各县（区）医保局，各定点医疗机构：

现将《中卫市基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）》印发给你们，请认真贯彻执行。

 中卫市医疗保障局

2022年9月13日

（此件公开发布）

中卫市基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费( DIP)医疗保障

经办管理规程(试行)

第一章 总则

第一条  为贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)、《自治区党委人民政府印发<关于深化医疗保障制度改革的实施意见>的通知》(宁党发〔2021〕13号)，进一步深化医保支付方式改革，提升医保基金使用效率，规范全市DIP经办管理工作,根据《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》(医保办发〔2020〕45号)、《国家医疗保障局办公室关于印发按病种分值付费(DIP)医疗保障经办管理规程(试行)的通知》(医保办发〔2021〕27号)、《自治区医保局关于印发<宁夏回族自治区职工基本医疗保险生育保险经办规程(试行)>的通知》(宁医保规发〔2020〕2号)、《自治区医疗保障局关于印发<宁夏回族自治区城乡居民基本医疗保险经办规程(试行)>的通知》(宁医保规发〔2021〕2号)、《关于印发<中卫市开展基本医疗保险按区域点数法总额预算和按病种分值付费省级试点工作实施方案>的通知》(卫医保发〔2022〕8号)、《关于印发<中卫市基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费结算办法(试行)>的通知》(卫医保发〔2022〕44号)等精神，制定本规程。

第二条  本规程适用于全市医疗保障经办机构(以下简称“医保经办机构”)经办DIP业务。医保经办机构要按照国家和区市医疗保障政策要求，积极推进DIP经办管理服务工作,做好协议管理,开展数据采集和信息化建设,建立区域总额预算管理，制定分值等指标，开展审核结算、考核评价、稽核检查,制定方案，做好协商谈判及争议处理等经办管理工作。同时,建立激励约束和风险分担机制,激励定点医疗机构建立健全与DIP相适应的内部管理机制，合理控制医疗费用，提高医疗服务质量，有序推进与定点医疗机构DIP结算。

第三条  市医疗保障局负责制定全市DIP医疗保障经办规程和考核办法，指导和监督全市DIP经办工作。市、县(区)医保经办机构负责承办DIP具体业务。

第四条  DIP业务的主要内容包括:

（一）完善医保协议管理，建立健全医保经办机构与定点医疗机构协商谈判机制;

（二）按照国家和自治区统一的业务和技术标准，加强全市医保数据治理，为DIP业务开展提供支撑;

（三）在全市范围内实施区域总额预算管理，合理制定、调整DIP支付预算总额，并结合实际实施基金支付预算管理;

（四）确定全市病种分值和医疗机构等级系数;

（五）开展费用审核、月度预付及月度预结算;

（六）开展年度清算，确定分值点值，计算各定点医疗机构DIP年度清算医保基金支付金额，并按规定拨付至医疗机构、医联体或医共体总医院。

（七）强化DIP全流程监测，加强考核评价。

第五条  DIP 主要适用于全市医保住院医疗费用结算（除按床日付费，生育包干付费外）。

第二章 协议管理

第六条  DIP 纳入协议管理，医保经办机构与定点医疗机构通过签订医疗保障服务协议，明确双方权利义务。按自治区统一要求，可单独签订DIP医疗服务协议，也可在现有医疗服务协议基础上，补充或增加与DIP管理相关的条款内容。

第七条  协议内容包括  DIP数据治理、数据报送、费用审核、申报结算、费用拨付及争议处理等内容。根据DIP管理需要，完善协议管理流程，规范DIP经办管理程序，强化定点医疗机构履约责任。

第八条  按照《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》(国务院令第735号)、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第2号)及《宁夏回族自治区欺诈骗取医疗保障基金行为处理暂行规定》(宁医保规发〔2020〕1号)要求，对定点医疗机构在DIP付费中发生的“诊断升级”“高套分值”“分解住院”“低标入院”“挂床住院”“体检住院”“推诿病人”“诱导住院”、诊断与操作不符等违约行为进行重点关注并提出具体处理办法。

第三章 信息系统建设与数据采集

第九条  医保经办机构及定点医疗机构应加快全国统一的

医保信息平台落地实施应用，加强数据治理，为DIP业务提供支撑，实现DIP业务所属的数据采集及质量管理、DIP 病种分组及分值赋值、定点医疗机构等级系数的计算与生成、定点医疗机构数据处理及分值计算、审核结算管理、监控预警等功能信息化、自动化。

第十条  医保经办机构要按照属地管理和分级结算的原则，

指导所属定点医疗机构建立医院HIS系统并根据DIP业务需要进行信息系统升级，做好医保信息系统的数据接口。

第十一条  加强对定点医疗机构上传数据工作指导、培训及数据质量管理，从及时性、完整性、合理性和规范性等方面进行审核，发现问题数据应及时反馈定点医疗机构核查并重新采集上传。

第十二条  定点医疗机构应当严格按照医疗保障基金结算清单及填写规范填报住院服务的个人信息、诊疗信息、费用信息，并按规定及时、准确上传至医保信息系统。医保结算清单填写要准确反映住院期间诊疗信息以及医疗收费明细，使用的疾病诊断编码为国家医保统一的版本。

第四章 预算管理

第十三条  由市级医保经办机构按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，以保障参保人员基本医疗需求为前提，综合考虑医疗发展，合理确定全市年度住院医保基金预算支出总额。

第十四条以上年度全市医保基金分险种的实际支出为基

础编制基金预算，需综合考虑下列因素:

（一）本年度基金收入;

（二）参保人群变动;

（三）待遇标准等医保政策调整;

（四）全市医疗事业卫生发展情况;

（五）参保人员就医需求、物价水平变动情况;

（六）重大公共卫生事件、自然灾害等其他影响支出的情况;

（七）其他因素。

第十五条  根据全市实际设立年度按病种分值付费调节金，

主要用于全市年度清算时合理超支分担。

第十六条  以年度住院医保基金预算支出为基础,扣除调节金、异地就医费用、不纳入DIP结算等费用，确定年度DIP医保基金支出。

第十七条  年度内因相关重大政策调整、重大公共卫生事件、自然灾害等特殊情形发生需要调整DIP医保基金预算支出或调节金的，由市级医保经办机构根据实际情况提出调整意见。

第五章 病种分值确定

第十八条  制定本地病种目录库。以国家预分组结果为基础，确定病种及病种分值等，形成本地DIP目录库。对于实际病例数较少、病种分值测算结算不稳定的，要对该类病种做好记录和分析。如确需增加部分病种，可对目录库进行扩展。

第十九条  计算病种的分值和点值。以全市内住院平均医疗费用作为基准，计算各病种的分值。在总额预算下，根据年度医保支出、医保支付比例及各定点医疗机构病例的总分值，计算点值。

第二十条  建立辅助目录分值调整机制。在主目录基础上，

基于合并症并发症、疾病严重程度、肿瘤严重程度、次要诊断病种、年龄特征病种等因素对病种细化分型，确定各辅助分型调整系数，在病种分值的基础上予以调整校正。

第二十一条  建立偏差病例校准机制。对与实际医疗费用严重偏离的病种分值进行校准，使其符合实际。病例医疗总费用与该病种上一年度同级别定点医疗机构次均医疗总费用偏差超出一定比例的(暂按低于50%高于200%执行，适时调整)，视为偏差病例，需重新计算分值。

第二十二条  建立特殊病例评议机制。对于住院天数明显高于平均水平、费用偏离度较大、ICU 住院天数较长或者运用新医疗技术等特殊病例，定点医疗机构可提出按特殊病例结算的申请，积累到一定例数(启始阶段暂定为8例)后赋予分值。经协商谈判后医保基金可予以支付。

第二十三条  建立定点医疗机构等级系数动态调整机制。综合考虑定点医疗机构级别、功能定位、医疗水平、专科特色、病种结构、医保管理水平、协议履行情况等相关因素，设定定点医疗机构等级系数，区分不限级别、不同管理服务水平的定点医疗机构分值并动态调整。

第六章 审核结算

第二十四条  指导定点医疗机构按规定开展月度申报结算

工作。

第二十五条  加强医保智能审核,运用均衡指数等大数据手

段，开展运行监测。重点对“诊断升级”“高套分值”“分解住院”“低标入院”“挂床住院”“体检住院”“推诿病人”“诱导住院”、诊断与操作不符等情形进行审核，发现有异常的情形，按规定作相应处理。

第二十六条  基金预拨付。医保经办机构可按国家和自治区规定向定点医疗机构预付医保基金,缓解其资金运行压力。在突发疫情等紧急情况时，可以按国家规定预拨专项资金。

第二十七条  开展月度结算。对定点医疗机构申报月度结算费用在扣除违规费用后予以结算。

第二十八条  医保经办机构可定期开展病例评审,组织专家

对实施DIP的偏差病例、特殊病例等按比例抽检。病例评审结果与年度清算挂钩。

第二十九条  开展年度清算。根据基金收入、DIP基金支出，

结合协议管理、考核、监测评估等因素，开展年度清算，主要包括以下内容:

（一）计算全市年度分值和结算点值;

（二）根据结算点值和各定点医疗机构的年度分值,确定各

定点医疗机构的预清算总额;

（三）综合考虑定点医疗机构经审核扣减后的医保基金支付金额、DIP年度清算支付金额、协议管理情况、调节金等因素, 计算结余留用或超额补偿金额,确定各定点医疗机构的年度医保基金支付金额;

（四）核定各定点医疗机构DIP年度医保基金支付金额和按月度预付金额之间的差额，向定点医疗机构拨付医保基金。

第七章 稽核检查

第三十条  对DIP 进行事前、事中、事后全流程监测，依托信息化手段，开展日常稽核，调动线上与线下资源，推动费用审核与稽核检查联动，提高管理效率。

第三十一条  充分利用大数据分析等技术手段，对医疗服务相关行为和费用进行监测分析，重点对结算清单质量和日常诊疗行为、付费标准的合理性、参保人员住院行为等开展监测。针对不同的环节、对象、结算方式、就医类型等，逐步建立完善覆盖医保支付全口径、全流程的智能监控规则库。

第三十二条  对定点医疗机构开展的稽核方式包含日常稽核与专项稽核。日常稽核主要根据数据监测发现的疑点问题进行稽查审核并核实病种申报规范性，重点查处“诊断升级”“高套分值”“分解住院”“低标入院”“挂床住院”“体检住院”“推诿病人”“诱导住院”、诊断与操作不符等违规行为;针对多发或重大违规线索，可组织医疗、病案等领域专家开展专项稽核。

第三十三条  畅通投诉举报途径，发挥舆论监督作用，鼓励和支持社会各界参与监督，实现多方监督良性互动。

第八章 考核管理

第三十四条  对定点医疗机构年度履行协议、  执行医保政策情况进行考核，为确定DIP年度预清算支付金额、年度清算等提供依据。

第三十五条  建立DIP专项考核评价机制,可纳入定点医疗机构，协议考核，采用日常考核与现场考核相结合的方式，协议考核指标包括DIP运行相关指标。

第三十六条  考核指标要与定点医疗机构绩效考核相结合，

确定各项指标的考核方式、评分主体、评分标准，确保指标考核的客观性及可操作性。将各定点医疗机构考核结果应用于各定点医疗机构DIP年度预清算。

第九章 协商谈判与争议处理

第三十七条  应当与定点医疗机构建立集体协商谈判机制，

促进定点医疗机构集体协商，组织专家或委托第三方机构开展病种目录、分值动态调整等工作，推动形成共建共治共享的医保治理新格局。

第三十八条  协商谈判要充分考虑各类定点医疗机构的利益和发展，各级别、各类型定点医疗机构都可派代表参加协商谈判。协商谈判方案由市级医保经办机构负责制定。

第三十九条  加强组织管理,建立协商谈判相关的工作机制。提出协商方案，接受定点医疗机构的质询，通过充分的讨论和磋商，达成统一意见。

第四十条  建立DIP争议处理机制，按照“公平公正、客观合理、多方参与、及时处理”的原则，解决定点医疗机构提出的争议问题。

第四十一条  医保经办机构与定点医疗机构在DIP付费中出现的各类纠纷，按照相关法律法规及医疗保障服务协议解决。

第四十二条  各级医保行政部门要采取多种方式加强对医保管理经办及医疗机构相关人员的培训，建立DIP管理运行的专业团队。

第十章 附则

第四十三条  本规程由中卫市医疗保障局负责解释。