兵医保发〔2021〕9号

第六师、十一师、十二师医疗保障局，兵团医疗保障事业管理中心：

现将《兵团驻乌鲁木齐统筹区基本医疗保险付费总额控制办法（试行）》印发你们，请认真贯彻执行。

兵团医疗保障局

2021年2月20日

兵团驻乌鲁木齐统筹区基本医疗保险

付费总额控制办法（试行）

一、总则

第一条 为深化医疗保险支付方式改革，完善医疗保险基金总额控制办法，健全与医疗机构之间协商谈判机制，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，确保医疗保险可持续发展，按照《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）要求，结合兵团实际，制定本办法。

第二条 兵团驻乌鲁木齐的兵团本级、六师、十一师和十二师（以下简称兵团驻乌鲁木齐统筹区）医疗保险费用管理适用于本办法。各统筹区自行组织实施。

第三条 基本医疗保险付费总额控制（以下简称“总额控制”）是指统筹区根据年度医疗保险基金收支预算，对定点医疗机构付费实行总额控制的管理行为。

第四条 医疗保险经办机构（以下简称“医保经办机构”）应根据保障基本、科学合理、公开透明、激励约束、强化管理的原则，按照基金支出预算管理与费用支付相结合的方针，严格依照工作程序开展总额控制工作，建立与定点医疗机构的沟通协商机制和费用分担机制。

第五条 总额控制管理全过程要主动接受纪检、监察、审计部门以及社会各方的监督。

第六条 医保经办机构应加强对定点医疗机构的监督检查和考核，督促定点医疗机构根据总额控制管理要求，健全内部管理机制，合理控制医疗费用，提高医疗服务质量，保障参保人员权益，控制参保人员个人负担。

第七条 总额预付、按住院次均费用定额管理、按住院床日费用定额管理、按病种定额管理、日间手术定额付费、按疾病诊断相关分组付费（DRG）等支付方式，适用本办法。

第八条 职工生育、居民生育费用不纳入总额控制结算范围，采取据实结算。

第九条 医联（共）体基本医疗保险基金总额预算管理不适用于本办法。

二、总额控制工作程序

第十条 总额控制工作程序是指总额控制经办管理的工作流程和要求。工作程序应明确各环节的责任主体、工作内容和方式，充分体现公开、公平、公正，杜绝暗箱操作。

第十一条 总额控制工作程序：

（一）医保经办机构制定年度总额控制方案，包括统筹区年度基金支出预算总额、定点医疗机构的总额控制目标、各定点医疗机构总额控制指标的分配原则、超支分担的原则等内容，并与定点医疗机构沟通协商，报同级医疗保障行政部门审定。

（二）确定各定点医疗机构总额控制指标并与之签订服务协议。

（三）根据年中出现的特殊情况，提出年中调整计划。

（四）根据基金预算及总额控制指标执行情况，提出年终清算方案，包括超支与分担处理。

第十二条 医保经办机构应将总额控制目标、各定点医疗机构总额控制指标的分配原则、预算执行、费用结算和清算、定点医疗机构考核情况等内容纳入信息公开范围，有关情况报告同级医疗保障行政部门。

三、预算管理和总额控制目标

第十三条 统筹区年度基金支出预算是确定总额控制目标、细化分解定点医疗机构总额控制指标、年终清算及确定定点医疗机构超支分担的主要依据。

第十四条 统筹区按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，科学编制年度基金收入、支出预算，支出预算编制应考虑以下因素：

（一）本年度基金的收入测算；

（二）上年度基金的实际支出；

（三）参保人群变动和待遇标准等医保政策调整；

（四）卫生、物价等重大政策的变动；

（五）符合区域卫生规划的医疗卫生资源发展情况；

（六）应对支出风险的预留调剂金；

（七）其他影响支出的情况；

第十五条 在支出预算的基础上，留出异地人员就医、大病保险筹资、手工零星报销、门诊大病、门诊特殊慢性病，实行“三定”管理和“双通道”服务的特殊药品支付金、预留风险调剂金等所需费用，确定统筹区内定点医疗机构基本医疗保险基金支付的年度总额控制目标。年度总额控制目标中应包含预留的年中调整和年终清算资金及医疗服务质量保证金。

第十六条 总额控制目标的覆盖范围原则上应包括统筹区所有的定点医疗机构，提供“互联网+”医疗服务的定点医疗机构，其总额控制指标纳入实体定点医疗机构统一管理。可重点控制住院费用，逐步扩大到门诊慢特病费用，重点控制由统筹基金支付的医疗费用，逐步扩大到全部医疗费用。

四、总额控制指标确定和调整

第十七条 医保经办机构在确定各定点医疗机构的总额控制指标时，应根据所提供的医疗保险医疗服务的数量和质量，结合区域卫生规划设置、医药分开、分级医疗服务体系建设和病人分流等因素进行合理分配，注重向基层医疗卫生机构、儿童医疗机构等适当倾斜。

  第十八条 按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，以基本医疗保险年度基金预算为基础，预留相关资金后，应根据年度总额控制目标和统筹区定点医疗机构的下列情况，合理确定总额控制指标：

（一）级别、类别；

（二）承担的门诊、住院医疗服务量。

（三）服务范围和服务特色；

（四）上年（或三年）医疗费用情况和增幅；

（五）同期、同级、同类医疗机构的平均医疗费用水平；

（六）相关考核指标的执行情况；

（七）首诊、转诊情况；

（八）“互联网+”医疗服务发生的医疗费用和药品费用；

（九）其他情况。

第十九条 总额控制指标由基数和调整系数计算生成。

总额控制指标=A×（1+N%）

A为基数，N为调整系数。

第二十条 总额控制指标基数一般根据定点医疗机构上年度总额控制指标和实际执行情况确定。首次实行总额控制的定点医疗机构，可按该定点医疗机构近三年的医疗费用水平为基数，或参照同级同类定点医疗机构的平均医疗费用水平确定。

第二十一条 总额控制指标调整系数反映与上年度相比指标的增减幅度，调整系数的确定，应综合考虑定点医疗机构的级别、类别、服务范围、服务特色、承担的首诊转诊任务、次均医疗费用等因素。

第二十二条 医保经办机构应按照以下程序确定总额控制指标：

（一）收集分析基础数据与信息；

（二）拟定各定点医疗机构总额控制指标的分配原则，与定点医疗机构进行集体沟通协商；

（三）根据指标分配原则，确定各定点医疗机构的总额控制指标，形成分配方案；

（四）分配方案报同级医疗保障行政部门审定；

（五）将总额控制指标及相关管理要求纳入医疗服务协议，与定点医疗机构签订医疗服务协议；

（六）按政务公开的有关要求将相关信息纳入公开范围。

第二十三条 医保经办机构应加强对医疗服务、医疗费用数据和总额控制指标执行情况等信息的采集、监控和分析。

第二十四条 总额控制指标原则上不予调整。如出现以下情形的，医保经办机构可根据实际，在年度中期对总额控制指标进行调整：

（一）发生重大政策调整、影响范围较大的突发事件、市场价格大幅变动、自然灾害、事故灾难、公共卫生安全等不可抗力的；

（二）医疗机构发生重组、兼并、破产、歇业、内部维修关闭部分医疗服务等情况，提前向医疗保障行政部门申请备案的；

（三）医疗机构被暂停服务协议的；

（四）医疗机构被取消定点资格终止服务协议的。

第二十五条 定点医疗机构总额控制指标的调整，可在年中由医保经办机构根据所掌握的变化情况提出，或由定点医疗机构向医保经办机构提出书面申请。指标调整办法经医保经办机构审议后报同级医疗保障行政部门审定。

五、医疗服务监管和考核

第二十六条 医保经办机构在总额控制管理中，应确定定点医疗机构相关考核指标，加强医疗服务监管，防范可能出现的推诿拒收病人、减少服务内容、降低服务标准、增加患者负担、虚报服务量等行为，保证医疗服务质量。

第二十七条 对定点医疗机构的考核指标应包括：医用耗材比、住院率与重复住院率、人次人数比、次均费用、自付率和自费率、手术率和择期手术率、高额住院费用病人比例、转诊（转院）率、参保人员医疗服务满意度调查和对定点医疗机构的投诉情况等。

第二十八条 医保经办机构应采用多项指标联合应用的考核方式，以便全面、客观地反映定点医疗机构执行总额控制的情况，重点关注定点医疗机构在医疗服务与医疗费用方面的指标异常变化，防止各种负面效应的发生，防范运行风险。

第二十九条 定点医疗机构应认真履行基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议，坚持因病施治、合理检查、有效治疗，不得以任何理由推诿和拒绝参保病人就医。

第三十条 定点医疗机构出现以下情形的，其超总额控制部分，统筹基金不予分担，由医疗机构自行负担，且下一年度总额控制指标核减；医疗机构不超总额控制的，下年度将本年度实际发生额作为总额控制指标。

（一）被中止或解除协议的；

（二）推诿符合入院指征参保人员造成不良社会影响的；

（三）私自将医保网络转接给非医保定点资格的医疗机构使用的，为非医保定点医疗机构代刷医保卡的；

（四）提供虚假资料骗取医疗保险基金的；

（五）伪造、虚开、买卖、转让门诊和住院票据的；

（六）人为篡改参保人员就医信息，涉嫌作假的；

（七）出现重大欺诈骗保行为，被医疗保障部门通报的；

（八）其他法律、法规规定的违规行为。

第三十一条 定点医疗机构出现以下行为，该笔医疗费用医疗保险基金不予分担，由医疗机构自行负担，年度内其他费用参与年终清算。

（一）在日常稽核中发现有分解住院、挂床住院、冒名顶替住院、无指征住院或不符合住院指征收住入院的、诱导住院的；

（二）进行套餐式检查的或过度检查，情节严重的；

（三）串换医保支付项目结算，情节严重的；

（四）重复收费、分解收费等造成医保基金损失情节严重的；

（五）其他违反医疗服务协议规定，对总额影响较大的情形。

六、医疗费用结算和清算

第三十二条 医保经办机构将各定点医疗机构年度控制指标，预留医疗服务质量保证金后，按平均分配或参照历年的月度医疗费用变动规律进行分配，合理确定月度各定点医疗机构医疗费用的结算指标。

第三十三条 医保经办机构对定点医疗机构月度申报的医疗费用，在月度结算指标内，扣除审核和监督检查中查实的违规费用，依据规定结算，超出月度结算指标的，超支部分可暂缓支付，到年终进行清算。

第三十四条 医保经办机构定期将拒付和缓付情况告知定点医疗机构，提醒定点医疗机构及时采取措施。

第三十五条 医保经办机构在清算总额控制医疗费时，按照“年度总量预算、月度定额控制、年中动态调整、年终统一清算、合理超支分担”的原则，具体清算机制及分担办法如下：

（一）定点医疗机构全年累计申报的医疗保险费用、次均住院医疗费用均在控制指标内的，医疗保险基金给予清算支付。

（二）定点医疗机构全年累计申报的医疗保险费用超过年定额，但次均住院医疗费用在控制指标以内的，超过年定额10%（含10%）以内部分，由医疗保险基金对超支部分的80%给予分担；超过年定额10%-20%（不含10%，含20%）部分，由医疗保险基金对超支部分的60%给予分担；对超过年定额20%（不含20%）以上部分，医疗保险基金不予分担。

（三）定点医疗机构全年累计申报的医疗费用超过年定额，且次均住院医疗费用超过控制指标的，超过年定额5%（含5%）以内部分，由医疗保险基金对超支部分的80%给予分担；超过年定额5%-10%（不含5%，含10%）部分，由医疗保险基金对超支部分的40%给予分担；对超过年定额10%（不含10%）以上的部分，医疗保险基金不予分担。

（四）定点医疗机构全年累计申报医疗保险费用未超年定额，但次均住院医疗费用超过控制指标的，以就医人次乘以均次住院医疗费用控制指标作为年度定额进行清算，超过年定额5%（含5%）以内部分，由医疗保险基金对超支部分的80%给予分担；对超过年定额5%—10%（不含5%，含10%）部分，由医疗保险基金对超支部分的40%给予分担；对超过年定额10%（不含10%）以上部分，医疗保险基金不予分担。

（五）定点医疗机构本年度清算定为违约的，从年度定额中扣减违约费用，其超过年度定额的医疗保险费用不予清算，由医疗机构自行负担，且下一年度定额在原定额基础上降低。

第三十六条 医保经办机构应根据当年基金实际收入、年初确定的总额控制指标、年中调整情况，结合定点医疗机构年度考核结果及违反本办法处理情形等制定清算方案，明确超支分担的情况。

第三十七条 医保经办机构应按照以下程序进行清算：

（一）对总额控制指标执行情况及相关数据进行分析；

（二）对定点医疗机构的协议执行情况进行考核；

（三）根据总额控制指标执行情况和考核结果，拟定清算方案；

（四）清算方案经医保经办机构讨论决定；

（五）清算方案听取定点医疗机构意见；

（六）清算方案报同级医疗保障行政部门审定；

（七）根据清算方案进行清算；

（八）清算结果报同级医疗保障行政部门备案；

（九）按政务公开的有关要求将相关信息纳入公开范围。

第三十八条 定点医疗机构年度实际发生医疗费用超出年度总额控制指标，原则上应承担主要责任，按照清算方案确定的比例分担。同时查明超支原因，并提出整改意见，书面报告医保经办机构。

第三十九条 定点医疗机构因参保人员就医数量大幅增加等形成的合理超支，按照分担原则，定点医疗机构仍需承担较大费用时，经办机构可根据医保基金收支予以适当补偿。补偿方案报同级医疗保障行政部门审定后执行。

七、医疗机构沟通与协商

第四十条 医保经办机构应就总额控制方案与定点医疗机构开展沟通协商。

第四十一条 医保经办机构与定点医疗机构的沟通与协商应保证过程的公开透明。

第四十二条 医保经办机构在沟通与协商前，应向定点医疗机构公开年度基金收支预算和总额控制方案。

第四十三条 参加沟通与协商的定点医疗机构应具有代表性，能够充分反映不同级别、类型定点医疗机构的情况。

第四十四条 兵团驻乌鲁木齐统筹区中有条件的统筹区，可按照级别、类型将定点医疗机构分为若干组，通过定点医疗机构推举代表进行组间和组内讨论，提出各定点医疗机构总额控制指标的分配原则，促进定点医疗机构之间的公平竞争。

八、综合管理

第四十五条 医保经办机构应与定点医疗机构签订协议，明确医疗费用的总额控制指标、质量管理指标及预留质量保证金指标等，并按协议实施双方的责任、权利和义务。

第四十六条 医保经办机构应根据总额控制管理要求，细化和完善医疗服务协议相关内容，将总额控制指标、医疗服务监管和考核、医疗费用结算和清算等内容纳入协议管理。

第四十七条 医保经办机构在实行总额控制的基础上，积极探索实施定额付费、项目付费、按疾病诊断相关分组付费（DRG）、病种限额付费、床日付费、日间手术付费等复合型付费方式。

第四十八条 医保经办机构要建立定点医疗机构效率和费用信息公开机制，将费用、患者负担水平等指标定期公开，接受社会监督，为参保人员就医选择提供参考。

第四十九条 兵团驻乌鲁木齐统筹区在医疗保障行政部门牵头下，各医保经办机构要建立部门联动工作机制，定期或不定期对定点医疗机构进行监督检查、并及时通报监督检查的情况，加强对违约、违规行为的查处力度。

九、附则

第五十条 医保经办机构与定点医疗机构在总额控制管理过程中出现的纠纷，按医疗服务协议及相关法律法规处理。

第五十一条 基本医疗保险基金决算年度为当年1月1日至12月31日。

第五十二条 本办法由兵团医疗保障局负责解释，各统筹区可参照本办法结合自身实际，制定居民医保、职工门诊大病、门诊慢特病及本统筹区总额控制办法。

第五十三条 本办法自发布之日起执行，其他与本办法规定不一致的，以本办法为准。