长医保联〔2022〕6号

各县（市）医疗保障局，双阳、九台医保分局，各县（市、区）财政局、卫生健康局，各级医保经办机构：

为进一步推动医保高质量发展，加快建立管用高效的医保支付机制，按照《关于印发吉林省DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（吉医保联〔2022〕8号）要求，结合我市实际，市医疗保障局、财政局、卫生健康委员会制定了《长春市DRG支付方式改革“三年行动计划”实施方案》。现印发给你们，请认真组织实施。

长春市医疗保障局               长春市财政局

 长春市卫生健康委员会

2022年7月15日

（此件主动公开）

长春市DRG支付方式改革“三年行动计划”实施方案

按照《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）、《关于印发吉林省DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（吉医保联〔2022〕8号）要求，为进一步推动医保高质量发展，促进供给侧结构性改革，加快建立管用高效的医保支付机制，特制定《长春市DRG支付方式改革“三年行动计划”实施方案》，以分阶段、抓重点、阶梯式推进我市DRG支付方式改革工作。

一、工作目标

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心，以加快建立管用高效的医保支付机制为目标，进一步完善工作机制，加强基础建设，协同推进医疗机构配套改革，分期分批加快推进以DRG为重点的支付方式改革任务。从2022到2024年，全面完成DRG付费方式改革任务，推动医保高质量发展。到2024年底，长春全域开展DRG付费方式改革工作，覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

二、工作任务

（一）打基础：加强三项基础建设

1.加强专业能力建设。在省级指导下，建立我市专家库，以传帮带的形式省帮市、市帮区，建立干中学、学中干的良性互动机制，加强对分管领导、处（科）室负责人、业务骨干及相关专家等进行DRG培训。按照年度计划开展专项调研、编码员培训、医保结算清单填写规范培训、病案质量检测、支付标准结算分析座谈等不少于10次。

2.加强信息系统建设。进一步完善我市自建信息系统建设，为DRG实际付费做好准备工作，并做好自建系统与省级医保信息平台的衔接, 确保 DRG分组结果、结算规则顺利导入省级医保信息平台,实现 DRG结算。自建系统平台于2023年６月底前启动省级医保平台DRG功能模块参数适配,10月底前依托省级医保平台DRG功能模块模拟或实际付费,2024年１月正式切换省级平台运行。

3.加强标准规范建设。按照省统一要求，落实全省统一的技术标准和经办流程规范，确保标准化、规范化发展，不断提高支付方式改革质量和效率。进一步强化协议管理，在协议中明确DRG付费预算管理、数据质量、支付标准、审核结算、稽核检查、协商谈判、考核评价等要求，对定点医疗机构在DRG付费中发生的违约行为进行重点关注并提出具体处理办法。 

（二）推协同：推进医疗机构协同改革

1.加强贯标管理。确保国家15项医保信息业务编码在我市定点医疗机构全面落地，实现医保药品、医用耗材、医疗服务项目、疾病诊断和手术操作编码的落地应用，确保使用医保标准编码，医保结算清单按照《医疗保障基金结算清单填写规范》上传。

2.加强数据质控。指导、督促统筹区内医疗机构对标国家标准，组织力量校验医保结算清单接口文档及各字段数据来源，梳理医保结算清单数据项的逻辑关系和基本内涵，做细做实医保结算清单落地工作，保障DRG付费数据需求，确保分组结果、管理指标等信息实时传输、实时监管。

3.加强病案质控。引导医疗机构加强病案质量管理，开展病案质量专项督查，支持和配合试点医疗机构开发病案智能校验工具。提高医疗机构病案首页以及医保结算清单报送的完整度、合格率、准确性。

4.推动医院内部运营管理机制转变。充分发挥DRG支付方式改革付费机制、管理机制、绩效考核评价机制的引导作用，推动医疗机构内部运营管理机制的根本转变，在促进医院精细化管理、高质量发展的同时，提高医保基金使用绩效。

（三）建机制：建立完善四个工作机制

1.建立病组管理和动态调整机制。加强病组管理，以国家分组为基础，结合长春实际，维护和调整病种分组，使之更加贴近临床需求，更利于开展病种费用结构分析；加强病组权重管理，使之更加体现医务人员劳动价值，更加体现公平公正。加强医疗机构系数管理，有效体现医疗服务技术含量，充分发挥医保基金引导医疗资源优化配置的作用，探索部分适宜病种实现同城同病同价，促进医疗服务下沉，促进分级诊疗，大幅提高医疗服务资源和医保基金使用绩效。

2.建立医保基金使用绩效评价与考核机制。充分利用考核评价建立激励约束机制，真正发挥医保支付“牛鼻子”作用。按照国家、省DRG付费医疗保障经办管理规程要求，围绕DRG付费全流程管理链条，构建“国家-省-市”多层次监测机制，加强数据分析，优化工作流程，提升信息化水平，建立管用高效的监测体系。各级医保经办机构要抓好DRG付费日常监测，加强数据分析并作出周期性评价，持续优化工作流程。鼓励支持有条件的定点医疗机构强化DRG付费日常管理能力，优化管理效能。

3.建立完善技术评价与争议处理机制。形成多方参与、相互协商、公平公正公开的医保治理新格局。完善争议问题发现、研究、解决和反馈机制，确保问题得到及时有效解决。加强专家队伍建设与评议机制建设，有效支撑病种、权重和系数等核心要素动态调整，形成与医疗机构集体协商、良性互动、共治共享的优良环境。

4.建立改革协同推进机制。进一步完善总额预算管理机制，大力推进区域总额预算控制下的DRG付费管理。协同推进按床日付费、按人头付费机制改革，加快推进单病种付费向DRG转化，加强各种支付方式的针对性、适应性、系统性。在DRG政策框架范围内，协同推进县域医共体“打包”付费。探索中医药按病种支付的范围、标准和方式，支持和促进中医药传承创新发展。建立与国家医保谈判药品“双通道”管理、药品医用耗材集中带量采购、门诊共济保障、基金监管等政策措施的协同推进机制，形成正向叠加效应。同步加强支付审核管理，完善与DRG付费相适应的基金监管机制和手段，促进医疗机构强化自身管理，规范医疗服务行为。

（四）抓扩面：实现三个全面覆盖

1.医疗机构全面覆盖。按照2022年符合条件的开展住院服务的医疗机构DRG覆盖率达到40%、2023达到70%、2024年达到100%的进度安排，到2024年底，符合条件的开展住院服务的医疗机构全部启动DRG 付费。

2.病种全面覆盖（原则上达到90%）。按照2022年DRG覆盖病种达到70%、2023年达到80%、2024年达到90%的进度安排，到2024年底，基本实现DRG付费医疗机构病种全面覆盖。

3.医保基金全面覆盖（原则上达到70%）。按照2022年DRG付费医保基金支出占全市住院医保基金支出不低于30%、2023年不低于50%、2024年不低于70%的进度安排，到2024年底，全市DRG付费的医保基金覆盖率不低于70%。

三、组织保障

按照省局“三支撑、两保障、一示范”的推进思路，细化分解工作任务，建立组织领导机制，明确任务分工、节点和考核指标，扎实推进落实我市DRG付费改革。

（一）组织管理保障到位

建立由医保、财政、卫生健康、中医药等部门各负其责的组织领导机制，根据实际调整原工作领导小组，领导小组办公室设在市医保局，负责改革整体工作的谋划部署、总体推进、调度督导等，推动DRG改革进程按计划落实到位。

各级医保部门要一把手亲自抓，统筹医保部门、经办机构、医疗机构专业人员成立工作专班，与上一级技术指导组（工作组）做好对接，确保工作顺利开展。

（二）资金保障到位

各级医保部门要统筹资金使用，强化专项资金使用效能，加强合法合规审核，对于支付方式改革过程中培训、调研、课题研究、专家论证及购买技术服务等项目支出要根据需要严格把关，有效使用专项资金。

四、工作要求

（一）统一思想，加强领导

各级医保部门要进一步统一思想、提高认识，充分认识到医保支付方式改革的必要性和紧迫性，深入领会DRG付费改革的重要意义、基本原理、业务流程和标准规范，确保思想到位、措施到位、行动到位。医保部门主要负责同志要亲力亲为抓改革、扑下身子抓落实。分管负责同志要靠前指挥，亲自调度医保支付方式改革工作。牵头业务部门要加强与内部处室间的工作配合，强化与财政、卫生健康等部门的沟通协调机制，制定完善三年行动计划实施方案及具体责任清单，并按要求每半年向省医保局专题汇报支付方式改革进展情况。

（二）部门联动，扎实推进

各地要着力加强部门间的沟通协调，形成工作合力，确保改革工作顺利实施。医保部门负责统筹推进DRG支付方式改革任务及组织实施，积极协调相关部门开展工作，通过三年行动计划实施，培养一批专业的业务骨干、建立管用高效的支付方式管理机制。财政部门负责协同推进DRG支付方式改革工作，加大对支付方式改革的经费保障力度。卫生健康及中医药部门负责协同推进DRG支付方式改革工作，广泛动员医疗机构参与改革、维护改革，加大对医疗机构编码、病案、质控等方面的培训、监管工作，共同推进医疗机构高质量发展。充分发挥经办机构在支付方式改革落地中的重要作用，市级经办机构要切实落实责任，指导和组织各县（市、区）经办机构统一标准、规范流程，扎实落实支付方式经办管理规程，推进支付方式改革取得实效。

（三）加强宣传，引导舆论

支付方式改革是整体优化医保基金使用效能、保障参保人员待遇水平、完善医疗卫生管理机制的重要举措，涉及多方利益，社会关注度较高。各级医保部门务必加强政策宣传解读和舆论引导，充分展现改革惠及人民群众、引导医疗机构加强管理以及促进医保基金提质增效的重要意义，及时宣传支付方式改革的进展和成效，推动形成广泛的社会共识，为改革创造良好、宽松的舆论环境，争取社会各方的理解和支持。

附件：长春市DRG支付方式改革工作领导机制

附件

长春市DRG支付方式改革工作领导机制

为推进我市DRG支付方式改革，确保三年行动计划顺利实施，立足实际，对原长春市DRG支付方式改革领导小组进行调整，并成立工作专班，逐步形成适应改革工作的领导机制。

一、领导小组

组  长：周继峰  市医疗保障局局长

副组长：徐庆丰  市医疗保障局副局长

刘显军  市财政局二级巡视员

            张兴国  市卫生健康委党组成员

刘  佳  市医疗保障局副局长

谭  英  市社会医疗保险管理局局长

成  员：石  磊  市医疗保障局待遇保障处处长

朱  宁  市财政局社会保障处处长

李庆龙  市卫生健康委体制改革处处长

关云哲  市卫生健康委医政医管处处长

高宏飞  市卫生健康委中医处处长

周海燕  市医疗保障局办公室主任

崔文越  市医疗保障局规划财务处处长

刘相朋  市医疗保障局基金监管处处长

陆耘耘  市医疗保障局医药价格和招标采购处处长

姜  涛  市医疗保障局机关党委副书记

严  军  市社会医疗保险管理局副书记

左健伟  市社会医疗保险管理局副局长

于海涛  市社会医疗保险管理局副局长

刘世杰  市医疗保障事业管理中心负责人

丁艳军  市医疗保障局双阳分局局长

刘勇睿  市医疗保障局九台分局局长

王慧新  公主岭市医疗保障局局长

刘玉新  榆树市医疗保障局局长

崔  影  农安县医疗保障局局长

高敏胜  德惠市医疗保障局局长

领导小组下设办公室，设在市医疗保障局待遇保障处，办公室主任由市医疗保障局副局长徐庆丰兼任。办公室负责领导小组日常工作，承担改革整体工作的谋划部署、总体推进、调度督导等工作，推动全市改革工作按计划落实到位。领导小组办公室联系人：石磊，联系方式：0431-81886270。

二、工作专班

市医疗保障局成立DRG支付方式改革工作专班，下设核心要素管理及效果评估工作组、医保信息化工作组、医保支付经办业务工作组，负责对接省局三个技术指导组，同时成立政策宣传保障工作组，做好宣传及相关保障工作。

（一）核心要素管理及效果评估工作组

组  长：石  磊

副组长：于卓力 

成  员：王春萍、张  宁、杨  帆、张  彬、冯一吉、

刘  璐、陆欣然

负责对接省局医药服务处牵头成立的核心要素管理及效果评估协调组，统筹协调改革工作，负责制定DRG支付方式改革工作方案、具体工作的组织协调落实，相关部门联络，组织培训，调度督导等工作。

（二）医保信息化工作组

组  长：崔文越、左健伟

副组长：董黎明

成  员：杜一名、潘立伟 

负责对接省局由规划财务处成立的医保信息化协调组，具体负责医保信息化、标准化相关技术工作，DRG支付方式改革各级功能模块互联互通等相关工作。

(三）医保支付经办业务工作组

组  长：于海涛

副组长：任鸿炜、贾东颖 

成  员：龙翔宇、龚天宇

负责对接省局医保支付经办业务技术指导组，组织完成对应工作任务；执行DRG支付方式改革医保经办业务标准及流程规范。明确以总额预算为基础的医保基金分配方案及工作流程。

（四）政策宣传组

组  长：周海燕

副组长：隋  龙

成  员：温斯琪、张海涛、王  欢、刘  峰

负责DRG支付方式改革政策和工作经验做法的总结、宣传报道，统筹协调组织改革工作所需相关会议，协调处理解决改革工作中涉及舆情、信访等问题。

三、工作要求

各工作组要按照DRG支付方式改革“三年计划”实施方案要求，认真研究改革工作，并结合自身职能，密切沟通协调、形成合力，扎实稳步推进，确保DRG支付方式改革工作成效。