各市医疗保障局，省医疗保障基金管理中心、省异地就医管理中心（信息中心）、省医药集中采购服务中心：

为加强和规范定点医药机构医疗保障定点管理，提高医疗保障基金使用效率，更好地保障广大参保人员权益，现将《安徽省定点医疗机构医疗保障服务协议范本（试行）》和《安徽省定点零售药店医疗保障服务协议范本（试行）》印发给你们，请遵照执行。并就有关事项通知如下：

一、属地管理，省内互认。省医疗保障基金管理中心与省属公立医疗机构签订协议并据此管理；市、县医保经办机构分别与辖区内定点医药机构签订协议并据此管理。医药机构无需再与不同层级、不同地区的医保经办机构重复签订协议；定点医药机构已完成与异地就医结算平台联网的，直接纳入异地就医直接结算管理范围。除有特殊规定的补充协议外，定点医药机构协议省内互认。

二、统一协议，完善管理。协议范本中有关条款为必要条款，均应纳入各统筹地区协议管理范围。各地在本辖区内开展机构总额预算、区域总额预算等医保支付方式改革或其他医保试点等，可通过签订补充协议或印发文件等形式，明确相关事宜。

各地在协议管理过程中，发现的新问题、新情况，要及时与医药机构进行沟通协商，并及时向省医保局报告。

本协议范本自2022年1月1日起执行。

附件：1．安徽省定点医疗机构医疗保障服务协议范本（试行）

     2．安徽省定点零售药店医疗保障服务协议范本（试行）

                   安徽省医疗保障局

2021年11月18日

附件1

安徽省定点医疗机构医疗保障服务协议范本（试行）

甲    方： （属地医保经办机构）

         名    称：                             

法定代表人：                         

地    址：                           

邮政编码：                       

联系方式：                     

乙    方：    （定点医疗机构）

         医疗机构代码：                                       

法定代表人：                         

地    址：                                    

邮政编码：                           

联系方式1：        医保办            

联系方式2：       财务部门           

安徽省医疗保障局

2021年11月

为加强和规范医疗保障定点医疗机构管理，提高医保基金使用效率，更好保障参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等法律法规及相关政策，经甲乙双方协商一致，自愿签订如下医疗保障服务协议（以下简称“协议”）。

第一章  总  则

第一条（依法依规）

甲乙双方应当认真贯彻各级医疗保障、卫生健康、市场监管（药品监督）等部门的相关规定，按本协议约定履行职责、行使权利、承担义务，保障参保人员享受医保待遇，共同做好医保管理和服务工作。

第二条（范围对象）

本协议适用于本省行政区域内职工医保（含职工基本医疗保险、大额医疗补助、生育保险等）、城乡居民医保（含城乡居民基本医疗保险、医疗救助等）、大病保险、长期护理保险基金及其它医保基金使用的管理与服务。省外异地就医的医保基金支付管理以及公务员医疗补助参照执行。

乙方提供医疗保障服务的对象包括：□职工医保参保人员、□城乡居民医保参保人员、□长期护理保险参保人员、□其他保障对象（包括              ）。

第三条（服务内容）

乙方为参保人员提供的医疗保障服务内容为：

□普通门（急）诊

□门诊统筹

□门诊慢性病、特殊病（以下简称“门诊慢特病”）

□住院（含职工生育保险）

□大病保险

□医疗救助

□长期护理保险

□公务员医疗补助

□其他医疗服务（包括                     ）。

乙方所提供的医疗服务应当符合卫生健康行政部门许可的诊疗科目和执业范围，乙方医疗服务专业技术人员执业范围符合卫生健康部门注册的许可范围。

第四条（甲方权利）

（一）有权按照法律法规规章政策对乙方开展协议管理；

（二）有权掌握乙方的运行管理情况，从乙方获得医保费用审核、稽核检查、绩效考核和财务记账以及医疗服务数量、成本价格、薪酬分配等信息数据及资料；

（三）有权对乙方申报的医疗费用进行审核，有权对乙方及其工作人员的医疗服务行为及相关医疗费用进行稽核检查，有权对乙方执行医保政策、履行医保协议等情况进行考核；有权通过医保信息监控系统等方式对乙方的医疗服务行为及相关医疗费用进行实时监控；

（四）有权聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展稽核检查；

（五）有权督促乙方履行协议、查处乙方违约行为，根据协议约定，给予乙方约谈、督促其限期整改、暂停拨付、不予支付、追回违规费用、扣除考核预留金、要求支付违约金、中止相关责任人员或者所在部门涉及医保基金使用的医药服务、中止协议、解除协议等处理；

（六）有权向医疗保障、卫生健康等行政部门、上级医保经办机构和社会公众通报乙方执行医保政策、履行医保协议以及违法违规违约行为处理、考核等相关情况；

（七）法律法规和规章规定的其他权利。

第五条（乙方权利）

（一）有权在本协议约定时间内获得已结算的参保人员医疗费用中应由医保基金支付的费用；

（二）有权督促甲方履行协议；

（三）有权要求甲方对乙方违约责任的处理进行解释说明，申请复核；

（四）有权对甲方的检查及处理进行陈述、申辩；

（五）有权要求甲方纠正违约行为，或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或提起行政诉讼；

（六）有权对完善医保协议提出意见建议；

（七）法律法规规章规定的其他权利。

第六条（甲方义务）

（一）贯彻医保政策规定，加强医保基金管理；

（二）制定完善经办规程，为乙方和参保人员提供优质高效的医疗保障服务；

（三）做好医保政策、经办规程的宣传，提供咨询查询服务，组织乙方有关人员开展医保培训；

（四）建立集体谈判协商机制，合理确定医保基金预算金额、智能审核规则、医保费用拨付时限等，组织乙方签订服务协议、规范医疗服务行为、明确违约行为及其责任；

（五）按约定及时足额向乙方拨付医保费用，对因参保人员就医数量大幅增加等形成的合理超支给予适当补偿；

（六）对乙方违规费用的处理进行解释说明；

（七）遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私、乙方商业秘密；

（八）及时向社会公布签订服务协议的定点医药机构名单；

（九）法律法规规章规定的其他义务。

第七条（乙方义务）

（一）依据法律法规、医保政策、诊疗规范和本协议约定，为参保人员提供合理、必要的医疗服务；

（二）规范医疗行为，提高服务质量，合理使用医保基金，维护参保人员合法权益；

（三）建立医保管理、财务、统计信息和基金使用等内部管理制度，健全考核评价体系，开展医保政策内部培训，定期检查本单位医保基金使用情况，及时纠正不规范行为；

（四）健全本单位医保管理部门，明确由主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职管理人员，实施医保管理、开展政策宣传、公布咨询电话，提供咨询服务（乙方床位在100张以上的，应设置医保管理部门，配备专职工作人员）；

（五）在显著位置悬挂甲方统一样式的定点医疗机构标识，执行实名就医购药，核验参保人员医保凭证，如实向参保人员出具费用单据和相关资料，规范票据管理，并承担解释责任；

（六）向甲方提供医保审核、稽核、绩效考核、财务记账等所需要的信息数据和医疗服务数量、成本价格、薪酬分配等相关数据及资料；向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；

（七）保护参保人员隐私，确保医保数据安全；

（八）向社会公开医药费用及费用结构等信息，公布投诉举报渠道，及时处理举报投诉问题，接受社会监督；

（九）在明显位置公布本单位所售药品的支付标准（国家有规定的除外）、零售价格等信息，配合甲方做好数据采集、医保支付标准制定、执行以及对参保人员的宣传解释工作。

（十）法律法规规章规定的其他义务。

第八条（共同监督）

甲乙双方应当依照有关政策法规，正确行使职权。双方有权监督对方执行相关政策法规和履约的情况，举报或投诉对方工作人员的违法违纪违规行为，向对方提出合理化建议。

第九条（医务人员管理）

甲方建立医保协议医师管理制度，及时按照国家医保局编码规则维护属地医保协议医师、护士和药师信息库并实行动态管理。乙方应及时向甲方提供医师、护士和药师资质、执业信息及变动情况，并对医务人员开展医疗保障政策培训。

第二章  诊疗服务

第十条（诊疗原则）

乙方应严格遵循医疗保障、卫生健康等部门有关规定，合理检查、合理用药、合理诊疗，控制医药费用不合理增长。乙方不得过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药。

第十一条（身份核验）

乙方及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员的医疗保障凭证（医保电子凭证、社会保障卡、身份证等），做到人证相符。遇特殊情况，按甲方有关规定执行。乙方发现证件无效、人证不符的，不得进行医保费用结算。如非甲方授权，乙方不得以任何理由收集、滞留参保人员的医疗保障凭证。发现有骗保嫌疑情形的，应当及时报告甲方。

第十二条（意外伤害）

乙方收治意外伤害参保人员住院时，首诊医生应如实书写医疗文书并注明产生意外伤害的原因。乙方对参保人员非第三方责任且符合医保政策的意外伤害医疗费用，可在院予以直接结算，甲方定期或不定期对直接结算的病例进行抽查。对于明确不属于医保支付范围的，乙方应告知参保人员，不得进行医保直接结算。对于需要进一步确认的，乙方按参保患者全额垫付费用处理，由其参保地医保经办机构调查核实，符合规定的纳入医保支付。

第十三条（出入院管理）

乙方应当严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，按规定及时为符合入院指征的参保人员办理住院手续，为符合出院条件的参保人员及时办理出院手续，结算医疗费用，参保人员拒绝出院的，应当自通知其出院之日起停止医保结算。乙方不得推诿和拒绝符合入院标准的参保人员住院治疗，不得为不符合入院指征的参保人员办理住院治疗，不得因结算方式调整（含定额标准调整）、考核等理由，要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院。

乙方不得分解住院、挂床住院，不得采取减免起付标准、减免应由个人负担费用、发放实物、发放卡券、返还现金、免费体检等名义，诱导参保人员住院。

参保人员住院期间，因病情需院内转科治疗的，乙方不得中途办理出院结算手续（参保人员因病情重、住院时间长、医疗费用高、资金垫付压力大，经患者或家属自愿申请办理在院结算费用、签订知情同意书并报甲方备案的除外）。

第十四条（就诊记录）

乙方应当按照卫生健康部门相关要求为参保人员就医建立病历，并妥善保存备查。门诊与住院病历的诊疗记录应当真实、准确、完整、清晰，化验检查须有结果分析。

开展物理治疗与康复项目、中医诊疗项目、精神科诊疗项目、口腔科治疗等项目，应严格掌握适应症，记录相关诊疗的必要性，并有结果分析。乙方应有正式的治疗登记簿专门详细记载诊疗服务项目的名称、部位、次数疗程等明细信息，并应有参保患者（或监护人）签字。

乙方应当做到住院医嘱、病程记录、检查结果、诊断、治疗单记录和票据、结算清单等相吻合，并与实际使用情况相符合。

第十五条（辅助检查）

乙方应严格掌握各种辅助检查的适应症和禁忌症，不得将大型仪器检查项目（CT、MRI等）、非必要的检验项目等作为常规检查。

第十六条（知情同意权）

乙方应当确保医保基金支付的费用符合规定的支付范围，保障参保人员知情同意权；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医保基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或其近亲属、监护人签字同意确认。

第十七条（外检外购）

乙方应根据卫生健康行政部门相关规定充分利用参保人员在其他同级或上级医疗机构所做的辅助检查结果，避免不必要的重复检查，增加参保人员负担。乙方送外检查（验）的在医保支付范围内的项目费用，应由乙方开具票据，由乙方统一纳入医保结算。外检查机构必须为定点医疗机构或双方签订协议的第三方检测机构。

乙方应当执行门诊处方外配制度，当乙方无法满足参保人员合理用药需求，乙方不得拒绝。外配处方应当书写规范、字迹工整，并加盖乙方专用章。乙方不得将住院治疗项目及药品、耗材等分解到门诊及零售药店（执行“双通道”管理的药品除外）。

第十八条（转诊转院）

乙方应当建立健全双向转诊转院和转科制度，落实分级诊疗制度。乙方确因医疗技术和设备条件限制，或参保人员要求转统筹地区外治疗的，乙方应按甲方相关规定办理。

第十九条（门诊慢特病）

乙方承担门诊慢特病认定职责的，应当严格按照全省统一的门诊慢特病认定标准进行认定，不得出具虚假的门诊慢特病认定证明。

乙方为患门诊慢特病的参保人员提供医疗服务的，应按相关规定，确定相应的科室和医生，遵守临床诊疗指南，规范诊疗流程和标准，保障药品供应和合理使用。

第二十条（谈判药品“双通道”管理）

甲乙双方严格执行国家医保谈判药品（以下简称谈判药品）相关政策，落实谈判药品“双通道”管理规定，保证参保人员能够如期享受到相关待遇。乙方应当按照国家规定和本机构功能定位、临床需求、诊疗能力等及时配备、合理使用谈判药品。

第三章  医保目录管理

第二十一条（基本原则）

乙方应当严格按照医保目录，以及医保支付标准和有关政策，为参保人员提供合理的基本医疗服务。乙方应根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》，在满足临床需要的前提下，优先配备使用基本医疗保险药品目录内药品、医用耗材、诊疗服务项目及国家谈判药品、国家和省级集中采购药品，确保医保目录内药品的供应。超出医保目录发生的医疗费用，甲方不予支付。

乙方应当建立医保目录外药品和项目使用分析评价制度，不得以医保总额控制、医疗机构用药限制、药占比等理由，影响目录内药品的配备、使用，严格控制自费药品和项目的使用，切实减轻参保人员个人负担。

第二十二条（进销存管理）

乙方严格按照有关规定购进、使用、管理药品和医用耗材，建立购进、销售、库存（以下简称“进销存”）电子台账，留存相关凭证和票据。电子台账一般应包括通用名称、编码、剂型（型号）、规格、生产厂商（中药材标明产地）、有效期、批准文号、数量、价格、批号、生产日期等信息，确保其使用的可追溯性，甲方可以根据医保管理的需要调查了解上述信息。

第二十三条（集中采购）

乙方为公立医疗机构的，应按规定在省级药品集中采购平台采购所需药品（暂未实行平台采购的药品除外），短缺药品采购须在平台及时备案，并严格执行集中带量采购和使用相关规定，保证完成约定采购数量，不得以任何理由拒绝中选产品进入和使用。乙方应当按要求如实向医保行政部门报送药品、医用耗材的采购价格和数量等相关数据。甲方有权对乙方药品、医用耗材的采购和使用情况进行考核。

第二十四条（合理用药）

乙方对参保人员用药应当严格掌握目录内部分药品的限定支付范围并留存用药依据便于甲方核查。乙方超出药品适应症、限定支付范围、缺乏相关依据的费用，甲方不予支付。

乙方应当采取措施鼓励医师按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型等原则选择药品；药品目录中每一最小分类下的同类药品原则上不宜叠加使用。

第二十五条（合理治疗）

乙方应当加强合理诊疗、合理检查管理，严格掌握各种药品、检查和治疗项目使用的适应症和禁忌症。

第二十六条（特殊药品、医用材料、服务项目）

乙方应建立特殊药品、医用材料（含植入类医疗器械）和医疗服务项目内部管理制度，按国家、省和统筹地区医保政策相关规定，严格掌握其适用范围，并保存相关使用记录。

第二十七条（新增服务项目）

乙方未经省级医疗保障和卫生健康部门批准的新增医疗服务项目，以及虽经批准未制定正式价格的新增项目甲方不予支付相关费用。

第四章  医疗费用结算

第二十八条（结算原则）

乙方应当严格执行国家、省及本统筹地区医疗服务项目和医药价格政策，未经批准的项目不得纳入医保支付。

乙方应严格规范医疗收费，公示所有医药价格与收费标准。乙方不得重复收费、套用收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、医疗服务项目，不得将应当由医保基金支付的医疗费用转嫁给参保人员自费。

乙方不得诱导参保人员在住院期间到门诊缴费、药店购药或另设自付账号交费。

第二十九条（费用结算）

乙方应按照医保政策规定为参保人员即时结算医疗费用，出具医疗收费专用票据。属于参保人员个人承担的费用，由参保人员直接与乙方结算，属于医保基金支付的费用，由乙方记账后按规定与甲方结算。无特殊情况，乙方不得要求参保人员全额现金结算医疗费用。乙方开展异地就医联网结算服务的，应帮助符合规定的异地就医参保人员实现即时结算费用。

乙方按国家规定执行医疗服务价格（非营利性医疗机构执行政府指导价、营利性医疗机构实行市场调节），全面执行与公立医院相同的医保支付政策。甲方根据统筹地区医保政策，以不高于同级别、同类别公立医院的医保支付标准与其结算医保费用。超过医保支付标准的部分，甲方拒付，已经支付的予以追回。

甲方对部分项目、病种实行定额结算的，乙方不得将超过定额结算标准的医疗费用转嫁给患者自费，也不得以定额为由降低参保人员的医疗质量，减少合理和必要的药品及治疗。乙方将超过定额结算标准的医疗费用转嫁给患者自费的，甲方责令其将相关费用退还参保人员，并按协议约定进行处理。

第三十条（资金预付）

甲方根据乙方上年度医保费用总额控制指标等相关情况，结合实际，可以向乙方预拨一定额度预付金，缓解其资金运行压力。在突发疫情等紧急情况时，可按国家规定预拨专项资金。

第三十一条（结算费用申报）

乙方应当按规定向甲方申报医保费用，并留存结算清单、票据、出院诊断证明等相关资料备查。

乙方应当加强院内医保费用审核，定期对本单位申报的医保费用进行分析，加强内部科室和医务人员的管理，防止服务不足和过度医疗，保证服务质量和参保人员权益，不得推诿拒收病人、不得转嫁医疗费用。

第三十二条（医疗费用审核）

甲方可通过医保智能审核、人工复审和组织第三方专家评审等方式，对乙方申报的医疗费用进行全覆盖审核。

甲方审核发现乙方界定清楚的违约行为、违约费用，可以直接进行处理，并及时下发整改建议书督促乙方整改；发现乙方疑似违约行为、违约费用，应当通过调阅病历、日常稽核等方式进行核实。甲方反馈给乙方的违约行为及疑似违约行为，乙方应当在10个工作日内向甲方做出说明。逾期不说明的，甲方可拒付（扣减）有关费用，乙方不得影响参保人员结算。

乙方对审核结果存在争议的，可以向甲方申请开展第三方专家评审。

第三十三条（费用拨付）

甲方原则上在乙方申报医保费用后30个工作日内拨付符合规定的医保费用（遇系统停机等特殊情况顺延）。相关医保费用需进一步调查核实的，可暂缓支付，且暂缓时间原则上不得超过30个工作日。经核实的乙方违法违规违约费用，甲方不予支付，已经支付的予以追回。

甲方以银行转账的方式向乙方拨付医保费用。

第三十四条（基金对账）

甲乙双方建立基金收付对账机制，定期核对账目。双方应积极完善结算系统，实现单据系统内上传。甲方不予支付的费用及乙方按协议约定向甲方支付的违约金等，乙方不得作为医保欠费处理。

第三十五条（考核预留金）

为确保乙方严格履行协议，提高医疗服务质量，维护医保基金安全，甲方可按一定比例对乙方的拨付费用进行预留，作为乙方的考核预留金。甲方根据乙方履行协议情况、考核结果等，与乙方清算考核预留金。

第三十六条（支付方式）

甲方结合统筹地区实际，在总额控制下，适时推行住院费用按疾病诊断相关分组（DRG）付费或按病种分值付费（DIP）和单病种等支付方式，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊开展按人头、按项目、按诊疗组合（APG）等多种复合式支付方式。乙方应按照甲方要求，配合推进医保支付方式改革。

第三十七条（协商谈判）

甲方与乙方建立协商谈判机制，就签订协议、服务内容、付费方式、结算标准等相关事宜进行谈判协商，促进医疗机构集体协商。

第三十八条（风险分担）

甲方与乙方建立医保基金风险共担机制，建立健全激励约束机制。因发生重大政策调整、影响范围较大的突发事件等情况导致乙方服务量增幅较大的，甲方可按规定调整总额控制指标。

第三十九条（医疗事故纠纷处理）

参保人员与乙方发生医疗事故纠纷并涉及医疗费用结算的，乙方应当及时报告甲方。在医疗事故纠纷处理未完结之前，相关医疗费用甲方暂不予支付。经鉴定确认乙方有责任的，乙方责任范围内的医疗费用甲方不予支付，已支付的须退回相关费用。经核查发现乙方瞒报的，相关医疗费用甲方不予支付，已支付费用由乙方退回，对参保人员造成的相关损失由乙方承担。

第四十条（费用清算）

甲方根据违规行为扣减总额、基金年度预拨付总额、年度违约金总额、年度考核扣减费用等数据与乙方进行核对，收集处理乙方的反馈意见，确定最终清算结果，并及时完成年度清算应付款项的拨付。

第五章  医保服务监管

第四十一条（医保控费）

甲乙双方按照国家、省和统筹地区的相关规定，共同管控医保医疗服务，确保医疗费用的增长速度与社会经济发展水平以及医保基金安全相协调。乙方不得以医保支付政策为由拒收患者。

第四十二条（医保稽核）

甲方或甲方委托的第三方（包括但不限于机构、组织、检查组等），可定期、不定期对乙方执行医保政策和履行协议情况进行监督检查，乙方应当予以配合，并准确完整提供医疗服务有关的材料和数据。乙方为异地参保人员提供联网结算医疗服务的，甲方应实施监督检查，乙方的违约行为按本协议相关条款处理。

甲方有权委托会计师事务所对乙方医保费用和药品、医用耗材的进销存管理情况开展医保专项审计。甲方根据审计结果，按照本协议约定，对乙方违约行为进行处理。

第四十三条（稽核方式）

甲方根据国家、省和统筹地区相关规定，结合实际，可实施日常稽核、专项稽核和重点稽核。

甲方依据日常费用审核、智能监控、投诉举报等发现的问题和异地经办机构委托协查的稽核事项，可以对乙方采取网络、实地、书面和问询等方式开展稽核，做到疑点必查。

第四十四条（稽核实施）

甲方或甲方委托的第三方相关工作人员实施稽核检查时，应主动表明身份、出示医保工作证件，确保稽核人员不少于2人。甲方或甲方委托的第三方实施稽核，不得妨碍乙方正常的工作秩序。

乙方应当积极配合稽核检查，按要求提供相关资料，确保提供的资料真实、准确、完整，不得拒绝、阻碍稽核或者谎报、瞒报。乙方在保留申诉权利的前提下，须对稽核检查结果当场进行签字确认并加盖公章。

稽核检查完毕后，甲方应及时将稽核检查结果以书面（或网上推送的）形式反馈给乙方。

第四十五条（联动监管）

按照省（市）医保联动监管工作要求，其他统筹地区委托甲方对乙方实行监督检查或稽核调查的，乙方应予以配合。其他统筹地区对乙方（含科室、医务人员）作出暂停结算、中止协议、解除协议的处理时，甲方可同步执行。

第四十六条（费用分析）

甲方建立医疗费用分析制度，对乙方、乙方科室和医务人员提供医疗服务的医疗费用指标进行分析。

乙方应根据本协议的要求建立院内医疗费用分析制度。可于每季度第一个月向甲方报送上季度医疗费用的管控情况的材料。

第四十七条（医保考核）

甲方建立年度考核评价机制，加强对乙方执行医保政策、履行医保协议、落实医保改革任务等情况的考核，突出对乙方医疗服务行为、医疗服务质量和医疗费用控制的考核评价。

第四十八条（考核应用）

甲方加强协议管理和协议管理结果应用，将乙方的年度考核结果与医保付费、稽核检查、协议管理等关联，与乙方年终清算、考核预留金退还、次年总额控制指标确定、医保资金预付和协议续签等挂钩。

第四十九条（调查期间处置）

甲方发现乙方涉嫌违反本协议约定，可能对医保基金安全、参保人员权益造成风险的，有权要求乙方协助调查。调查期间，甲方有权暂停拨付乙方医保费用（含已结算但尚未支付的费用）、中止本协议，直至调查结束。查证属实的，甲方依据本协议约定进行处理。

第五十条（违规费用处理）

甲方在已支付的医疗费用中，发现乙方虚假申报或者申报费用不符合医保基金支付规定的，甲方有权要求乙方清退。乙方拒绝清退的，甲方可以在未支付的医疗费用中进行扣除。涉及违法违规的，按相关规定处理。乙方有权要求甲方对乙方违规费用的处理进行解释说明，有权申请复核。

第五十一条（严控服务不足）

乙方应对医疗服务成本进行严格管理，严控服务不足，保证服务质量和参保人权益，不得因指标管控推诿拒收病人；不得将超过指标控制的医疗费用转嫁给参保人员承担。

第五十二条（满意度评价）

甲方根据实际工作需要，可建立参保人员满意度评价制度，对乙方提供医保服务的态度、技术水平和医疗费用等进行综合评价。参保人员满意度可由甲方委托第三方进行。

第六章  医保信息系统

第五十三条（信息系统管理职责）

乙方应当指定部门及专人负责医保信息系统管理，明确工作职责，合理设置管理权限，并将专职管理人员名单报甲方备案。甲方应当根据需要组织乙方专职管理人员进行业务培训。

第五十四条（信息系统要求）

乙方自主选择医保信息系统运行维护供应商，开展医保信息系统对接、联网工作，安装和维护费用由乙方承担。甲方不得以任何名义收取费用及指定供应商。

乙方应当按本统筹地区医保信息系统的技术和接口标准，配备医保联网相关的设施设备，经甲方验收合格后方可与医保信息系统有效对接。乙方因升级、硬件损坏等原因需要重新安装信息系统时，应向甲方备案，经甲方重新验收后方可与医保信息系统对接。乙方应按规定使用视频监控、人脸识别、实名制监管等系统。

第五十五条（结算设备）

乙方应当按照甲方要求配置必备的医保费用结算设备，支持参保人使用医保电子凭证、社会保障卡、身份证联网结算医疗费用。乙方应加强对医保结算设备的管理，不得转借或赠与他人，不得改变使用场地，因乙方管理使用不当造成的损失由乙方自行承担并赔偿甲方损失。

乙方不得将不具备医保结算资格的分支机构或其他机构的医疗费用纳入医保结算。

第五十六条（数据库建设要求）

甲方按照国家和省要求建立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库。基础数据库内容涉及乙方的，乙方应当及时、准确进行维护，做好院内系统信息与编码标准数据库信息的准确对应，并按规定使用国家统一的医保编码。

第五十七条（信息系统维护）

甲方在信息系统维护、升级、改造以及新增或更改接口标准时，应提前告知乙方；甲方在接收乙方完整病历等医保相关信息后，应妥善保存，做好安全工作。甲方更新的医保数据库应及时通知乙方，乙方应当及时更新维护本地系统。乙方的基本情况、医保医师、医保护士和医保药师等新增信息变更时，应及时通过国家编码标准数据库动态维护窗口进行维护。因乙方信息维护不及时、对应不正确，导致相关医疗费用不纳入医保支付的，由乙方自行承担。

第五十八条（智能监控系统）

甲方建立医保智能审核系统、设定审核规则、制定审核标准，加强对乙方申报的医保费用进行审核。甲方设定审核规则、标准时，应征求定点医疗机构代表的意见建议，规则启用前要告知乙方。

第五十九条（乙方软件要求）

乙方应当建立医生（护理）工作站，保证医嘱（护理）记录的可追溯性。甲方的医保结算系统、医保智能监控系统延伸到乙方的医生（护理）工作站和药品、医用材料、试剂等购销存管理系统时，乙方应当予以配合。

第六十条（数据及时上传）

乙方应当按照甲方要求，实时将参保人员发生的诊疗服务、医疗费用以及医保基金监管、审核、结算所需的信息、数据传输至甲方信息系统，确保信息真实、准确、完整。特殊情况不能实时传输的，最迟应在故障排除后24小时内上传。因提供不实资料、传输虚假数据产生的经济和法律责任由乙方承担。

第六十一条（信息安全管理制度）

甲乙双方应当严格遵守国家、省和统筹地区信息系统安全管理的相关规定，制定信息安全管理制度并有效执行。乙方保证接入医保信息系统的网络、设备，与互联网物理隔离，与其它外部网络联网时采用有效的安全隔离措施。

双方不得将工作中获取、知悉的参保人员资料或者相关信息用于医保基金使用监督管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毁损、非法向他人提供参保人的个人信息和商业秘密。

第六十二条（应急预案）

甲乙双方应当制定应急预案，任何一方的信息系统出现故障并影响到参保人员就医的，须及时通知对方且启动应急预案。因信息系统故障暂时不能结算的，乙方应做好解释工作，待故障排除后再行结算。

第七章  违约责任

第六十三条（甲方违约责任）

甲方有下列情形的，乙方有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改。

（一）违规签订协议或者故意拖延、拒绝与符合条件的乙方签订协议的；

（二）未及时告知乙方医保政策和管理制度、操作流程变化情况的；

（三）未按规定提供咨询查询服务的；

（四）未按协议约定对乙方违规费用的处理进行解释说明的；

（五）克扣或者无正当理由不按时支付医保基金的；

（六）丢失或者篡改医保基金记录的；

（七）骗取或者协助他人套取、骗取医保基金的；

（八）违规收取资料费、评估费等费用，或者利用职务便利收受财物；

（九）工作人员违反其它有关廉洁规定的；

（十）未依法履行医保经办服务职责的其他行为。

第六十四条（乙方较轻违约责任）

经查实，乙方有下列违约情形之一的，甲方有权约谈乙方，督促其限期整改：

（一）医疗费用增长明显高于同期同类定点医疗机构平均水平的；

（二）未在显著位置悬挂甲方统一样式的定点医疗机构标识的；

（三）未建立医保管理、财务、统计信息和基金使用等内部管理制度，或制度不健全、管理混乱的；

（四）未健全医保考核评价体系的；

（五）未明确主要负责人负责医保工作，或者未按规定配备专（兼）职管理人员的；

（六）100张床位以上的医疗机构，未设置医保管理部门、或未配备专职工作人员的；

（七）未指定部门、配备专人负责医保信息系统管理的；

（八）未开展医保政策内部培训的；

（九）未按规定向参保人员提供医疗费用结算单据和相关资料，或者未履行知情同意手续的；

（十）未按要求配置必备的医保费用结算设备，不支持参保人使用医保电子凭证、社会保障卡、身份证联网结算医疗费用的；

（十一）未执行门诊处方外配制度，或拒绝参保人员凭处方到定点零售药店购药的；

（十二）未向异地就医参保人员提供异地就医直接结算服务；或者异地就医参保人员的医疗费用明显高于本地同类病例的；

（十三）未公布投诉举报渠道，或未向社会公开医药费用及费用结构等信息的；

（十四）其他未按协议约定落实管理措施，且未造成基金损失的；

（十五）其他违反医保政策或本协议约定，情节较轻的。

第六十五条（乙方一般违约责任）

经查实，乙方有下列违约情形之一的，甲方在约谈、督促其限期整改的基础上，有权暂停拨付乙方医保费用（暂停拨付时间至违约行为调查处理结束、乙方整改合格为止）：

（一）未遵守国家、省及统筹地区药品或医用耗材采购、使用管理规定的；

（二）未及时处理举报投诉或社会监督反映问题的；

（三）未按要求配合推进医保付费方式改革的；

（四）一般信息发生变更，未书面告知甲方的；

（五）诱导参保人员在住院期间到门诊缴费、药店购药或另设自付账号交费的；

（六）未优先配备、使用医保目录内的药品、医用耗材、医疗服务项目的；

（七）信息系统未达到甲方要求，未按照甲方提供的接口规范进行程序开发和改造的；

（八）未做好医保信息系统安全隔离措施的；

（九）未配合甲方做好国家编码标准数据库建设工作，或未做好院内信息系统与甲方数据信息准确对应的；

（十）在甲方规定时间内未及时退回违规费用、未支付违约金，或未按规定归还甲方预付的集中采购货款的；

（十一）将甲方不予支付的费用以及向甲方支付的违约金等作为医保欠费处理的；

（十二）其他可能造成医保基金风险的行为。

第六十六条（乙方较重违约责任）

经查实，乙方有下列违约情形之一的，甲方在约谈、督促其限期整改的基础上，不予支付违规费用、已经支付的予以追回，同时，有权给予核减乙方总额控制指标、扣除考核预留金或者要求乙方支付违约金等处理（要求乙方支付的违约金原则上不得超过乙方违规费用的30%，下同）：

（一）不配合审核、稽核、考核，或不在稽核文书上签字确认的；

（二）超出《医疗机构执业许可证》诊疗科目或执业地址开展医疗服务的；

（三）未开展药品、医用耗材进销存管理，或者未建立药品、医用耗材的进销存电子台账以及留存相关凭证、票据的；

（四）未按规定在省级药品集中采购平台采购药品、医用耗材的；

（五）过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，造成医保基金不合理支出的；

（六）未严格执行入院、出院和重症监护病房收治标准，造成医保基金不合理支出的；

（七）分解住院、挂床住院的；

（八）推诿、拒收参保人员，或者减少服务、降低服务标准的；

（九）收治外伤住院病人时，病历未如实记录受伤原因或记录不明确，以及将应由第三方承担的医疗费用纳入医保支付的；

（十）乙方提供的票据、结算清单、处方、医嘱、检查结果、诊断及病程记录等不吻合，或与实际使用情况不一致的；

（十一）未按照门诊慢特病病种认定标准进行认定的；

（十二）超限定使用范围及适应症用药，将无指征、超疗程或超剂量用药等纳入医保结算范围的；

（十三）将不符合医保支付规定的医疗机构制剂纳入医保基金支付的；

（十四）违反有关部门规定配置使用医疗仪器设备、增加床位，并纳入医保基金支付的；

（十五）未严格掌握物理治疗与康复项目、中医诊疗项目、精神科诊疗项目、口腔科治疗等项目适应症，或未按要求记录治疗部位、次数、疗程等明细的；

（十六）将大型仪器检查项目、非必要的检验项目等作为常规检查的；

（十七）未按甲方要求传输相关数据、信息，或不能做到账账相符、账实相符的；

（十八）未按规定正确报送病种，造成结算标准偏高的；

（十九）未经甲方允许，随意修改服务器和网络配置或擅自修改HIS收费系统中医保相关数据，或医保结算数据与实际不符的；

（二十）发生重复收费、分解项目收费、套用收费、超标准收费的；

（二十一）药品、医用耗材等违反规定加价销售，或者其他违反医疗收费规定的；

（二十二）未按规定保管财务账目、记账凭证、处方、病历、治疗检查记录、医疗费用结算单据、清单和药品、医用耗材出入库记录等相关资料的；

（二十三）经其他行业监管部门查处，存在医保基金使用不规范行为的；

（二十四）其他造成医保基金损失的行为。

第六十七条（乙方严重违约责任）

乙方发生本协议第六十六条违约行为、造成医保基金较大损失或社会影响较大，或发生下列违约情形之一的，在按本协议第六十九条处理的基础上，甲方给予乙方中止协议1—6个月处理（中止协议处理，可视情况执行到乙方内部科室或本协议约定的服务内容），及时报告同级医疗保障行政部门，并有权向社会公布：

（一）串换医保药品、医用耗材、医疗服务项目的；

（二）将科室承包、出租给个人或其他机构的；

（三）未有效核验参保人员医疗保障凭证，造成冒名就医住院的；

（四）采取虚假宣传、违规减免自付费用、返现回扣、发放实物、卡券、赠送礼品、免费体检等方式，诱导参保人员就医、住院的；

（五）为参保人员转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利的；

（六）协议有效期内，累计2次及以上发生同一种一般违约行为或较重违约行为的；

（七）根据日常检查和考核，发现对医保基金安全和参保人员权益可能造成重大风险的；

（八）未按规定提供有关数据、资料，或提供数据、资料不真实的；

（九）其他造成较重后果或较大影响的；

（十）法律法规和规章规定的应当中止协议的其他情形。

第六十八条（乙方特别严重违约责任）

乙方发生本协议第六十七条违约行为，且性质恶劣，造成医保基金重大损失或社会影响严重，或发生下列违约情形之一的，甲方解除协议，拒付违规费用、已经支付的予以追回，并有权扣除考核预留金、要求乙方支付违约金（解除协议处理，可视情况执行到乙方内部科室或者本协议约定的服务内容），及时报告同级医疗保障行政部门，并向社会公布：

（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药的；

（二）通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医疗文书、医学证明、财务票据或凭证、电子信息等有关资料，骗取医保基金的；

（三）虚构医药服务项目等方式，骗取医保基金的；

（四）提供虚假证明材料、虚假认定资料、虚开医药费用票据或者为参保人员骗取医保基金提供便利的；

（五）为参保人员套取个人账户资金的；

（六）为非定点医疗机构或处于中止协议期间的医疗机构提供医保费用结算的；

（七）将医保结算设备转借、赠与他人或改变使用场地的；

（八）将不具备医保结算资格的分支机构的医疗费用纳入医保结算的；

（九）被吊销、注销医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的；

（十）法定代表人、主要负责人或实际控制人不能履行医保协议约定，或有违法失信行为的；

（十一）以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的；

（十二）拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展智能审核、绩效考核、监督检查等，情节恶劣的；

（十三）未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的；

（十四）经医疗保障部门和其他有关部门查实有欺诈骗保行为的；

（十五）协议有效期内累计2次被中止协议的；

（十六）中止协议期间未按要求整改，或整改不到位的；

（十七）医疗保障行政部门或其他有关部门在行政执法中，发现乙方存在重大违法违规行为且可能造成医保基金重大损失的；

（十八）被发现重大信息变更但未办理变更的；

（十九）法律法规和规章规定的应当解除协议的其他情形。

第六十九条（恢复结算关系）

乙方应在被中止医保结算关系期满前15个工作日内，向甲方提出书面申请，经甲方验收达到医保相关政策规定后方可恢复医保结算业务；逾期未提出书面申请的，解除协议并终止医保结算关系。

第七十条（医保协议医师违约责任）

纳入医保协议医师管理的乙方医务人员，应严格遵守《安徽省医疗保障协议医师管理办法（试行）》《安徽省医疗保障协议医师管理实施细则（试行）》，在医疗服务过程中违反医保规定但未造成医保基金损失的，甲方可依据情节，作出约谈、限期整改等处理；对有骗取医保基金行为的，视情节严重程度给予中止1-5年医保结算资格处理，对其提供医疗服务发生的医疗费用不纳入医保结算，并将违规行为通报医疗保障和卫生健康行政部门。

第七十一条（乙方科室处理）

在协议履行期内，乙方科室有五分之一及以上的人员被甲方中止提供医保服务的，甲方有权中止该科室提供的医保服务。

第七十二条（失信惩戒）

经查实，乙方及工作人员存在骗取医保基金违法违规行为的，甲方可提请医疗保障行政部门将乙方和相关人员纳入医保领域失信对象名单，并按相关规定进行处理。

第七十三条（信息泄露处理）

甲方或乙方及工作人员违法泄露参保人员信息的，按有关法律法规处理。

第七十四条（移交处理）

乙方或医保医师违反协议约定，依法还应当给予行政处罚的，甲方应当提请违法行为发生地的医疗保障行政部门进行行政处罚。涉嫌犯罪的，由医疗保障行政部门移送司法机关，依法追究其刑事责任。乙方受到行政、刑事处罚，不影响乙方按照本协议约定承担违约责任。

第八章  附  则

第七十五条（效力约定）

协议执行期间，国家法律法规和政策发生调整的，从其规定。针对调整部分，甲乙双方应当按照新规定对本协议进行修改和补充，其效力与本协议等同。

第七十六条（乙方信息变更）

协议履行期间，乙方的的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、银行账户、诊疗科目、机构规模、机构性质、等级和类别等重大信息变更时，应自有关部门批准之日起30个工作日内向甲方提出变更申请。其他一般信息变更应及时书面告知。逾期未申请的，甲方有权终止协议。

乙方发生下列情形之一的，甲方不受理其信息变更：

（一）乙方因违法违规违约处于中止协议处理期间的；

（二）乙方涉嫌违法违规违约处于调查处理期间的；

（三）乙方因违法违规违约被解除协议后，通过变更名称、法定代表人、主要负责人等方式提出变更备案申请的；

（四）法律法规和规章规定的其他情形。

乙方因法人代表、机构名称、股权转让等与第三方所产生的经济纠纷，甲方不承担任何责任。

第七十七条（协议中止）

乙方可提出中止协议申请，经甲方同意，可以中止协议但中止时间原则上不得超过180日，乙方在协议中止超过180日仍未提出继续履行协议申请的，原则上协议自动终止。中止期间发生的医保费用不予结算。中止期结束，未超过协议有效期的，协议可继续履行；超过协议有效期的，协议终止。

第七十八条（协议终止）

有下列情形之一的，本协议终止：

（一）超过本协议有效期，乙方未按甲方要求续签协议的；

（二）超过本协议有效期，甲乙双方就续签协议仍未达成一致的；

（三）因不可抗力致使协议不能履行的；

（四）法律法规和规章规定的其他情形。

协议履行期间，一方如需终止协议的，应提前30天通知对方（协议明确终止的除外）。终止、解除、缓签协议的，甲乙双方应共同做好善后工作，保证参保人员正常就医。

第七十九条（解除协议的其他情形）

有下列情形之一的，本协议解除：

（一）双方协商一致的；

（二）停业或歇业后未按规定向甲方报告的，甲方有权解除协议；

（三）法律法规和规章规定的其他情形。

协议履行期间，乙方请求中止、解除协议或不再续签协议的，应提前3个月向甲方提出申请。乙方为公立医疗机构的，不得主动提出中止或解除协议。

第八十条（文书送达）

甲、乙双方一致确认本协议中记载的双方通讯地址和联系方式为双方履行协议、解决协议争议时接收对方文件信函的地址和联系方式。

第八十一条（争议处理）

甲乙双方在协议履行过程中发生争议的，可通过协商解决；协商未果的，乙方可以申请甲方所属地医疗保障行政部门进行协调处理；对协调处理结果不服的，乙方可依法申请行政复议或直接提起行政诉讼。乙方依法提起行政诉讼的，应向甲方所在地的有管辖权的人民法院提起诉讼。

乙方未按照本协议约定履行义务，经甲方催告后不履行，甲方可以作出要求其履行协议的书面决定。乙方收到书面决定后在法定期限内未申请行政复议或者提起行政诉讼，且仍不履行，协议内容具有可执行性的，甲方可以向人民法院申请强制执行。

第八十二条（协议时效）

本协议有效期自   年   月   日起至   年   月   日止，协议期限1年。

第八十三条（协议续签）

乙方应于协议期满前3个月向甲方提出申请或由甲方统一组织续签。甲乙双方就协议续签事宜进行协商谈判，根据协议履行情况和绩效考核情况等决定是否续签。协商一致的，可续签协议；未达成一致的，协议到期后自动终止。

甲方可根据绩效考核结果，与乙方采取固定协议和年度协议相结合的方式，固定协议相对不变，年度协议每年根据具体情况调整，简化签约手续。信息化建设成熟时，可探索“云签约”电子医保协议。

第八十四条（补充协议）

甲乙双方可根据统筹地区实际情况、医保管理需要或者医保政策变化及具体结算规定等，签订补充协议。补充协议为本协议的组成部分，具有同等法律效力。补充协议与本协议约定内容不一致的，以补充协议为准。

第八十五条（备案留存）

本协议一式三份，甲乙双方签字盖章后生效，各执一份，另一份在协议签订后的15日内报同级医保行政部门备案。

甲方：         （签章）            乙方：       （签章）

法人代表：      （签名）           法人代表：    （签名）

年   月   日                      年   月   日

附页：

结算地址1：

结算地址2：

结算地址3：

附件2

安徽省定点零售药店医疗保障服务协议范本（试行）

甲    方：     （属地医保经办机构）　　　　　　　

名　　称：　  　　　                        

法定代表人：　　　　　                     

地　　址：　　                             

邮政编码：　　           　　　　　　　　　

联系方式：　　            　　　　　　　　     

乙    方：          （定点零售药店）　　　　　　　　　　　

零售药店机构代码：　　　　　　　　　　　　　

法定代表人：　　　　　　            　　　　

地　　址：　　　　　　　　　　　　　　　　　

邮政编码：　　　　　　　　　　　　　　　　　

联系方式：　　　　　　　　　　　　　　　　　

安徽省医疗保障局

2021年11月