各市（地）卫生健康委，各省级医疗质控中心，各有关医疗机构：

为进一步深化我省医药卫生体制改革，建设优质高效的卫生健康服务体系，提升医疗质量安全管理，保障人民群众健康权益，现制定印发《黑龙江省全面提升医疗质量行动实施方案（2023-2025年）》，请各地各单位认真组织落实，确保实施方案有序开展。

省卫生健康委联系人：王裕健电话：18182717981

省中医药管理局联系人：怀国尹电话：13351001501

黑龙江省卫生健康委员会

黑龙江省中医药管理局

2023年7月6日

（信息公开形式：主动公开）

黑龙江省全面提升医疗质量行动实施方案

（2023-2025年）

为贯彻落实《关于开展全面提升医疗质量行动（2023-2025年）的通知》（国卫医政发﹝2023﹞12号）要求（以下简称《通知》），深入推进健康中国健康龙江建设，根据《通知》中提出的28项工作任务及5项专项行动，制定本实施方案（2023-2025年）。

一、目标任务

利用3年时间，在全行业进一步树立质量安全意识，完善质量安全管理体系和管理机制，进一步健全政府监管、机构自治、行业参与、社会监督的医疗质量安全管理多元共治机制，进一步巩固基础医疗质量安全管理，提升医疗质量安全管理精细化、科学化、规范化水平，进一步优化医疗资源配置和服务均衡性，提升重大疾病诊疗能力和医疗质量安全水平，持续改善人民群众对医疗服务的满意度。

二、工作范围

全省二级以上医疗机构。

三、工作任务

（一）健全医疗质量管理体系，全面提升医疗质量

1.健全医疗质量管理组织体系。全省各医疗机构完成院、科两级医疗质量安全管理体系建设，成立由医疗机构主要负责人担任主任的医疗质量管理委员会，指定或者成立专门部门具体负责医疗质量安全日常管理工作。各业务科室成立由主要负责人担任组长的医疗质量管理工作小组，指定专人负责日常具体工作。

2.完善质量安全管理制度。各医疗机构严格按照《医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》等法律法规要求，建立健全本机构各项质量安全制度，强化对产科、新生儿科、麻醉科、手术室、急诊科、重症医学科、血液透析室、内镜诊疗室、消毒供应室等高风险科室和部门的管理；加大对患者身份识别、用药安全、手术安全核查、医院感染预防与控制、危急值报告、医疗器械安全使用、院内意外伤害防范、信息系统安全等重点工作的日常管理，结合本机构实际，细化完善并严格落实18项医疗质量安全核心制度。

3.优化质量安全工作机制。医疗机构主要负责人每月召开医疗质量管理委员会专题会议，研究部署医疗质量安全工作。建立院周会反馈质量安全工作机制，创办质量安全月刊，督促指导各部门、各科室精准开展医疗质量安全改进工作。各部门、各临床科室及医技科室主要负责人每月召开专门会议，研究本部门、本科室医疗质量安全工作。各机构、各部门、各科室做好会议记录，并体现持续改进。

4.加强医务人员管理。医疗机构按照国家有关规定强化医师、护士及医技人员准入和执业管理，规范医师多点执业和定期考核，实现临床医师电子化注册率及定期考核参加率达到100%，以临床诊疗指南、技术规范、操作规程等为重点，制定年度培训计划及培训方案，对全体医务人员加强基本理论、基本知识、基本技能培训及考核,不断提升医务人员业务能力。

5.强化药品器械管理。医疗机构除药品供应目录外，尽快制定本机构器械供应目录，根据我省重点监控药品目录制定本机构重点监控药品目录，制定抗菌药物、抗肿瘤药物目录并备案，加强放射影像设备、植入类器械等常用设备器械的管理，做好药品器械不良反应的监测报告，对不良反应多且安全隐患突出的药品器械要及时依法依规清退出供应目录。

6.规范医疗技术管理。医疗机构要做好限制类技术技术备案并及时上报病例，实现限制类技术技术备案率达到100%。加强内镜和介入技术等质量安全管理，全省上消化道内镜检查完整率提升至98%；全省结肠镜检查肠道准备优良率提升至85%；全省结肠镜盲肠插镜成功率提升至90%；全省结肠镜退镜检查时间≥6分钟率提升至100%；全省内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）选择性深插管成功率提升至98%；全省食管癌早期诊断率提升至30%；全省胃癌早期诊断率提升至25%；全省结直肠腺瘤检出率提升至25%；全省结直肠癌早期诊断率提升至20%；全省消化道早癌内镜黏膜下剥离术（ESD）完整切除率提升至90%；全省ERCP胆总管结石清除成功率提升至90%；全省非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTEACS)患者进行危险分层的比率提升至86%；全省接受PCI治疗的非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTEACS)患者进行危险分层的比率提升至84%；全省三度房室传导阻滞发生比率降低至6%；全省封堵器移位或脱落发生比率降低至7%；全省起搏器围术期抗菌素使用时间合理率提升至85%；全省起搏器患者住院期间并发症发生率降低至1%；全省植入起搏器伴房颤的卒中高危患者，出院时抗凝治疗率提升至84%；全省时间窗内STEMI到院90分钟内行PCI比例提升至75%。强化新技术、新项目机构内准入管理，完善技术授权和动态管理等相应的管理制度及工作流程，在保障医疗质量安全的基础上，加强新技术临床应用和适宜技术推广。中医医疗技术操作要严格按照《中医医疗技术相关性感染预防与控制指南（试行）》要求，严格落实感控管理各项要求。

7.提升急诊质量。医疗机构强化院前医疗急救与院内急诊的无缝衔接机制，畅通院前医疗急救与院内急诊信息，强化预检分诊，优化急诊就诊和绿色通道流程，完善急危重症患者，特别是心血管疾病、多发性创伤、心脏骤停等急危重症患者的多学科协作救治机制，逐步降低平均急救响应时间，逐步提高心脏骤停复苏成功率、急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗率、急性脑梗死再灌注治疗率，全省心脏骤停复苏成功率提升至20%；全省急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗率提升至75%；全省急性脑梗死再灌注治疗率提升至90%，提升患者救治效果。具备条件医疗机构完成胸痛中心、卒中中心、创伤中心、危重孕产妇救治中心和危重儿童和新生儿救治中心建设。

8.改善门诊医疗质量。医疗机构严格执行首诊负责制，加强门急诊专业人员和技术力量配备，优化门急诊诊疗工作流程，落实好分时段预约诊疗和特殊人群就医绿色通道，保障就医秩序。优化门诊疑难病例会诊和多学科门诊诊疗服务，加强门诊手术、门诊化疗、门诊输液等门诊服务的质量安全管理，并把门急诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容。

9.提高日间医疗质量。推动将日间医疗纳入医保，不断扩大开展日间医疗服务的医疗机构范畴，并进一步完善日间医疗质量管理组织体系，加强日间医疗病种和技术管理，强化日间医疗科室和医师审核授权管理，根据国家卫生健康委发布的708种日间手术术式不断本机构扩充日间医疗服务范围，提升日间医疗服务供给能力，逐步提高日间手术占择期手术的比例。2023年底前三级综合医院日间手术占比达到10%，2025年前达到12.5%。加强日间医疗患者评估和随访，及时发现患者病情变化并予以干预，保障日间医疗患者安全。

10.保障手术质量安全。医疗机构严格落实手术分级管理制度，强化手术分级和医生授权动态管理，确保三、四级手术逐项授予和动态调整。全面加强手术患者术前评估、麻醉评估，落实术前讨论制度，准确把握手术适应证和禁忌证，科学制订手术方案。严格落实手术安全核查制度，强化围手术期管理，逐步降低手术并发症的发生率、非计划重返手术室再手术率、围术期死亡率。

专项行动之一：手术质量提升行动

通过专项行动，降低手术并发症、麻醉并发症、围手术期死亡等负性事件发生率，及时发现和消除手术质量安全隐患。到2025年末，日间手术占择期手术的比例进一步提升，全省三级医院手术患者住院死亡率明显下降、非计划重返手术室再手术率不高于1.8‰，住院患者手术后获得性指标发生率不高于7.5‰，全面落实四级手术术前多学科讨论制度。

11.提高患者随访质量。医疗机构根据不同疾病特点及诊疗规律，明确随访时间、频次、形式和内容等，安排专门人员进行随访并准确记录，为有需要的患者提供出院后连续、安全的延伸性医疗服务。重点加强四级手术、恶性肿瘤患者的随访管理并逐步提升随访率。重点关注患者出院后发生并发症、非预期再入院治疗和不良转归等情况。

12.优化要素配置和运行机制。医疗机构进一步强化“以患者为中心，以疾病为链条”的理念，打破传统学科划分和专业设置壁垒，以多学科协作（MDT）为基础，探索专病中心建设，为患者提供重大疾病诊疗一站式服务。

专项行动之二：“破壁”行动

聚焦心、脑血管疾病，恶性肿瘤等发病率高、严重危害人民群众健康的重大疾病，调查统计本地居民疾病谱和异地就医流向情况，在保障医疗安全的基础上优化要素配置和运行机制。各相关专业省级质控中心制定年度质量目标改进计划，并针对目标计划开展相关培训及技术指导，到2025年末，在冠心病、脑卒中、乳腺癌、肺癌、结肠癌等专病的诊疗模式和组织形式有创新性突破。全省急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗率提升至80%；全省急性脑梗死再灌注治疗率提升至45%；全省脑梗死患者神经功能缺损评估率提升至100％；全省急性脑梗死患者接受静脉溶栓率提升至10％；全省静溶栓的急性脑梗死患者抵达医院到给药时间小于60分钟的比率提升至68％；全省急性脑梗死患者急诊就诊25分钟内完成头颅CT影像学检查率提升至85％；全省从抵达医院到开始血管内治疗的时间（DPT）平均降低至90分钟；全省出院时脑梗死患者抗栓治疗率提升至88％；全省出院时合并房颤的脑梗死患者抗凝治疗率提升至55％；全省出院时非心源性脑梗死患者他汀类药物治疗率提升至93％；全省出院时合并高血压的脑梗死患者降压治疗率提升至63％；全省接受血管内治疗的急性缺血性卒中患者72小时内出血转化的比例降低至18％；全省肿瘤患者治疗前TNM分期评估率提升至68%。

（二）强化关键环节和行为管理，提高过程质量

13.严格规范日常诊疗行为。医疗机构和医务人员严格遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守18项医疗质量安全核心制度，掌握各类检查、治疗的适应症，做到合理检查、合理用药、合理治疗。

14.全面加强患者评估。医疗机构在住院当日、围手术（治疗）期、出院前等关键时间节点强化患者评估，规范评估流程、掌握评估策略、使用评估工具，提高评估的科学性、准确性；密切监测患者病情变化及心理状态，并及时进行再评估，根据评估情况科学调整诊疗方案，保障诊疗措施的及时性、规范性。

15.提升三级查房质量。严格落实三级查房制度，保障临床科室对患者的查房频次、形式和内容符合规定；建立医疗、护理、药事联合查房制度，有条件医疗机构开展中西医联合查房，及时掌握患者病情变化，针对性调整诊疗方案。对四级手术患者和疑难危重患者要进行重点查房，推行多学科联合查房。

16.提升合理用药水平。规范医师处方行为，按照安全、有效、经济、适宜的合理用药原则开具处方，严禁开具商品名处方。医疗机构按药品配足临床药师，发挥药师在处方审核、处方点评、药学监护等合理用药管理方面的作用，逐步提升门诊和住院处方审核率以及处方审核合格率，全省门诊和住院处方审核率提升至100%，全省处方审核合格率提升至90%。强化合理用药教育与培训，对不合理用药行为及时采取干预措施。在儿科等重点科室配备驻科药师，参与药物治疗管理。

17.提高检查检验质量。建立健全覆盖检查、检验全过程的质量管理制度，加强室内质量控制，重点关注即时检验（POCT）质量管理，配合做好室间质量评价工作，逐步提升室间质评项目合格率，全省室间质评项目不合格率降低至4.1%以内，充分发挥质量管理对于推进医疗机构检查检验结果互认的重要作用。进一步优化危急值项目管理目录和识别机制，强化危急值报告的及时性、准确性，逐步提升危急值报告及时率和危急值处置及时率，全省危急值通报率提升至100%，危急值通报及时率提升至100%。

18.加强病历质量管理。以提升病历内涵质量和完整性、及时性为核心任务，加强编码管理和病历质量培训，规范病历书写。以首次病程、上级医师查房、手术记录、阶段小结、出院小结等反映诊疗计划和关键过程的病历内容为重点强化管理，提升医疗质量安全意识和水平。推行门（急）诊结构化病历，提高门（急）诊病历记录规范性和完整性，提高门（急）诊电子病历使用比例、门诊结构化病例使用比例、病案首页主要诊断编码正确率、病例记录及时性，全省病历记录及时性--首次病程8小时完成率提升至70%；全省病历记录及时性--入院记录24小时内完成率提升至65%；全省CT/MRI检查记录符合率提升至80%；全省恶性肿瘤化学治疗记录符合率提升至80%；全省恶性肿瘤放射治疗记录符合率提升至80%；全省手术相关记录完整率提升至80%。省级病案质控中心统计年度入选全国百佳病案入选情况。

专项行动之三：病历内涵质量提升行动

省病案医疗质量控制中心每年度组织全省范围内教育培、质控抽查、优秀病案评比和宣传交流，引导医疗机构落实国家病历书写、管理和应用的相关规定，强化病历内涵意识，提升病历客观、真实、准确、及时、完整、规范水平，更好体现临床诊疗思维和过程。到2025年末，病案首页主要诊断编码正确率不低于90%，病历记录完整性和及时性进一步提高，推荐优秀病案参加全国百佳病案评选。

19.加强会诊管理。进一步完善会诊制度，明确各类会诊的具体流程，加强会诊人员资质管理，统一会诊单格式及填写规范，规范会诊行为，追踪会诊意见执行情况和执行效果。同时，加强中医、营养、康复、精神、检验、病理、影像、药学等科室的多学科会诊参与度，充分发挥营养和康复治疗对提升治疗效果的积极作用，逐步提升营养风险筛查率以及早期康复介入率，全省住院患者营养风险筛查率提升至20%；全省存在营养风险住院患者营养治疗率提升至20%；全省脑卒中患者早期康复介入率提升至15%；全省脊髓损伤患者早期康复介入率提升至25%；髋、膝关节置换术后患者早期康复介入率提升至25%。

20.提高急难危重救治效果。医疗机构进一步优化绿色通道管理，做好急难危重患者分类，完善抢救资源配置与紧急调配机制，保障各单元抢救设备和药品可用，确保急危重患者优先救治，加强危急值处置管理，提高危急值处置的及时性、规范性。进一步落实急危重患者抢救制度和疑难病例讨论制度，加强重症医学科建设，强化人员培训，提高重症患者救治技术能力。

21.强化患者安全管理。医疗机构进一步提升医务人员患者安全意识和对医疗质量（安全）不良事件的识别能力，强化医疗质量（安全）不良事件的主动报告，定期对患者医疗质量（安全）不良事件发生情况进行分析，查找存在的共性问题和薄弱环节，开展系统性改进工作。加强医疗机构安防安保安检设备设施建设，防范院内伤害事件。

专项行动之四：患者安全专项行动

医疗机构按照《关于进一步加强患者安全管理工作的通知》（国卫办医发〔2018〕5号）要求，开展全员参与覆盖诊疗服务、基础设施、应急处置全过程的安全隐患排查行动，优化应急预案并加强演练。强化非惩罚性报告机制，提高识别能力，优化报告途径，鼓励医务人员报告不良事件，塑造良好的质量安全氛围。到2025年末，每百出院人次主动报告不良事件年均大于2.5例次。强化人防技防，2023年底医疗机构安防安检安保设备设施全部达标。

22.提供优质护理。医疗机构持续扩大优质护理服务覆盖面，落实护理核心制度，做实责任制整体护理，夯实基础护理质量，实现优质护理服务扩面提质。完善护理质量监测与反馈，基于循证基础和临床需求开展持续改进工作，提高护理同质化水平。全省身体约束率降低至1.60%；全省跌倒发生率降低至0.06%；全省跌倒伤害占比降低至50.00%；全省住院患者2期及以上院内压力性损伤（包括粘膜压力性损伤）发生率降低至0.01%；全省气管导管非计划拔管率降低至0.10‰；全省胃肠管（经口鼻）非计划拔管率降低至0.50‰；全省导尿管非计划拔管率降低至0.15‰；全省CVC非计划拔管率降低至0.15‰；全省PICC非计划拔管率降低至0.15‰；全省导尿管相关尿路感染（CAUTI)发生率降低至0.20‰；全省CVC相关血流感染发生率降低至0.05‰；全省PICC相关血流感染发生率降低至0.05‰；全省呼吸机相关肺炎（VAP)发生率降低至1.50‰。

（三）织密质量管理网络，完善工作机制

23.健全质控体系和工作机制。各级卫生健康行政部门规范本级质控中心的建设和管理，开展中医质控中心建设和设置，强化对质控中心指导考核，进一步扩大质控工作覆盖范围，提高质控中心工作的规范化、科学化、专业化水平，将部分重点专业质控组织延伸至县区。省卫生健康委员会负责全省医疗质量管理与控制工作，成立黑龙江省医疗质量控制中心管理办公室（以下简称“省质控中心管理办公室”），设在黑龙江省卫生健康管理服务评价中心，在省卫生健康委的指导下承担全省质控中心的日常管理工作；各市（地）卫生健康行政部门负责本辖区内市（地）级及县（区）级质控中心的规划、设置、考核和管理工作。地（市）级以上卫生健康行政部门（含中医药主管部门，下同）每季度召开至少1次专题会议，研究质控体系建设运行、推进质量安全提升行动计划等相关工作。

24.加强质量安全信息公开。建立全省医疗机构质量安全排名、通报和信息公开制度，完善工作机制，充分调动各地各医疗机构重视程度和工作积极性。各级质控中心围绕本专业年度质量安全情况进行监测、分析和反馈，为此项工作提供技术支撑。

25.完善“以质为先”的绩效管理机制。医疗机构将医疗质量管理情况作为绩效考核的重要依据，探索建立以医疗质量安全为导向的绩效分配机制。将科室医疗质量管理情况作为科室负责人综合目标考核以及聘任、晋升、评先评优的重要指标；将科室和医务人员医疗质量管理情况作为医师定期考核、晋升的重要依据。

专项行动之五：“织网”行动

对标国家级质控中心相关专业，到2025年末，调整设置完成不少于50个专业的省级质控中心，不少于400个市级质控中心，不少于1200个县级质控中心，并建成省、市、县级质控网络。2023年年底之前，完成第一期省级质控中心调整设置，对应国家级质控中心专业方向设置不少于35个省级质控中心，与国家级质控中心对接，同时指导本专业市、县级质控中心建设。质控工作逐步覆盖住院、日间、门（急）诊等全诊疗人群。其中心血管疾病，神经系统疾病、肿瘤、麻醉、重症、药事、院感护理等专业质控中心（组织）实现地市级全覆盖，并延伸至50%以上县域。省质控中心管理办公室组织编写并发布黑龙江省年度医疗服务与质量安全报告，各省级质控中心编写本专业省级年度医疗服务与质量安全报告，各市（地）、县（区）级质控中心、各医疗机构为省级质控中心提供编写医疗服务与质量安全报告的基础数据及素材。开展中医质控中心建设，到2025年末，设置完成不少于10个专业的中医省级质控中心，不少于60个市级中医质控中心。

26.强化目标导向，优化改进工作机制。各级卫生健康行政部门指导质控组织和医疗机构聚焦年度国家医疗质量安全改进目标、各专业质控工作改进目标和患者安全目标，合理细化本地区、本机构改进目标并确定目标改进幅度，把推动目标实现作为年度质量安全管理工作重点，创新工作机制和方式方法，以点带面提升质量安全水平。

27.充分发挥考核评估指挥棒作用。充分发挥医院评审、公立医院绩效考核、公立医院高质量发展评价、医联体绩效考核、临床专科评估、单病种质量评估等工作的指挥棒作用，将医疗质量管理情况作为考核工作的重要内容，督促指导医疗机构落实相关政策要求。

28.加强中医药质控。医疗机构应将中医医疗技术应用、中药合理使用、中医病历书写等，纳入医疗质量管理体系,建立多部门医疗质量管理协调机制。制定中医医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，对新开展中医医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并采取相应措施降低医疗技术风险。各级中医药主管部门应加强中医药质控机构设置和建设，加大中医诊疗技术规范的修订和完善。

四、工作安排

（一）启动阶段（2023年6-7月）

各级卫生健康行政部门、各省级医疗质量控制中心，各医疗机构，对照28项具体措施及5项专项行动，制定完善2023-2025年全面提升医疗质量总体目标及年度工作计划，明确责任分工，强化目标导向，制定实施方案，部署启动质量提升行动。

（二）实施阶段（2023年7月-2025年9月）

各级卫生健康行政部门按年度进行行动工作部署和工作总结。各级卫生健康行政部门、各省级医疗质量控制中心，各医疗机构，按照2023-2025年全面提升医疗质量总体目标、年度工作计划及具体实施方案分别落实工作，加强指导评估，及时解决共性问题。发掘先进做法和典型经验，遴选年度典型案例并进行宣传推广。省质控中心管理办公室组织各省级质控中心于2023年8月30日前调查完成“行动效果监测指标体系”中9-39项指标全省2022年具体数值。

（三）总结阶段（2025年9月-12月）

在各市（地）卫生健康行政部门总结的基础上，省卫生健康委和省中医药管理局对全省质量安全提升工作进行全面总结评估，并将总结评估结果上报国家卫生健康委。同时提炼质量安全提升工作经验，通报巡查发现的典型案例，加强行动计划和工作成效宣传，营造良好舆论氛围，对于工作中发掘的先进做法和典型经验，组织宣传推广，推动形成制度性安排。

五、工作要求

（一）加强组织领导。各地各单位要充分认识开展全面提升医疗质量行动计划的重要意义，以对人民健康高度负责任的态度抓好工作落实。各级卫生健康行政部门负责同志要亲自抓，细化政策措施，明确责任分工，层层压实责任，推进工作有序开展。医疗机构主要负责人要亲自研究、靠前领导，落实落细各项工作，强化基础医疗安全管理，加强医疗质量安全日常监测、分析和反馈，推动行动顺利开展。

（二）做好政策协同。各市（地）卫生健康行政部门要对照法律法规、部门规章和有关文件等要求制定完善配套文件，指导医疗机构建立健全相关制度规范并加强日常监管。充分利用医院评审、绩效考核、专科评估等工作抓手，将医疗质量安全提升工作落实落细，推动医疗质量安全持续改进。

（三）强化科学管理。各级卫生健康行政部门、各级医疗质控中心和医疗机构要密切关注医疗质量安全管理领域前沿进展，吸纳国内外及省内外先进管理经验和方法，加强医疗质量安全管理相关学习培训，推广单病种管理、全面质量管理等医疗质量管理工具，提升质量安全管理科学化程度和管理效能。

（四）加强宣传引导。各级卫生健康行政部门和各级医疗质控中心要注重从多维度、多层面挖掘行动落实先进典型，充分利用行业主流媒体和短视频、公众号等网络新媒体多种形式进行宣传推广，营造良好氛围。市（地）级卫生健康行政部门推荐，省卫生将康委遴选具有代表意义的典型案例予以通报表扬，充分调动医疗机构参与行动的积极性。

（五）建立长效机制。各市（地）级卫生健康行政部门要在行动期间不断总结经验，进一步巩固全行业质量安全意识和“以病人为中心”服务理念，增强各方参与医疗质量安全管理的意愿，进一步提升行业社会认可度，完善政府监管、机构自治、行业自律、社会监督的医疗质量安全管理多元良性共治长效机制。

黑龙江省行动效果监测指标体系