各市（县）医疗保障局、卫生健康委员会、各区卫生健康委员会、新吴区民政卫健局、无锡经开区社会事业局以及市各定点医药机构：

　　为贯彻执行《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》(医保发〔2021〕28号)和《江苏省医疗保障局 江苏省卫生健康委员会关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的实施意见》(苏医保发〔2021〕40号)要求，推动国家医保谈判药品(以下简称“国谈药”)落地，满足广大参保患者合理用药需求，现结合我市实际，就落实国谈药“双通道”管理机制的有关事项通知如下：

　　一、实施药品分类管理

　　按照省医保部门的规定，对国谈药施行“双通道”和常规乙类分类管理。将国谈药“双通道”管理的要求与我市现行的特药保障政策进行整合完善，其中：

　　（一）省医保部门公布的国谈药“双通道”管理且单独支付的药品，作为特定药品管理。

　　（二）原为省特药、门诊特定药品、门诊专项药品的，考虑用药人群的一致性和临床用药的延续性等情况，对应纳入特定药品管理。

　　（三）未进入上述分类，为省医保部门公布的国谈药其他“双通道”管理药品的，作为专项药品管理。

　　二、完善分类支付政策

　　（一）特定药品：

　　参保人员在国谈药定点医院和定点药店使用特定药品的，不设起付线，直接纳入医保基金支付，职工医保和居民医保实际报销比例分别为70%、60%，其中原为我市门诊特定药品、门诊专项药品的且基金实际报销比例高于上述标准的，仍按原政策执行。特定药品实行通用名管理，同一通用名仿制药向市医保经办机构备案后纳入管理范围。国谈药定点医院按照“三定”管理的要求门诊使用特定药品的，对特定药品按实际报销比例单独结算；各定点医疗机构住院使用特定药品的，可以作为普通住院用药进行结算。

　　根据药品的适应症和医保限定支付范围，抗癌药不设基金支付上限；其他药品按照病种归类，设置同一病种门诊可报销的药品总费用年度限额或限定支付剂量（具体见附件1）。

　　（二）专项药品：

　　在省统一部署的处方流传平台上线前，参保人员在国谈药定点医院使用专项药品的，可按现有的一般门诊、住院待遇直接结算；经国谈药定点医院对应专科医师处方，至国谈药定点药店购买专项药品的，可购药后回处方医院按现有的一般门诊、住院待遇报销。

　　三、规范使用，落实责任

　　国谈药定点医药机构要建立药品质量安全全程监管和追溯机制，落实储存、配送、使用等环节的安全责任，确保药品质量安全。对存储等有特殊要求的药品，要遴选具备相应资质和能力的机构，承担储存、配送任务。

　　国谈药定点医院要建立国谈药进院审批绿色通道，按需配备、应采尽采。要严格遵守临床用药管理政策和规范，患者在国谈药定点药店购买注射类国谈药品，必须由国谈药定点药店按照冷链运输等要求配送至定点医院，由院内调配后注射使用，确保临床用药安全。有条件的医院可探索开设日间病床或日间输注中心，规范安全地使用注射类国谈药品。

　　国谈药定点药店要确保纳入“双通道”管理药品的供应，严格凭责任医师处方销售。设置“双通道”药品供应专区，配备与药品储存条件相适应的仓储环境和冷链运输条件，并由专人负责管理。建立注射剂冷链配送机制，按需及时配送至国谈药定点医院药房，并做好药品交接登记。同时要严格执行国谈药价格规定，不得以超过国家谈判约定的支付标准的价格销售。

　　四、加强管理，优化经办服务

　　（一）强化“三定”管理

　　特定药品实行“三定”管理，即定国谈药定点医院、定国谈药定点药店、定国谈药医保责任医师，实行患者就医取药实名制管理。市医保经办机构根据省医保经办机构的指导，制定具体的经办规程，按病种遴选相关药品的责任医师，并报省医保局备案。“三定”名单在全省范围内共享互认。

　　（二）优化经办服务

　　结合国谈药使用情况，合理调整国谈药定点医疗机构总额控制指标，对单独支付药品，不纳入国谈药定点医院住院医保总额控制范围。参保人员确因病情需要，在异地购买“三定”管理药品的，经医保经办机构审核后按规定报销，根据异地就医备案类别：长期异地就医以及经本地有资质的医院转外就医的，报销比例不降低；自主转外或未办理转外手续的，报销比例降低20个百分点。

　　特定药品费用中属于医保基金支付的部分，由基本医保统筹基金和大病保险资金共同承担，分担比例暂定为3:1，今后可根据费用发生情况适时调整。

　　各级医保经办机构应完善定点医药机构协议管理，签订“双通道”管理药品用药保障服务协议或在两定协议中增加专项内容。市医保经办机构要建立完善国谈药定点医药机构的遴选准入、退出机制，体现适度竞争、有进有出、动态调整。

　　五、强化监管，防范风险

　　依托省统一部署的处方流转平台，连通医保经办机构、国谈药定点医院、国谈药定点药店，保证国谈药医保责任医师开具的电子处方在符合国家处方管理相关规定的前提下，顺畅流转至国谈药定点零售药店。以处方流转为核心，落实“三定”、可追溯、实名制管理等要求，实现患者实名管理、待遇准入、复查评估、支付管理以及对责任医师、处方流转全流程监管。

　　强化特定药品、专项药品使用管理，细化医保用药审核规则，引入智能监控，严厉打击“双通道”领域套骗取医保资金的行为，对定点医药机构和个人为参保人员虚假提供享受国谈药待遇和参保人员转卖国谈药获取非法利益的行为，严格按《医疗保障基金使用监督管理条例》作出处罚。加强相关药品费用和基金支出常规分析和监测，及时调整完善监管政策措施，确保基金安全。

　　国谈药定点医药机构在出售非现场服用或注射的特定药品时，应在药品包装盒、铝箔板以及瓶身做好本机构的药师签字标记，并安装医保特药管理系统，通过系统“一药一码”的扫码功能进行出售核验。

　　各级医保经办机构对责任医师实行定期的服务分析和通报机制，对于被查实存在虚假诊断、虚开用量等违规行为的，暂停其责任医师医保服务，情节严重的取消责任医师资格乃至医保医师资格，并通报至所在医院和卫生健康部门。责任医师为不符合医保支付规定的人员开具特定药品使用申请的，除上述处理外，由此造成的医保基金支出费用，按医保协议规定进行处理。

　　六、本通知自2021年8月1日起执行。

　　对于本通知印发之前所发生的个人购药费用，符合本文件用药管理规定的，可到各级医保经办机构办理报销手续，对于个人已经划卡结算的合规费用，由医保经办机构根据结算记录进行补差。涉及到异地购买特定药品的报销问题，发票尚未报销的，参照本通知第四条第二款的相关规定执行。

　　以前规定与本通知不一致的，以本通知为准。江阴市、宜兴市按照本通知规定执行。

　　附件：1.特定药品.pdf

　　   2.专项药品.pdf

无锡市医疗保障局     无锡市卫生健康委员会

2021年9月23日