【海南】关于印发《三亚市2021年度紧密型医联体城乡居民医保按参保人头总额预付绩效考核工作方案》的通知-三医保〔2022〕66号
各紧密型医联体牵头医院：
为做好我市2021年度紧密型医联体城乡居民医保按参保人头总额预付绩效考核工作，市医保局、市卫健委、市社保中心根据2020年度考核各医联体牵头医院所提建议，并结合工作实际，对原《三亚市紧密型医联体城乡居民医保按参保人头总额预付绩效考核工作方案（试行）》进行了完善，联合制定了《三亚市紧密型医联体城乡居民医保按参保人头总额预付绩效考核工作方案》，现印发给你们，请严格贯彻执行。
附件：《三亚市2021年度紧密型医联体城乡居民医保按参保人头总额预付绩效考核工作方案》
三亚市医疗保障局 三亚市卫生健康委员会
三亚市社会保险服务中心
2022年6月13日
（此件主动公开）
三亚市2021年度紧密型医联体城乡居民医保按参保人头总额预付绩效考核工作方案
为坚决贯彻落实党中央、国务院关于深化基本医疗保险支付方式改革的决策部署，进一步落实市委、市政府深化医疗保障制度改革的有关要求，依据省医保局、省卫健委、省社保服务中心《关于印发<海南省紧密型县域医共体城乡居民医保按参保人头总额预付绩效考核工作方案>的通知》（琼医保〔2020〕201号）精神，在充分总结我市紧密型医联体建设试点工作经验基础上，进一步推动我市城乡居民按紧密型医联体参保人头总额预付试点改革，制定绩效考核工作方案。考核的结果是兑现医保支付和激励措施的主要依据，是与市卫健委实施的健康管理、医联体管理方面相关指标共同构成的我市医联体综合绩效考核体系的重要组成部分，是实现医联体有效管理的主要抓手。
一、总体要求
（一）工作目标
坚持以人民健康为中心的发展思想，坚持医疗、医保、医药联动改革，逐步破除医联体内行政区划、财政投入、医保支付、人事管理等方面的壁垒和障碍，通过建立促进优质医疗资源上下贯通的考核和激励机制，充分发挥医保基金杠杆作用，调动各方共同推进改革的积极性，促进医疗资源合理配置和高效利用，规范医保基金安全可持续运行管理，有效控制医疗费用不合理增长，提升基层医疗卫生服务能力和县域医疗卫生服务的总体水平与整体绩效，增强参保人员医疗保障获得感和体验度。
力争医联体上下资源结构布局更加优化，内部各级医疗卫生机构权责更加清晰，内部分工协作与利益共享机制更加明确，内部统一管理、统一调配的联动机制更加紧密，推动优质医疗资源、管理资源下沉、形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动、连续服务的分级诊疗模式更加成熟定型，总额预算管理下多元复合式医保支付方式更加完善，医务人员服务积极性得到充分调动，真正实现医院、医保、患者三方“共赢”。
（二）基本原则
一是公益导向，服务大局。以满足人民群众基本医疗服务需求为出发点，服务于深化医药卫生体制改革大局。通过合理设定绩效考核指标，强化考核和约束机制，推动落实公立医疗卫生机构的公益性，促进医疗卫生工作重心下移和优质医疗卫生资源下沉，建立医联体内各级医疗卫生机构权责明确、分工协作的工作机制。
二是科学评价，客观公正。综合考虑医疗资源下沉情况、基层服务能力提升情况、医疗保障政策落实情况、居民健康改善情况和服务对象满意情况等因素，建立量效并重的考核办法和指标体系，规范考核程序、内容和标准，保证考核过程公开透明。
三是激励约束，有效引导。加强考核结果运用，充分发挥绩效考核的激励、导向作用，将考核结果作为医联体当年打包资金结算、结余留用、以及次年打包资金预算、拨付的重要依据。鼓励医联体基于本方案的内部绩效考核与二次分配制度改革，逐步探索与医务人员薪酬分配、进修、职务晋升等挂钩，有效调动各级医疗卫生机构和医务人员参与医保资金打包付费改革工作的积极性。
二、考核范围
开展城乡居民医保按参保人头总额预付的紧密型医联体。
三、考核内容和指标
以医联体为单位按年度进行考核。根据考核结果，对医联体年度调节奖惩基金剩余部分进行结算，并对次年打包资金预算进行结果运用。加大对年度打包资金结余留用部分的使用引导，促进结余经费使用科学化、规范化。
以改革目标为导向，制定绩效考核指标体系（见附件1），使用与上年同期相比、横向比较等作为主要考核办法，由市医保局、市卫健委、市社保服务中心按本方案和省级要求组织实施绩效考核工作。医保管理考核指标体系包括以下几方面：
（一）医保待遇政策落实，评分13分。基本指标包括医保待遇落实、基本医疗保险药品和医用耗材目录执行率、医疗服务价格执行等。
（二）分级诊疗制度建设，评分14分。基本指标包括市域就诊率、双向转诊比例、转外就医率、门诊次均费用、参保人员住院次均费用、参保人员年住院率等。
（三）两病门诊用药保障，评分10分。基本指标包括“两病”专家到基层坐诊、“两病”门诊药品配备、“两病”门诊就医分布、健康管理等。
（四）参保患者实际待遇保障，评分4分。基本指标包括参保人员住院费用实际报销比、医联体参保出院患者自费率较上年度对比等。
（五）药品、医用耗材政策落实，评分12分。基本指标包括按规定采购及使用药品、高值医用耗材、优先使用国家和省集中带量采购中选药品、医用耗材按医保支付标准临床合理使用药品、医用耗材等情况。
（六）履行定点医疗机构医疗保险服务协议，评分7分。基本指标包括定点医疗机构协议实际履行比例等。
（七）家庭医生签约，评分5分。基本指标包括签约居民在签约医生就诊率、血压血糖控制率、签约居民满意度、基层医疗卫生机构门急诊量增长率、签约居民转诊率、签约居民知晓率等。
（八）医联体组织协作，评分7分。基本指标包括牵头医院对医联体成员单位日常监管、基层派驻医生、医联体内业务培训等。
（九）医保医疗服务监管，评分2分。基本指标包括医联体机构诊疗服务范围。
（十）医疗保障政策宣传，评分5分。基本指标包括宣传政策及时、准确等。
（十一）满意度，评分6分。基本指标包括参保患者对门诊、住院、医务人员的满意度等。
（十二）资金使用及拨付，评分5分。基本指标包括按结算办法及时拨付资金情况、结余资金管理办法出台情况等。
（十三）多元复合式支付方式改革，评分4分。基本指标包括按次均住院总费用定额结算、按住院床日费用定额结算、按日间手术治疗付费、基于大数据的病种分值（DIP）付费等多元复合支付方式改革的落实、实施单病种管理情况等。
（十四）医联体年度医保预付资金总额控制，评分6分。基本指标包括医联体医保预付资金及时率等。
四、负面清单
年度过程中发现以下情形之一的，一经查实，在考核总分基础上直接扣分（见附件2）。
（一）牵头医院出现虹吸现象；
（二）医联体内出现病人仅向上流动的现象；
（三）双向转诊不严格、不规范；
（四）无正当理由，推诿、挑选、拒收医联体参保人员住院；
（五）逾期报送自查自评书面报告（不可抗力除外）；
（六）其他违法、违规的情况。
五、考核程序
医联体改革医保管理方面的绩效考核工作采取市定期考核与省级年度抽查相结合，分两个阶段。第一阶段自查自评，医联体根据考核指标，结合医联体对成员单位的管理情况和医联体包干资金运行情况，对照服务协议和考核评分细则认真组织自查自评，形成年度自查自评书面报告、考核指标体系自评得分报市医疗保障局；第二阶段实地考核，市医疗保障局每年牵头组织卫生健康、医保经办机构等部门，按照公开、公平、公正的原则，对医联体的运行管理情况进行实地评估。
六、考核结果及运用
（一）医联体年度考核结果
考核指标采取百分制，满分为100分，各项考核指标得分保留至小数点后两位；负面清单采用扣分方式考核。考核指标得分扣减负面清单相应分值后为考核最终得分（最终得分取整数，出现小数点时采取四舍五入计算）。
（二）考核方式
采取从信息平台采集数据为主、统计上报数据为辅的方式进行考核，可组织或委托第三方进行核查分析。要注重减轻基层负担，提高考核效率和水平，确保客观、公正、公平，开展廉洁考核。
（三）考核等次
考核结果分为优秀（90至100分，含90分、含100分）、良好（75至90分，含75分、不含90分）、合格（65至75份，含65分、不含75分）、不合格（65分以下，不含65分）。
（四）结果应用
1.考核结果优秀、最终得分在90分以上（含90分），对医联体年度调节奖惩基金剩余部分（以下称年终结算考核资金）予以全部拨付。
2.考核结果良好、分值低于90分（不含90分、含75分）的，每下降1分扣除当年年终结算考核资金的4%,以此类推直（即本档89分时，扣除当年年终结算考核资金的4%；75分时，扣除当年年终结算考核资金的60%）。
3.考核结果合格、分值低于75分（不含75分、含65 分）的，在上档基础上，继续按每下降1分扣除当年年终结算考核资金4%,以此类推直至扣完（即本档74分时，扣除当年年终结算考核资金的64%；65分时，扣除当年年终结算考核资金的100%）。
4.考核结果不合格、分值低于65分（不含65分）的，不返还年终结算考核资金，约谈牵头医院负责人。
（五）结余留用，合理分担政策
按照《海南省医疗保障局 海南省财政厅 海南省卫生健康委员会 国家税务总局海南省税务局关于推进海南省紧密型县域医联体城乡居民基本医疗保险按人头总额预付方式改革扩大试点范围的指导意见》（琼医保〔2020〕128号）精神，医联体在确保按政策规定和临床规范提供合理医疗服务的前提下，医联体年度预算基金决算出现结余时，根据综合绩效考核结果凡达到优秀或良好时，结余资金由牵头医院按照章程与医联体内医疗机构及家庭医生团队协商可留用奖励分配，在分配结余资金时适当向基层医疗机构倾斜。
年度预算基金结算出现超支时，超出部分原则上全部由牵头医院承担；确因不可控因素（例如：大规模流行病、医疗大政策调整、医疗消费水平增长等）出现的合理超支，根据医保基金收支、物价增长、医疗保险服务量、考核考评等因素，牵头医院可书面向市医保经办机构申请由医保基金按一定比例进行分担，经市医保经办机构初核通过后，由市医保经办机构统一汇总报送市医保局复核，通过后报省医保局审核批准，可由我市医联体风险调剂基金中按一定比例进行分担。分担比例根据申请和审核情况动态调整。
七、考核时间
（一）自查自评
各医联体牵头医院于2022年6月21日前根据考核内容，结合上一年度运行管理情况，对照服务协议和参照考核评分细则内容认真组织开展自查评估，形成自查自评书面报告（不需要指标逐项评分），报市医疗保障局，逾期报送将在年终考核时扣除相应分值（详见附件2）。
（二）指标考核与实地评估
市医疗保障局结合医联体自评情况，按照考核方案于2022年6月底前牵头组织市卫生健康、医保经办机构等部门完成对医联体的指标考核与现场评估，其中指标体系内的定量指标应从信息平台采集基础数据为主、牵头医院统计上报数据为辅进行计算评分，定性考核以现场评估为主。
在考核结束后15天内将考核结果书面向各医联体反馈，做好结果的解读和使用，并将年度考核结果书面上报市政府、省医保局。由省医保局联合省医保服务中心对年度考核结果进行复核后，根据复核结果，市医保经办机构对医联体年度调节奖惩基金剩余部分按上述“第六（四）结果应用”予以拨付。
八、工作要求
（一）加强组织领导，做好制度设计
市医疗保障局要切实加强组织领导，考核工作的相关成员单位及各级医疗机构要主动配合考核工作，确保考核工作顺利开展。
（二）明确目标责任，务求工作实效
根据“综合考核、激励约束、风险共担”的原则，市医保局要组织、指导开展按参保人头总额预付进行年度考核工作，考核结果作为医联体年度包干资金结算的主要依据，并与下年打包预算资金相挂钩。
紧密型医联体的牵头医院要逐步完善与医联体目标任务相适应的科室、人员绩效考核制度并严格执行。
（三）严明组织纪律，创新管理手段。
参与考核的各部门工作人员要自觉遵守工作纪律，认真履职尽责，不走过场，严格按照考核细则和服务协议内容进行考核。严明廉政纪律，严格遵守廉洁自律各项规定，不得违规接受医疗机构宴请、送礼。遵守保密纪律，考核运用的数据及考核结果，严格按保密规定执行公开内容与公开范围, 不准将涉密内容随意泄密。
市医保局结合本地信息平台建设，进一步创新管理思路，充分利用信息化手段开展医联体综合绩效考核医保管理指标体系的考核工作，逐步理顺并建立起紧密型医联体综合绩效定期考核制度和相关数据信息定期报送制度。
本方案自方案印发之日起执行。原试行方案中与本方案不一致的，以本方案为准。
附件：1.三亚市2021年度紧密型医联体城乡居民医保按参保人头总额预付绩效考核指标体系
