关于持续做好国家医保谈判药品供应保障和分类管理工作的通知

（公开征求意见稿）

为贯彻落实《国家医保局 国家卫生健康委关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》（医保发〔2021〕28号）、《国家医疗保障局 国家卫生健康委关于适应国家医保谈判常态化持续做好谈判药品落地工作的通知》（医保函〔2021〕182号）要求，持续做好我市国家医保谈判药品供应保障和分类管理工作，现就有关事项通知如下：

一、夯实医疗机构责任，确保合理配备使用

医疗机构是谈判药品临床合理使用的第一责任人。各定点医疗机构要落实合理用药主体责任，建立院内药品配备与医保药品目录调整联动机制，自新版目录正式公布后，根据临床用药需求，及时统筹召开药事会，按照医疗机构功能定位和临床需求，做到“应配尽配”。对于暂时无法纳入本医疗机构常用药品目录，但临床确有需求的谈判药品，可纳入医疗机构药品临时采购范围或通过处方流转至定点零售药店，提升药品可及性，确保临床用药需求。医疗机构要进一步健全内部管理制度，加强临床用药行为监管，规范医疗服务行为，确保谈判药品合理使用，流转至定点零售药店的处方也应纳入本机构管理范畴。

二、健全“双通道”管理机制，保障药品供应

健全我市医保谈判药品“双通道”管理机制，对具有谈判药品供应能力，符合药品监管部门管理要求且已实现电子追溯等条件的定点零售药店纳入我市谈判药品“双通道”管理范围。由定点医疗机构指定定点零售药店，在医保支付系统登记备案后，由定点零售药店根据定点医疗机构处方为参保患者提供配药服务。市医保局定期将实现“双通道”管理的定点零售药店主动公布。

三、明确“双通道”支付政策，科学开展考核

医保部门对实施“双通道”管理的药品，在定点医疗机构和定点零售药店施行统一的支付政策，参保患者在定点零售药店购药，报销比例按照开具处方的定点医疗机构相关报销规定执行。对实行DRG等支付方式改革的病种，试点医疗机构因规范使用国家谈判药品，导致单位DRG权重费用消耗上涨的，可通过调整相关DRG组的付费权重，或者调整试点医疗机构费率调节系数等方式予以合理补偿。加强协议管理，将定点医疗机构合理配备使用谈判药品情况纳入协议内容，并与年度考核挂钩。卫生部门调整完善医疗机构药品使用考核机制，将合理使用的谈判药品单列，不纳入医疗机构药占比、次均费用等影响其落地的考核指标范围。医保部门、卫生部门协同配合，加强对定点医疗机构临床用药行为的指导和管理，督促辖区医疗机构合理配备、使用谈判药品，不得以医保总额限制、医疗机构用药目录数量限制、药占比等为由影响谈判药品落地。

四、推动谈判药品分类管理，切实减轻患者负担

统筹考虑患者合理用药需求、药品临床价值和医疗保障待遇政策，对国家谈判药品实施分类管理，动态调整，并做好与门诊人头付费等支付方式改革政策的衔接。市医疗保障局根据国家谈判药品调整情况适时组织调整分类管理目录。对于适应症明确、诊疗路径清晰、患者费用负担较重，且未在我市现行门诊特殊病和相应按病种保障范围内的药品建立国家谈判药品门诊保障机制，具体政策见附件。

五、优化经办管理服务，创新药品配送方式 

国家医保谈判药品目录正式印发后，尽快将目录内谈判药品在市医药采购综合管理平台上直接挂网，及时调整医保信息系统，并督促指导定点医药机构更新数据、规范采购。让信息多跑路，患者少跑路，整合基本医保、大病保险、医疗救助服务，大力推进“双通道”一站式结算。在有效管控风险的基础上，稳妥推进将“双通道”谈判药品纳入异地就医直接结算范围。鼓励具备条件的定点医药机构开展预约就诊、送药上门等服务。

六、加强监测监管，有效防范风险

依托医保信息平台，做好处方流转工作，连通医保经办机构、定点医疗机构、定点零售药店，保证电子处方流转，落实“定机构、定医师、可溯源”等要求，实现患者用药行为全过程监管。完善细化医保用药审核规则，引入智能监控，严厉打击“双通道”领域套骗取医保资金的行为。各定点医药机构加强内部管理，严格执行药品流通、临床使用和医保支付等政策规范，确保谈判药品流程可追溯、质量安全有保证、使用规范合理。医保部门完善谈判药品使用情况监测机制，加强对谈判药品配备、使用和支付等情况的统计监测和评估。

七、增强认识，强化部门协同

国家医保药品谈判是党中央、国务院的重大决策部署，涉及广大参保患者切身利益。做好国家医保谈判药品供应保障和分类管理工作，是更好满足临床诊疗需求，提升医保基金使用效能的关键举措。各单位、各部门要把保障人民健康放在优先发展的战略位置，统一思想，提高认识，密切配合。市医保局、市卫生健康委加强对定点医药机构的引导、管理和监督，建立健全与新闻媒体、患者等的沟通机制，加强政策解读，及时回应社会关切，营造良好舆论氛围，加强业务培训和业务指导，积极妥善处理患者的投诉和诉求。医保经办机构、采购机构要结合工作职责细化工作方案，确保国家医保谈判药品采购、结算、支付、监管全过程规范有序、畅通无碍。各区医疗保障局、卫生健康委加强区内协同配合，做好对辖区医药机构的指导和监督。各定点医药机构完善内部管理机制，科学合理配备使用国家医保谈判药品。

此前文件与本文件不一致的，按本文件执行。政策执行中如遇重大问题，及时向市医保局、市卫生健康委反馈。

附件：国家谈判药品门诊保障机制

市医保局  市卫生健康委

2021年11月 日

附件：

国家谈判药品门诊用药保障机制

一、保障范围

（一）药品范围。国家谈判药品门诊保障范围包括《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（谈判药品部分）内经专家论证适应症明确、诊疗路径清晰、患者费用负担较重，且未在我市现行门诊特殊病和相应按病种保障范围内的药品（以下简称“谈判药门诊用药”）。主要指国家谈判药品中年治疗费用超过上年度我市居民人均可支配收入50%的药品所标注适应症内的适宜品种。

（二）人员范围。参加本市职工或城乡居民基本医疗保险，在正常享受医保待遇期间，经医保定点三级综合或三级专科医疗机构高级专业技术职称的医师诊断符合条件的患者（以下简称参保患者）。

二、保障标准

对参保患者在门诊就医发生的谈判药门诊用药费用纳入门诊用药保障机制范围。起付标准、支付比例和就医医疗机构选择按照我市基本医保有关规定执行。最高支付限额按该药品说明书年度最高药品费用确定。经谈判药门诊用药保障机制报销后，可继续按规定享受大病保险、医疗救助等报销待遇。

三、服务管理

参保患者在门诊就医，实行“定医院、定医师、定药品”的“三定”管理。参保患者选择一家具备开展相关疾病诊疗能力的医保定点三级医疗机构作为本人定点就医机构，经具有高级专业技术职称医师诊断，确定治疗方案后，纳入医疗保障系统。

（一）诊断登记。参保患者在本人定点就医机构经诊断并确定治疗方案后，办理登记手续，由医疗机构录入信息系统，完成网上登记。登记信息包括患者疾病诊断、诊断依据、使用药品、处方信息。登记有效期1年，登记有效期内，医师可随时根据患者疾病进展和药品使用情况对登记信息进行更新，最长不超过6个月对患者疾病进行重新评估后更新登记信息。

参保患者需异地就医时，参照我市有关规定办理登记手续，选择一家本人备案就医地相应级别、开通跨省异地就医门诊直接结算服务的定点医疗机构，作为本人定点就医机构。

（二）就医结算。参保患者在定点就医机构门诊就医，发生的谈判药门诊用药费用，实行刷卡就医，联网结算。未联网结算的，按照垫付医疗费用报销规定执行。参保患者异地就医发生的费用，按照我市医保及异地就医有关规定报销。

四、其他事项

（一）保障期限。谈判药门诊用药的保障期限为该药品的谈判协议期。协议期满后，纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（西药、中成药部分）的药品原则上可继续按本通知执行，协议期满取消医保资格的药品，根据政策要求停止待遇支付。

（二）政策衔接。对于符合我市门诊特殊病用药范围的药品，经专家论证纳入我市门诊特殊病保障范围，按门诊特殊病保障政策执行。对于其他谈判药品按我市现行政策执行。