【山东菏泽】关于进一步完善规范医保门诊慢特病政策和管理的通知-菏医保〔2023〕6号
各县区医疗保障局、财政局、卫生健康局，鲁西新区社会事业局医疗保障办公室：
根据《山东省医疗保障局、财政厅、卫生健康委员会关于规范统一全省门诊慢特病基本病种提高慢特病医疗保障能力的通知》（鲁医保发〔2022〕42号）精神，结合我市实际，现就进一步完善规范医保门诊慢特病政策和管理的有关事项通知如下：
（一）参保职工门诊慢特病病种。按照鲁医保发〔2022〕42号文件要求，调整后职工医保门诊慢特病病种共计55个，其中原有病种33个，新增22个。（详见附件2）
（二）参保居民门诊慢特病病种。按照鲁医保发〔2022〕42号文件要求，调整后居民医保门诊慢特病病种共计61个，其中原有病种43个，新增18个。（详见附件2）
（三）药品单独支付病种。按照鲁医保发〔2022〕42号文件要求，将银屑病等18个病种纳入药品单独支付范围。（详见附件3）
（四）建立门诊慢特病病种动态调整机制。门诊慢特病病种及药品单独支付病种实行动态管理，按照省相关政策结合我市实际适时调整。
（一）职工门诊慢特病。
1．报销范围。尿毒症透析治疗、组织或器官移植（抗排异治疗）、血友病报销范围为参保职工在定点医疗机构发生的，与病种治疗相关的政策范围内门诊慢特病医疗费用；其余病种报销范围为参保职工在定点医疗机构发生的，与病种治疗相关的政策范围内门诊慢特病药品费用。
2．起付标准、报销比例。职工门诊慢特病起付标准、报销比例参照住院政策执行。一个年度内，职工门诊慢特病起付标准700元，报销比例87%。其中严重精神障碍不设起付标准，报销比例87%；尿毒症透析治疗、组织或器官移植（抗排异治疗）、血友病不设起付标准，除全额自费费用外纳入统筹，纳入统筹费用报销比例90%。
3．最高支付限额。门诊慢特病实行定点定额管理，每个病种分别设置年度最高支付限额（详见附件2）。同时患有多个病种的，尿毒症透析治疗、组织或器官移植（抗排异治疗）、血友病单独核算，不与其他病种限额统算，其余病种按以下政策执行：本地参保职工遵循就高原则，按病种支付限额最高的执行。异地长期居住参保职工同时患有两个及两个以上甲类病种的，最高支付限额提高至4500元；同时患有甲类、乙类病种或同时患有两个及两个以上乙类病种的，遵循就高原则，按病种支付限额最高的执行。
恶性肿瘤的门诊治疗及白血病患者使用双通道药品目录内符合适应症要求药品的，该部分药品费用单独核算，不受病种年度最高支付限额限制，具体药品范围按照省相关政策实行动态管理。
本地参保职工在市内定点医疗机构发生的门诊慢特病费用由定点医疗机构按病种年度最高支付限额统筹管理；本地参保职工在市外定点医疗机构发生的临时外出费用按照病种年度最高支付限额执行。异地长期居住参保职工本地、异地发生的门诊慢特病费用合并计算，按照病种年度最高支付限额执行。
（二）居民门诊慢特病。
1．报销范围。参保居民在定点医疗机构发生的，与病种治疗相关的政策范围内门诊慢特病医疗费用纳入居民门诊慢特病支付范围。
2．起付标准、报销比例。一个年度内甲类门诊慢特病起付标准为300元（政府举办乡镇卫生院、社区卫生服务中心不设起付标准），报销比例调整为65%。
一个年度内乙类门诊慢特病起付标准为300元，报销比例70%。其中严重精神障碍不设起付标准，报销比例70%；组织或器官移植（抗排异治疗）、尿毒症透析治疗、血友病不设起付标准，除全额自费费用外纳入统筹，纳入统筹费用报销比例为75%。
3．最高支付限额。门诊慢特病实行定点定额管理，每个病种分别设置年度最高支付限额（详见附件2）。同时患有多个病种的按以下政策执行：患两个及两个以上支付限额为1500元甲类病种的，最高支付限额为2000元；同时患有支付限额为1500元和4000元甲类病种的或同时患有两个及两个以上支付限额为4000元甲类病种的，最高支付限额执行4000元；同时患有甲类、乙类病种或同时患有两个及两个以上乙类病种的，遵循就高原则，按病种支付限额最高的执行。
一个医疗年度内，参保居民门诊统筹待遇和住院待遇合并计算，最高支付限额为15万元。门诊慢特病费用纳入大病保险和医疗救助保障范围。
（三）药品单独支付。
1．报销范围。参保人员在定点医疗机构发生的，与治疗病种相关、符合药品适应症要求的政策范围内门诊药品费用，纳入药品单独支付报销范围，单独支付药品原则上以国家谈判药品（含谈判协议期满后药品）为主。
2．待遇支付标准。一个年度内，职工医保起付标准700元、报销比例87%；居民医保起付标准300元、报销比例65%，单独支付药品费用单独核算，按照病种年度最高支付限额执行（详见附件3）。门诊单独支付药品费用经居民基本医保报销后医保政策范围内个人自付部分、起付标准以下和支付限额以上的费用，按规定纳入大病保险和医疗救助保障范围。药品单独支付病种异地就医待遇支付政策按照异地就医相关规定执行。
戈谢病、庞贝氏病、法布雷病继续按《关于将部分罕见病特效药品纳入我省大病保险保障范围的通知》（鲁医保发〔2020〕84号）规定执行。
（四）做好住院与门诊慢特病等门诊待遇的衔接。参保患者住院期间不享受门诊慢特病及药品单独支付待遇。
（一）实行门诊慢特病医疗费总额控制管理。按照《关于印发<关于加强医保基金管理 有效支持定点医疗机构加快发展的实施意见>的通知》（菏医保〔2021〕26号）等有关文件相关规定和医保基金预算管理总体要求，对市内定点医疗机构门诊慢特病医疗费用实行总额控制、共济使用、据实结算、超支分担管理。
市内定点医疗机构管理的门诊慢特病参保职工市外临时外出及市内转外就医的门诊慢特病费用，纳入其门诊慢特病定点医疗机构年度总额管理。
（二）规范门诊慢特病处方流转管理。实行处方流转定点医药机构准入机制，由市级医保经办机构统一审核维护。定点医疗机构要严格执行基本医保药品目录和病种用药规定，不得超范围开药；对参保患者提出的合理处方流转要求，不得无故拒绝。定点零售药店要严格按照定点医疗机构的流转处方照方拿药，不得随意更改。
（三）完善门诊慢特病用药处方管理。门诊慢特病定点医疗机构要保障门诊慢特病患者基本用药需求，可为符合条件的患者开具长期处方，最长可开具12周。门诊慢特病定点医疗机构要根据患者病情因病施治，合理用药，不得违规治疗、过度医疗。
（四）加强协议管理。各县区医保经办机构应将慢特病管理纳入定点医疗机构协议管理，加强对慢特病病种认定、医疗服务、待遇支付等情况的日常管理和监督检查，并定期进行抽查审核；加强对门诊慢特病医疗费用的审核，严格按照基本医疗保险目录、病种治疗规定及报销政策审核结算，充分利用医保智能监控系统实现医疗费用初审全覆盖，并不断提高复审抽查比例，保障参保患者合法权益，确保医保基金安全。
（一）资格认定。门诊慢特病病种资格认定由各级医保经办机构统一组织，或委托符合条件的定点医疗机构负责实施。门诊慢特病资格有效期为两年，超过两年未发生门诊慢特病费用的，慢特病资格自动终止。
（二）申报材料。与申请病种相关的二级及以上定点医疗机构近一年内住院病历或近三个月内门诊病历及相关检查、化验报告。
（三）办理时限。恶性肿瘤的门诊治疗、尿毒症透析治疗、组织或器官移植（抗排异治疗）、精神类疾病及病历诊断明确、材料依据清晰的，随时受理、即时办结；其它病种随时受理、一周办结。
（四）登记备案。门诊慢特病病种备案登记、备案变更及定点医疗机构调整，统一由各级医保经办机构办理，定点医疗机构审核认定的需上报医保经办机构审核，审核通过后由医保经办机构统一备案；各级医保经办机构按照属地管理原则对本辖区内参保人员进行备案管理，不得对其他辖区内参保人员随意操作。
（五）定点就医。门诊慢特病实行定点管理，经认定纳入门诊慢特病管理的参保人员，可在全市范围内选择定点医疗机构，一个自然年度内原则上选择一家定点医疗机构就医。就医定点医疗机构原则上一个自然年度内不得更换，确因病情需要或居住地迁移，经本人申请，参保地医保经办机构审核后，可以更换定点医疗机构，原则上一年内更换一次。
（六）转外就医。门诊慢特病原则上需在慢特病定点医疗机构就医购药，参保患者确需到定点医疗机构外购药的，可通过医保处方流转平台，在开通处方流转的定点零售药店购药结算；不能实现处方流转的可经定点医疗机构同意后，持《菏泽市门诊慢特病（药品单独支付）转外就医表》（详见附件4）及责任医师开具的处方到定点零售药店购药结算。
（七）药品单独支付审核就医流程。参保人员需持二级及以上医疗机构一年内住院病历及相关检查、化验报告，填写《菏泽市基本医疗保险药品单独支付备案认定表》（详见附件5），提交参保地医保经办机构或二级及以上定点医疗机构审核。病历诊断明确、材料依据清晰的，随时受理、即时办结；不符合即时办理条件的，随时受理、一周办结，审核通过后统一由参保地医保经办机构备案。药品单独支付实行定点管理，享受药品单独支付待遇的参保人员可在全市范围内选择定点医疗机构，定点医疗机构原则上一个自然年度内选择一家，原则上一个自然年度内不得更换。定点医疗机构不能提供参保患者所需药品的，可通过处方流转平台流转到定点零售药店购药结算；不能实现处方流转的，参保患者可经定点医疗机构同意后，持《菏泽市门诊慢特病（药品单独支付）转外就医表》（详见附件4）及责任医师开具的处方到定点零售药店购药结算。
本通知自2023年3月1日起执行。
附件：1、《关于规范统一全省门诊慢特病基本病种提高慢特病医疗保障能力的通知》（鲁医保发〔2022〕42号）
菏泽市医疗保障局 菏泽市财政局 菏泽市卫生健康委员会
2023年2月26日
