为加强医保基金监管，支持动员社会各界参与医保基金监管工作，着力营造共护医保基金安全的浓厚氛围，根据《国家医疗保障局关于加强医疗保障基金社会监督员管理工作的指导意见》（医保发〔2024〕24号）文件精神，我局起草了《江西省医疗保障基金社会监督员管理办法（征求意见稿）》，现面向社会公开征求意见，如有意见建议，请于2025年5月13日前将书面意见（加盖单位公章）的扫描件和word版本反馈至省医保局基金监管处。

联系电话：0791-86316066

邮箱：lixianchn＠163.com

江西省医疗保障局

2025年5月6日

 

附件：

江西省医疗保障基金社会监督员管理办法（征求意见稿）

第一章 总则

第一条 为加强医保基金监管，支持动员社会各界参与医保基金监管工作，着力营造共护医保基金安全的浓厚氛围，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）和《国家医疗保障局关于加强医疗保障基金社会监督员管理工作的指导意见》（医保发〔2024〕24号）文件精神，结合我省实际，制定本办法。

第二条 医疗保障基金社会监督员主要从人大代表、政协委员、媒体代表、定点医药机构代表、有关领域专家学者、参保群众及其他热心医疗保障事业相关人士中选任。

第二章社会监督员的产生

第三条 资格条件

（一）应当为中华人民共和国公民；

（二）拥护党的路线、方针、政策，践行社会主义核心价值观，坚持原则，公道正派，遵纪守法，保守秘密；

（三）关心、支持医疗保障事业，熟悉相关领域法律法规，具有与履行医保基金社会监督职责相适应的健康状况、综合素质和能力要求；

（四）有较强社会责任感，坚守为民情怀，善于联系群众，能够履行社会监督员职责；

（五）有医药、法律、财务、审计、信息等专业技能者优先。

第四条 社会监督员选任按照自愿原则，通过公开选聘、特邀聘任、个人自荐、单位推荐等方式确定。市级和县级社会监督员队伍按照实际需求选聘，原则上市级医保部门选聘30人左右，县级医保部门选聘20人左右。

（一）医疗保障部门向社会发布选聘公告；

（二）相关单位、组织和个人根据选聘公告规定，采取行业主管部门推荐或者个人自荐的方式提出书面申请，医疗保障部门综合考虑候选人专业背景、工作经历、年龄结构、地区分布等情况审核，确定选聘对象；

（三）医疗保障部门应当向社会公示拟任社会监督员名单，公示时间不少于五个工作日。

（四）社会监督员拟任人选经过公示无异议或者经审查异议不成立的，由医疗保障部门作出社会监督员选任决定，颁发聘书，并向社会公布。

（五）参与举报奖励、贡献突出的举报人，在征得本人同意的情况下，可由医疗保障部门直接聘为社会监督员。

第三章 社会监督员的工作职责、纪律

第五条 社会监督员主要工作职责

（一）主动学习了解医保基金监管相关法律法规、政策文件和医疗保障知识；

（二）对全省定点医药机构及其工作人员提供医保服务、使用医保基金，以及参保人员获取医保待遇等进行社会监督，并及时向医疗保障部门反映在监督过程中发现的各种违法违规使用医保基金行为，提出合理、公正、客观的意见建议；

（三）对各级医疗保障行政部门、医疗保障经办机构及其工作人员在医保基金管理过程中依法行政、廉洁自律、办事效率、服务质量等方面的情况进行社会监督，对完善医保政策、优化医保管理、强化基金监管等提出意见建议；

（四）积极参加医疗保障部门组织的宣传、培训、研讨、监督检查等活动，协助医疗保障部门宣传医疗保障相关法律法规、政策文件、医疗保障知识；

（五）关注民生舆情，了解、收集和反映社会各界对医疗保障工作的意见和建议；

（六）积极参与医疗保障部门组织的其他社会监督活动。

第六条 社会监督员纪律要求

（一）应当在国家法律法规规定的范围内开展医疗保障基金社会监督工作；

（二）不得以社会监督员身份从事与监督无关的活动，不得利用社会监督员身份和监督活动牟取不正当利益，不得接受任何可能对客观公正监督产生影响的财物；

（三）在履行监督职责时，与被监督对象之间存在利害关系以及可能影响监督公正实施的，应当回避；

（四）严格保守秘密，不得泄露监督工作中涉及的国家秘密、商业秘密、个人隐私，不得泄露参与监督活动所获知的过程性信息和未经确定的政策、案件信息；

（五）应当遵守社会公序良俗和其他纪律规定。

第四章 社会监督员的管理

第七条 工作联系制度。医疗保障部门指定专人负责社会监督员的管理和联络，及时向社会监督员发送与其履行监督职责有关的文件、简报、信息及各种资料。

第八条 工作例会制度。医疗保障部门根据工作需要，组织召开社会监督员座谈会，通报医保基金使用、监督、管理相关情况，研究医疗保障基金社会监督工作，听取社会监督员履行社会监督过程中收集的信息以及意见和建议。

第九条 信息反馈制度。医疗保障部门对社会监督员反映的问题、意见、建议，转递的群众来信及投诉、举报，应及时处理并向社会监督员反馈办理和落实情况。因特殊原因暂时难以落实的，应将有关情况及时告知社会监督员。

第十条 教育培训制度。医疗保障部门根据需要，不定期对社会监督员进行医疗保障法律法规、政策制度等培训。

第十一条 表彰奖励制度。医疗保障部门每年对社会监督员的工作进行评议，经评议为优秀的社会监督员，给予表扬并发放证书。社会监督员在监督过程中发现违规线索并进行举报，经调查属实的，符合《江西省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》中的奖励条件的，按规定给予奖励。

第十二条 工作保障制度。社会监督员应邀参加会议、培训、宣传等活动时产生的交通、误餐等费用，可以由医疗保障部门按规定承担，所需经费列入部门年初预算。

第十三条 聘任期限制度。社会监督员聘期3年，聘任期满后，根据工作需要，并征得本人同意，可以续聘。社会监督员有下列情形之一的，终止聘用。

（一）违反本办法第六条之规定，情节严重或造成严重后果的；

（二）受到刑事处罚、行政处分、党纪处分的，违反治安法律法规受到行政处罚，以及有其他严重不良信用记录的；

（三）申请报名时个人信息与事实不符的；

（四）因个人原因无法胜任社会监督员工作的；

（五）本人提出申请要求终止聘任的；

（六）聘用期满未续聘的；

（七）其他原因需要终止聘任的。

第五章 附则

第十四条 各市（县、区）医疗保障部门依照本办法，负责组织聘任和管理本级社会监督员，指导、组织社会监督员在职责范围内开展监督活动。

第十五条 本办法由省医疗保障局负责解释。

第十六条 本办法自印发之日起施行，《江西省医疗保障局关于印发〈江西省医疗保障局基金监管社会监督员工作办法（试行）〉的通知》（赣医保字〔2020〕35号）同时废止。