遂医保发〔2022〕65号

各县（市、区）医保局，市医保中心，全市各医保定点医疗机构：

现将《遂宁市按中医疗效价值开展DRG医保付费管理办法》印发你们，请遵照执行。

遂宁市医疗保障局

                                  2022年11月25日

遂宁市按中医疗效价值开展DRG医保付费管理办法

为贯彻落实《国家医疗保障局 国家中医药管理局关于医保支持中医药传承创新发展的指导意见》（医保函〔2021〕229号）、《四川省医疗保障局关于印发〈四川省医疗保障支持中医药发展若干政策〉的通知》（川医保办发〔2021〕19号）精神，进一步完善适合中医药特点的医保支付政策，促进中医药传承创新发展,加大按疾病诊断相关分组结合点数法付费（以下简称DRG医保付费）模式下对中医药发展的支持力度,促进我市DRG医保支付方式改革持续深入发展,决定在我市开展中医优势病种按疗效价值医保付费。

一、基本原则

中医优势病种按疗效价值医保付费是DRG医保付费的补充。为更好发挥中医药治疗部分疾病的独特优势，在坚持临床疗效基本一致、中西医治疗方法由临床医生选择决定的前提下，优先从国家中医药管理局发布的中医优势病种中选择适宜病种，对部分以中医药治疗为主的病种与对应DRG病组进行疗效价值付费。 

二、实施范围

市内具有开展中医药住院治疗服务资质的医保定点医疗机构中符合中医优势病种的住院病例，并纳入DRG医保付费结算管理的，可选择按中医疗效价值付费结算。

三、实施办法

（一）病种申报

医保定点医疗机构按照“中医优势明显、病种费用稳定、病例集中、社会认可度高”的原则，每年第一季度向属地医保经办机构进行申报。

（二）确定病种

在同种疾病中，遵循传统中医药为主进行治疗，中医药治疗成本低于西医治疗成本并达到相同治疗效果，可确定为中医优势病种。具体病种由市医保中心根据申请情况结合专家意见动态调整公布，首批中医优势病种详见《遂宁市中医优势病种按疗效价值DRG医保付费病种清单（第一批）》。

（三）支付办法

在发布的中医优势病种范围内，对医保定点医疗机构收治的符合相应诊断标准、住院治疗遵循中医药服务特点、达到西医治疗同等疗效的病种，对照相应西医DRG病组进行付费。  

1.把握入院标准。根据临床表现，严格把握入院标准，明确中医诊断及对应的西医诊断。

2.规范住院治疗。按照中医药服务特点，根据病情采取相应的中医辨病辨证治疗、中西医结合治疗，实施辨证施护，达到临床治疗效果。

3.严格疗效判定。按西医治疗综合评价疗效指标，达到同等 疗效标准。

4.付费标准。按中医疗效价值付费的病例，中医药治疗费用（包含中成药、中药饮片、中草药及中医适宜技术的收费类别）占住院治疗费用（除检查费、化验费、护理费、诊察费、床位费的收费类别）的比例为60%（含）—80%的，按该医疗机构对应西医DRG组点数的80%拨付；中医药治疗费用（包含中成药、中药饮片、中草药及中医适宜技术的收费类别）占住院治疗费用（除检查费、化验费、护理费、诊察费、床位费的收费类别）的比例为80%及以上的，按该医疗机构对应西医DRG组点数全额拨付。

（四）支付结算

1.医保经办机构与医保定点医疗机构的结算。各级医保经办机构与医保定点医疗机构按照“按月预付、年终清算”的方式进行结算，纳入我市DRG医保付费一并支付。

（1）按月预付。医保定点医疗机构每月定期上传中医优势病种按疗效价值付费的疾病诊断、结算明细等信息，经医保经办机构审核后，纳入相应DRG组进行预付。

（2）年终清算。年度清算周期为每年的1月1日至12月31日，中医优势病种按疗效价值付费病例纳入当年按DRG医保付费的，可纳入医保统筹基金总额的范围内一并清算。

（3）中医优势病种按疗效价值付费病组不设置特病单议病例类型。

2.参保患者与医保定点医疗机构的结算。参保患者基本医疗保险待遇按照遂宁市基本医疗保险政策规定执行,不受本结算办法影响。

四、相关要求

（一）医保定点医疗机构必须加强病案质量管理，病人住院期间实施的各项检查和治疗，应与病人的病情及病程记载相符合，严格按照疾病诊断标准规范填写疾病名称、手术操作名称，出院诊断按病人就诊住院时的主要诊断及相关的主要手术操作依次填写，严禁升级疾病诊断。

（二）强化出入院指征考核。医保定点医疗机构必须严格按照卫生健康部门规定的病种质量要求把握出入院标准，不得推诿病人，不得降低入院标准，不得诱导病人住院，严禁“挂名住院”和“分解住院”，加强疗效评判指标考核。

（三）各县（市、区）医保部门要加强中医优势病种按疗效价值付费业务指导，符合资质的医疗机构要规范应用，建立相应临床评判机制，严格把握按中医疗效价值付费适用对象和标准。

附件：遂宁市中医优势病种按疗效价值DRG医保付费病种清单（第一批）