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贵州省省本级基本医疗保险定点医疗机构协议管理经办规程(试行)-黔医保事务中心发〔2020〕5号

2020.05.06
贵州省医疗保障局

根据贵州省医疗保障局《关于印发贵州省基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》(黔医保发〔2019〕77号)文件精神,为规范省本级基本医疗保险定点医疗机构协议管理,依据省医疗保障局对省定点医疗机构的定点规划、评估和工作程序,结合省本级医保经办管理工作实际情况,制定省本级定点医疗机构协议管理经办规程,具体如下:

一、申办条件

(一)依法注册登记并经卫生健康行政部门批准取得《医疗机构执业许可证》正式运营3个月的医疗机构;   

(二)遵守国家、省有关医疗服务管理的法律、法规和标准,有健全和完善的医疗服务管理制度;

(三)严格执行医保的有关规定,建立医保管理相适应的内部管理制度。三级医疗机构及二级综合性医疗机构应有专门管理医保工作的部门和人员,其他医疗机构应有专(兼)职管理医保工作的人员;

(四)有稳定的经营场所,配备符合医保联网结算要求的设备和信息化管理系统,并有相应的管理和操作人员;

(五)从业人员具备相应资质,按规定参加社会保险,并实际在职在岗;

(六)解除服务协议后满三年,并符合省医疗保障局规定的其他条件。

二、申办资料

(一)《贵州省省本级基本医疗保险定点医疗机构申请表》(附件1);

(二)《医疗机构执业许可证》副本复印件(查验原件),其中营利性医疗机构需同时提供《营业执照》复印件(查验原件);

(三)法人代表确认文件、身份证复印件(查验原件);

(四)营业服务场所产权或使用权证明材料复印件(查验原件)及场地平面图(标准面积、功能分区等)复印件;

(五)实际在职在岗职工花名册,包括姓名、执业资格等内容;

(六)近三个月经营状况统计及会计报表;

(七)其他补充材料。

三、办理程序

(一)申请

自评符合申办条件的医疗机构填写《贵州省省本级基本医疗保险定点医疗机构申请表》,备齐申办资料,向贵州省医疗保障事务中心(以下简称“省医保中心”)提交申请及资料。医疗机构应当如实提供有关材料,并对申请材料的真实性负责。

(二)受理

省医保中心对医疗机构提交的申办资料进行审核,符合要求的,填写《贵州省省本级基本医疗保险定点医疗机构申办受理表》(附件2),建档受理;不符合要求的,填写《贵州省省本级基本医疗保险定点医疗机构申办补正通知书》(附件3),医疗机构在10个工作日内补正后决定是否受理,逾期不补正的视为撤回申请。

(三)实地考察

由省医保中心承办,负责组织实地考察小组,对医疗机构提出的申办事项进行考察核验,具体内容如下:

1.申办资料是否真实,是否与实地考察相一致;

2.是否具备药品及一次性医用材料“进销存”管理制度,是否具备规范的信息化管理系统;

3.医疗机构执业范围、营业场所、科室设置、医疗设备配备等是否符合卫生健康等有关部门要求;

4.医护技执业人员执业范围、执业地址是否符合卫生健康等部门的要求,是否真实在职在岗;

5.是否建立相应的医保管理制度,是否配备专门的医保管理人员;

6.是否建立医保信息化管理制度,是否配备专门从事医保信息化系统管理的人员;

7.是否配备医保联网运行的软硬件设备,硬件设备是否正常运行;

8.其他申报需要达到的相关要求。

实地考察完毕后,由考察小组填写《贵州省省本级基本医疗保险定点医疗机构申办实地考核验收表》(附件4)。

(四)综合评估

由省医保中心承办,组织评估小组,成员由省医保中心、第三方机构、行业协会、参保单位等人员组成。评估小组结合省医疗保障局规划、评估及程序、实地考察结果等对医疗机构进行综合评估,评估结果报省医保中心办公会审定,考察评估工作完成时限原则上不超过3个月。

(五)公示

省医保中心负责将签约定点医疗机构名单向社会进行公示,公示期为7个工作日。

(六)签订协议

公示期结束后,对无异议的签约定点医疗机构,按照平等自愿的原则,由省医保中心与其协商谈判签订《协议》。

(七)业务培训

省医保中心对签约的定点医疗机构开展医保相关政策业务培训,确保顺利上线。

(八)联网运行

具备联网运行条件的签约定点医疗机构,省医保中心在30个工作日内完成联网,开通省本级医保信息系统。

四、定点医疗机构变更

(一)定点医疗机构合并、拆分或医疗机构性质、执业地址等经卫生健康行政部门批准同意变更的,以及执业范围变更为以整形美容、辅助生殖、养生保健等非基本医疗保险服务为主要服务内容的,定点医疗机构应自批准之日起30个工作日内携带有关批准文件及本规程中要求提交的申办资料到省医保中心重新提出定点医疗机构申请。

(二)经卫生健康行政部门批准同意变更单位名称、法人代表、执业范围、核定床位数等的定点机构,应自批准之日起15个工作日内,附变更资料原件及复印件,到省医保中心提交书面变更申请,填写《贵州省省本级基本医疗保险定点医疗机构变更登记表》(附件5),省医保中心对申请变更事项进行实地核验无误后,完成变更登记手续。定点医疗机构因故提出暂停医保结算的,须到省医保中心备案,原则上暂停时间不得超过一年。

定点医疗机构不按时办理以上手续的,省医保中心将对其停止结算医保费用。

五、定点医疗机构退出机制

原则上《协议》有效期为1年,签约定点医疗机构应遵守《协议》有关规定。存在以下情形之一的,解除协议,解除协议后三年内不得申请省本级医保定点:

(一)被省医保行政管理部门取消基本医疗保险定点资格的;

(二)被卫生健康部门吊销《医疗机构执业许可证》或《营业执照》的;

(三)严重违反卫生、药品、价格等管理规定造成恶劣影响的;

(四)严重违反协议条款约定,整改措施不力、屡教不改的;

(五)一个保险年度内发生两次四级以上医疗事故并造成严重后果的;

(六)伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式,虚构医疗服务“假住院、假就诊”骗取医保基金的;

(七)为非定点医疗机构、暂停协议医疗机构提供医疗费用结算的;

(八)协议有效期内累计3次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的;

(九)拒绝、阻扰或不配合经办机构开展必要监督检查的;

(十)无故连续6个月不上传医疗服务数据,未开展正常医保服务的;

(十一)其他省本级《协议》中议定的终止服务协议行为的。

六、本规程从2020年5月1日开始施行


附件:1.贵州省省本级基本医疗保险定点医疗机构申请表.pdf

2.贵州省省本级基本医疗保险定点医疗机构申办受理表.pdf

3.贵州省省本级基本医疗保险定点医疗机构申办补正通知书.pdf

4.贵州省省本级基本医疗保险定点医疗机构申办实地考核验收表.pdf

5.贵州省省本级基本医疗保险定点医疗机构变更登记表.pdf







贵州省医疗保障事务中心

2020年4月30日