JWFS-2021-004 

冀卫规〔2021〕4号

各市（含定州、辛集市）卫生健康委（局），雄安新区管委会公共服务局，省直有关医疗卫生单位：

　　为进一步推进全省妇幼保健机构评审工作，完善妇幼保健机构评审工作制度，省卫生健康委根据《医疗机构管理条例》《关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》等有关规定，对2009年制发的《河北省妇幼保健机构评审管理办法》进行了修订。现印发给你们，请认真遵照执行。

                             　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　河北省卫生健康委
　　　　　　　　　　　　　　　   　　　　　　　　　　　　　　　　　　 2021年9月13日

河北省妇幼保健机构评审管理办法

第一章　总　则

　　第一条　为进一步推进妇幼保健机构标准化建设，建立科学、规范的妇幼保健机构评审制度，促进机构坚持保健和临床相结合，加强内涵建设，提高管理水平和服务效率，持续改进服务质量，根据《中华人民共和国母婴保健法》及其实施办法、国务院《医疗机构管理条例》、原卫生部《医疗机构评审办法》和原国家卫生计生委《关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》，结合我省实际，制定本办法。

　　第二条　妇幼保健机构评审是指卫生健康行政部门根据妇幼保健机构基本标准和评审标准，对妇幼保健机构的功能任务完成情况进行评价，以确定妇幼保健机构等级的过程。

　　第三条　妇幼保健机构的级别分为一级、二级、三级，由卫生健康行政部门依据当地妇幼保健机构设置规划及机构功能、设施、技术力量等确定。妇幼保健机构的等次分为甲等、乙等，依据确定的等级执行国家卫生健康委统一发布的评审标准及其实施细则。

　　第四条　妇幼保健机构评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，坚持保健和临床相结合，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以服务妇女儿童健康为中心的理念。

　　第五条　妇幼保健机构评审以4年为一个周期，实行动态管理。

　　第六条　妇幼保健机构评审包括周期性评审和不定期重点检查。周期性评审是指卫生健康行政部门在评审期满时对妇幼保健机构进行的综合评审。不定期重点检查是指卫生健康行政部门在评审周期内适时对妇幼保健机构进行的检查和抽查。  

　　第七条　各级妇幼保健机构应遵照本办法参加评审。

第二章  评审组织与职责

　　第八条　省、市卫生健康行政部门负责本行政区域内妇幼保健机构评审的组织领导和监督管理，制定本行政区域评审管理办法，成立省、市妇幼保健机构评审领导小组、妇幼保健机构评审委员会及专家库。 

　　第九条　省级妇幼保健机构评审领导小组主要负责全省妇幼保健机构评审工作的组织领导和监督管理，审查三级妇幼保健院评审程序，审定三级妇幼保健院评审结论。

　　第十条　省级妇幼保健机构评审委员会，在评审领导小组的领导下，具体负责以下工作：

　　（一）研究拟定全省妇幼保健机构评审的政策及具体实施办法；

　　（二）研究拟定全省妇幼保健机构评审工作制度、工作程序、工作纪律等；

　　（三）研究提出全省妇幼保健机构评审专家库组成人员的建议和管理办法。开展评审专家的培训与考核。

　　（四）具体负责全省三级妇幼保健机构评审工作，提出评审结论建议。研究提出确定、降低或撤销三级妇幼保健机构等次等重大事项的建议；

　　（五）对全省妇幼保健机构评审工作开展质量控制；

　　（六）完成省级评审领导小组交办的其他事项。

　　第十一条　省级卫生健康行政部门负责组织实施全省三级妇幼保健院、定州、辛集市及雄安新区区级妇幼保健机构的评审工作，市级卫生健康行政部门负责组织实施二级及以下妇幼保健机构的评审工作。

　　第十二条　省级卫生健康行政部门应当对市级卫生健康行政部门的评审工作进行监督和指导，对市级周期性评审工作进行抽检。

　　第十三条　机构评审专家库组成。

　　省、市卫生健康行政部门建立机构评审专家库。由保健、医疗、护理、院感、医技、药学、信息及后勤保障等方面具有一定工作经验的管理人员和医学专家组成。专家聘期为一个评审周期，并具备下列条件：

　　（一）有良好的职业道德和业务素质，原则性强，清廉公道，保守秘密，不徇私情；

　　（二）掌握妇幼保健机构管理知识，熟悉有关法律、法规、规章和相关政策；

　　（三）管理人员应具有5年以上卫生管理工作经验；

　　（四）专业技术人员应具有副高以上专业技术职称；

　　（五）年龄一般不超过65岁，身体健康并能胜任评审和检查工作。

　　（六）专家库成员应接受评审业务培训。

 　　第十四条　三级妇幼保健机构的评审专家从省级专家库抽取。二级妇幼保健机构的评审专家从省、市两级专家库抽取，省级专家不少于2名。

第三章　评审实施

　　第十五条　申报评审的妇幼保健机构应根据确定的级别和自查结果的等次，向卫生健康行政部门提交申请书和自查报告。申请复核的妇幼保健机构应在等级有效期满前3个月向卫生健康行政部门提出评审申请。机构在提交评审申请材料前，按照相应评审标准开展不少于6个月的自查自评。

　　第十六条　新建妇幼保健机构在取得《医疗机构执业许可证》，执业满3年后方可申请首次评审。

设置级别变更的妇幼保健机构，执业满3年后方可按照变更后的级别申请首次评审。

　　第十七条　各级卫生健康行政部门根据评审权限，发出评审受理通知后，由妇幼保健机构评审委员会组织抽取专家组建评审专家组，及时完成评审工作。

　　第十八条　妇幼保健机构周期性评审主要内容包括：   

　　（一）评审申请材料;

　　（二）不定期重点评价结果及整改情况报告;

　　（三）接受省级以上卫生健康行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果;

　　（四）接受市级以上卫生健康行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况;

　　（五）医疗信息统计评价及社会评价情况；

　　（六）现场评审。

　　评审主要对申报材料进行审核,对监测数据进行评价和对妇幼保健机构进行现场评审。现场评审采取听取汇报、实地考察、现场访谈、资料检查、理论与技术操作考核等相结合的综合评价方式。

　　第十九条　妇幼保健机构不定期重点检查的内容包括：

　　（一）卫生健康行政部门安排的医药卫生体制改革、支援、社会公益活动等重点工作的落实情况;

　　（二）妇幼保健机构内部管理、辖区业务管理、专科水平、绩效考核及服务质量和群众满意度等情况;

　　（三）卫生监督执法部门的执法检查结果与处罚情况;

　　（四）医疗机构不良执业行为记分情况。

　　评审结论为周期性评审和不定期重点检查结合后得出的综合评价。

　　第二十条　评审专家组应当在评审结束后5个工作日完成评审报告,报卫生健康行政部门。

评审工作报告应当包括:

　　（一）评审工作概况;

　　（二）评价结果;

　　（三）被评审妇幼保健机构的评审结论建议;

　　（四）被评审妇幼保健机构存在的主要问题、整改意见；

　　（五）应当说明的其他问题;

　　（六）省级卫生健康行政部门规定的其他内容。

　　第二十一条　到期未提交复审申请及逾期不参加复审的，视为自动放弃，取消其原有等级结论。

第四章  评审结论

　　第二十二条　妇幼保健机构评审领导小组在收到评审工作报告后，对拟做出等级评审结论的，应当在30个工作日内作出评审结论。评审结论为甲等、乙等、不合格。

　　第二十三条　评审结论为不合格的妇幼保健机构，给予3-6个月的整改期。整改期满后5个工作日内向卫生健康行政部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格。

　　整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生健康行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格。

　　第二十四条　再次评审不合格的妇幼保健机构，由卫生健康行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销机构级别;有违法违规行为的，依法进行相应处理。

　　第二十五条　作出不合格评审结论前，卫生健康行政部门应当说明理由，并通知妇幼保健机构有要求听证的权利;妇幼保健机构在被告知之日起5个工作日内,提出听证书面申请，逾期未提出申请的,视为自动放弃听证权利。提出听证申请的，卫生健康行政部门应当自申请提出之日起15个工作日内组织听证。卫生健康行政部门应当结合听证情况,作出有关评审结论的决定。

　　第二十六条　卫生健康行政部门应当将妇幼保健机构评审结论以适当方式在辖区内公布。

　　第二十七条　评审工作有关的原始材料由妇幼保健机构评审委员会存档，保存期限至少4年。

第五章　监督管理

　　第二十八条　卫生健康行政部门应加强对妇幼保健机构评审工作的监督、检查和指导，加强对评审计划、评审人员、评审程序、回避制度、评审纪律等方面的审查和监督。

　　第二十九条　省、市级卫生健康行政部门应当按年度制订评审计划。

　　评审计划包括：

　　（一）本年度评审工作重点和组织实施方案；

　　（二）本年度参加评审的妇幼保健机构名册；

　　（三）本年度评审工作的时间安排。

　　市级卫生健康行政部门应当在每年2月底前，将上一年度参加评审的妇幼保健机构名单、评审结论、评审工作总结报省卫生健康委。

　　第三十条　评审工作人员、评审专家在评审过程中，应严格遵守有关规定，不得收受礼品或谋取不正当利益；不得随意透露在评审中获得的原始资料和信息。

　　对违反上述规定，影响评审工作的，卫生健康行政部门应取消其评审资格，并依法依规严肃处理。

　　第三十一条　妇幼保健机构在评审过程中有下列情形之一的，应终止评审，并直接判定评审结论为不合格：

　　（一）提供虚假评审资料，伪造、涂改病历及有关档案资料的；

　　（二）有群众来信来访反映妇幼保健机构重大违法、违规、违纪行为，已经调查核实的；

　　（三）借评审盲目扩大规模、滥购设备，浪费资源的。

　　第三十二条　妇幼保健机构在等级证书有效期内有下列情形之一的，卫生健康行政部门应当撤销原评审结论，取消评审等次，并收回确认批复：

　　（一）妇幼保健机构在妇幼卫生方针、医德医风、医疗保健质量和医疗安全等方面存在重大缺陷的；

　　（二）经查实在接受评审过程中弄虚作假的；

　　（三）拒绝承担政府指令性任务或者未按照要求完成政府指令性任务的；

　　（四）发生母婴安全重大不良事件的；

　　（五）省级以上卫生健康行政部门规定的其他情形。

第六章　附　则

　　第三十三条　本办法自颁布之日起施行。有效期5年。2009年印发的《河北省妇幼保健机构评审管理办法（试行）》（冀卫妇〔2009〕30号）同时废止。  

　　第三十四条　本办法由河北省卫生健康委负责解释。