各市卫生健康委，省级医院：

为进一步提升我省肿瘤诊疗质量水平，规范诊疗行为，保障医疗质量安全，根据《关于印发肿瘤诊疗质量提升行动计划的通知》（国卫办医函〔2021〕513号）有关要求，经研究，决定在全省范围实施肿瘤诊疗质量提升行动计划。现将《浙江省肿瘤诊疗质量提升行动计划工作方案（2022—2024年）》印发给你们，请认真贯彻执行。

浙江省卫生健康委办公室 

2022年1月6日 

（信息公开形式：主动公开）

浙江省肿瘤诊疗质量提升行动计划工作方案（2022—2024年）

为贯彻落实国家卫生健康委办公厅、国家中医药管理局办公室、中央军委后勤保障部卫生局《关于印发肿瘤诊疗质量提升行动计划的通知》（国卫办医函〔2021〕513号）要求，进一步提升肿瘤诊疗质量水平，规范诊疗行为，保障医疗质量安全，结合我省实际，特制定本工作方案。

一、工作目标

通过组织指导各地实施肿瘤诊疗质量提升行动，进一步完善肿瘤诊疗服务体系，提升肿瘤诊疗质量和诊疗规范化水平，着力拓展多元化医疗服务模式，逐步建成完善满足肿瘤诊疗需求的服务体系，推动肿瘤诊疗服务高质量发展，切实维护人民群众健康权益。

二、主要任务

（一）推进肿瘤诊疗体系建设，提升诊疗能力。完善肿瘤诊疗服务体系，大力推进分级诊疗制度、医联体和远程医疗服务体系等建设。三级医院及有条件的二级医院应当开展肿瘤诊疗服务。有条件的中医医院或中西医结合医院要积极推广肿瘤中医综合诊疗模式、多专业一体化诊疗模式，探索中西医结合防治肿瘤新思路。加快推进我省国家癌症区域医疗中心建设，提高医疗技术水平和临床服务能力，逐步达到国内或区域内领先水平，能够承担区域内肿瘤疑难危重症的诊断与治疗。充分发挥医联体牵头医院技术辐射带动作用，通过学科专科共建、教育培训协同等多种方式，加强医联体内肿瘤诊疗质量管理，提升区域内医疗同质化水平，并在肿瘤专科发展、设备配置、病房建设、服务能力等方面推动成员单位达到与区域医疗水平相匹配的服务能力。建成覆盖肿瘤诊疗全周期、全过程的医疗服务体系，形成技术指导、上下联通、分级诊疗、分工协作、中西医协同的服务机制。

（二）强化诊疗专业技能培训，加强人才队伍建设。医疗机构要根据肿瘤诊疗需要，配备符合条件的医务人员，制定和落实相关专业人员进修和培训计划。大力开展单病种规范化诊疗、放射治疗技术、手术能力提升等培训，提升肿瘤专业临床医师诊疗能力；加强肿瘤专科临床药师的配备，提高抗肿瘤药物管理和相关用药合理应用水平；重点加强病理医师、病理技师配备和培训，提高病理诊断能力和质量；加强肿瘤专科护理人员配备和培养，为患者提供优质护理服务。

（三）优化肿瘤诊疗模式，提高医学诊治质量。筛选重点癌种，分步推行“单病种、多学科”诊疗模式。以规范单病种诊疗行为作为着力点，积极推进相关医务人员肿瘤诊疗能力提升。制定实施重点癌种单病种诊疗规范及相关质控标准，提升多学科诊疗水平和治疗规范化水平，强化对患者的全流程、同质化管理，逐步覆盖乳腺癌、肺癌、胃癌、结直肠癌、食管癌、卵巢癌、宫颈癌等癌种。建立健全覆盖重点癌种的多学科诊疗（MDT）讨论模式，加快MDT模式推广；建立健全单病种MDT标准化操作流程和制度，不断提升MDT规范化诊疗水平和管理质量；开展多学科门诊诊疗，通过多学科讨论制定综合诊疗方案、多学科联合查房共同监测评估诊疗效果和病情进展，共同实施相关检查治疗等方式提升治疗效果。

（四）强化肿瘤用药管理，提高用药规范化水平。医疗机构和医务人员应当充分考虑药物临床治疗价值、可及性和成本效果比，合理使用抗肿瘤药物；使用抗肿瘤药物前，应当取得病理诊断支持，对于有明确作用靶点的药物，应当取得靶点检测支持；个别难以进行病理诊断的肿瘤，可以依据相关诊疗规范（指南）等进行临床诊断。医疗机构要制定完善抗肿瘤药物管理制度，对抗肿瘤药物拓展性应用进行严格管理，严格外购药品使用管理。强化抗肿瘤药物处方管理，制定抗肿瘤药物分级管理目录，依据医师资质授予相应级别的抗肿瘤药物处方权。通过治疗效果评估、处方点评等方式加强抗肿瘤药物临床应用管理，定期评估并公布应用情况。积极参加抗肿瘤药物临床应用监测工作，充分发挥抗肿瘤药物临床合理应用管理指标监控和抗肿瘤药物合理应用监测网的作用。探索制定我省抗肿瘤药物临床合理应用规范，覆盖处方审方、医嘱点评细则、患者管理、监测与综合评价方法等一系列规范要求，探索开展抗肿瘤药物合理应用分级许可技术指导工作。

（五）加强医疗技术管理，规范开展临床研究。医疗机构要加强肿瘤诊疗技术管理，严禁开展禁止类与安全性有效性不确切的医疗技术。拟开展肿瘤诊疗相关限制类技术临床应用的，应当按照相关医疗技术临床应用管理规范进行自我评估，并向卫生健康行政部门备案，拟开展限制类技术的医师应当按照相关医疗技术临床应用管理规范要求接受规范化培训。医疗机构要加强对肿瘤诊疗相关医疗技术临床应用情况的日常监测与定期评估，持续改进医疗技术临床应用质量。医疗机构要加强对开展肿瘤治疗相关临床研究和临床试验管理，严格按照《医疗卫生机构开展临床研究项目管理办法》，加强对项目的论证、伦理审查，要明确临床试验、临床研究的受试者的权利和义务。有条件的医疗机构可以配备相应比例的肿瘤临床试验专用病房或床位，配备符合资质的专职医生、护士，依法依规开展临床研究。

（六）丰富肿瘤诊疗服务内涵，优化医疗服务模式。推进肿瘤早期筛查，积极推动将癌症筛查纳入政府为民办事项目，结合推进基本公共卫生服务、家庭医生签约服务、健康体检等部署实施。以国家推进县（市、区）级癌症筛查与早诊早治中心建设为契机，健全我省癌症筛查与早诊早治网络，规范和提高县（市、区）级癌症筛查与早诊早治水平，提高癌症筛查早诊率和规范治疗率，力争尽快实现全覆盖。推进“互联网+医疗服务”，大力推进肿瘤诊断相关医学检查检验互认共享工作，充分利用我省卫生业务网络和卫生视联网络等互联网优势，加快远程医疗体系建设，利用远程会诊结合人工智能（AI）技术开展肿瘤诊疗服务，缓解医疗资源短缺和地区发展不均衡矛盾，实现地区间医疗优势资源互补，加快推进城乡医疗卫生服务同质化进程。充分利用微信公众号、短视频平台等新媒体途径普及肿瘤防治知识，关注患者心理社会需求，重视患者日常诊疗需求，引导群众树立正确、理性的健康观、生命观。

三、工作要求

肿瘤诊疗质量提升行动计划工作方案自2022年开始实施，为期三年，各地各单位要按职责分工抓好任务落实。

（一）提高思想认识，建立长效机制。各级卫生健康行政部门要充分认识开展肿瘤诊疗质量提升行动，提升诊疗规范化水平的重要意义，切实增强责任感、紧迫感，以对人民健康高度负责的态度抓好工作落实。要对照法律法规、部门规章和有关文件等要求，指导各有关医疗机构建立健全相关制度规范并加强日常监管，推动形成制度性安排，进一步健全肿瘤诊疗管理制度体系。要加强行动计划和工作成效宣传，挖掘和培育先进典型，认真提炼医疗机构在工作中形成的可推广、可复制的经验和做法，通过组织培训、经验交流等形式进行推广。各医疗机构要按照本工作方案和各级卫生健康行政部门有关要求开展工作，扎实推进各项重点任务，从学科建设、人才培养、质量改进、科研教学等方面提升肿瘤诊疗质量水平，规范诊疗行为。

（二）加强培训考核，强化联动检查。各级医疗质控中心要根据实际情况加大肿瘤诊治相关专业培训力度，适时开展不同形式、不同专业的培训班、学术研讨会议和规范化诊治巡讲等。加大肿瘤诊疗相关业务培训考核力度，定期开展相关知识技能培训，培训考核内容包括肿瘤诊疗管理相关法律法规、部门规章、规范性文件、诊疗指南（规范）、临床路径、用药指导原则等。制定完善质控检查标准，省市联动，定期组织对肿瘤诊疗相关医疗机构开展质控检查，将检查结果作为等级医院评审、评优评先等工作的参考依据。

（三）加强监督检查，推动问题整改。各级卫生健康行政部门要将医疗机构违法违规开展肿瘤诊疗、临床试验等作为卫生监督执法的重点，加大监督检查力度。要充分发挥社会监督作用，认真听取群众意见；对有效的问题线索，要按照有关规定组织调查核实；对违法违规行为要依法依规严肃处理；对反面典型要进行通报曝光。要将肿瘤诊疗质量作为医疗质量管理工作的重点，组织专家加大质控评价工作力度，对发现问题要建立负面清单台账，持续跟踪、督促整改到位。