用工作，统一开发编写医保结算清单数据采集系统和接口文档，于今年9月前配发各市（省直）使用，实现各地医保结算平台数据采集系统与省级平台对接和数据全省集中，加强技术指导和实施督导；各市（省直）要及时将现有经办信息系统中其他版本ICD编码更新为国家医保版ICD-10及ICD-9-CM-3编码，做好医保结算清单数据采集系统的本地部署，以及与现有经办信息系统、定点医院信息系统和省平台的数据接口对接，确保在2020年底之前，将医保结算清单作为按病种、DRG或其它病组付费方式管理的基本依据，并全面用于全部职工和城乡居民医保住院病例的医保费用审核、结算和医保基金监管工作。要指导定点医疗机构严格按照《国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障基金结算清单填写规范的通知》（医保办发〔2020〕20号）及《规范》要求填报医保结算清单及编码，结合管理实际建立数据质量审核校验机制，不断提高医保基础数据质量，重点监管高编码、多编码或高靠诊断、虚假诊断及虚假手术操作等违规违法行为，并按照医保基金监管相关规定及医保服务协议予以处理；各定点医疗机构要按照医保结算清单数据接口标准做好与医保经办信息系统的对接，做好医疗机构现行ICD编码与国家医保版ICD-10及ICD-9-CM-3编码的对照映射，加强编码人员、信息技术人员队伍建设，提高编码工作和信息工作水平，严格落实《规范》要求，设置专职编码人员岗位，明确医保医师、医保护士、编码人员和信息技术人员在医保结算清单填报工作中的岗位职责，客观、及时、准确、完整填报和上传医保结算清单相关数据信息。

各市要结合本地实际制定医保清单落地使用推进工作方案，在2020年底前，逐步将本地全部承担住院服务的定点医疗机构纳入医保结算清单管理范围。推进过程中，各定点医疗机构可暂按原规定填报上传相关结算信息，完成医保结算清单接口对接后，定点医疗机构全部住院病例均应按照医保办发〔2020〕20号文件及《规范》填报。

三、强化医保结算清单和《规范》落地使用工作保障措施

各级医疗保障部门要将医保结算清单和《规范》落地使用工作摆上重要议事日程，强化组织领导和统筹协调，建立相应工作机制，夯实工作力量，科学制定工作推进落实方案，周密组织实施。省局建立省级专家组，作为医保结算清单和《规范》落地使用工作的人力智力支撑，配合省局负责《规范》解释、修订及其他标准化相关工作。建立健全省-市-医疗机构三级培训机制，省局统一组织开展各市医保部门骨干人员和核心专家的业务培训，各市要结合本市实际工作需要，加快组建和培养本市骨干力量并成立市级专家组，负责对本市全部定点医疗机构相关人员开展医保结算清单和《规范》落地使用工作业务培训，着力提高标准化从业人员素质，优化知识结构，培养造就一支专业扎实、经验丰富的标准化人才队伍。要将贯彻落实医保结算清单有关要求纳入医保服务协议内容。

各级医疗保障部门要建立健全各定点医疗机构在落实医保结算清单和《规范》过程中的意见反馈机制，收集整理调整完善《规范》的相关工作建议并上报省局。省局将定期组织专家组完善、修订和发布新版《规范》。

本《规范》自发布之日起实施。

附件：1.辽宁省医保结算清单及编码填报管理规范（试行第一版）

2.国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障基金结算清单填写规范的通知

辽宁省医疗保障局

2020年7月29日