各市、州、直管市、神农架林区医疗保障局，局机关各处室及直属单位:

现将省医疗保障局《关于优化医保领域营商环境和便民服务的若干措施》印发给你们，望结合实际抓好贯彻落实。

    附件：关于优化医保领域营商环境和便民服务的若干措施

   湖北省医疗保障局

    2021年10月27日

（此件公开发布）

附件

关于优化医保领域

营商环境和便民服务的若干措施

为深入贯彻党中央、国务院和省委、省政府关于为人民群众提供便捷高效医疗保障服务和持续优化营商环境的决策部署，落实《国家医疗保障局关于优化医保领域便民服务的意见》，纵深推进我省医保领域“放管服”改革，深入开展“我为群众办实事”，让医疗保障更多更好更公平惠及广大企业和参保群众，现就我省优化医保领域营商环境和便民服务提出如下措施。

一、推动医保服务标准化规范化建设。全面落实国家医保经办政务服务清单制度，结合实际扩充细化并及时调整更新。落实湖北省基本公共服务标准（2021年版）医保事项有关内容。2021年底前，实现全省医保政务服务事项名称、事项编码、办理材料、办理时限、办理环节、服务标准“六统一”。落实服务质量最优、所需材料最少、办理时限最短、办事流程最简“四最”要求，国家政策法规以外的环节和材料能减则减。完善多元复合支付方式，积极推行按疾病诊断相关分组付费、区域点数法总额预算和按病种分值付费。

二、深化医保服务“高效办成一件事”改革。推进医保经办窗口“综合柜员制”，实现服务前台不分险种、不分事项统一受理，后台分办联办。加强与人社、人民银行、税务、公安、民政等部门衔接，方便群众参保登记缴费“一站式”联办。推行医保报销集成套餐服务，实现市域内基本医保、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。在全省推行零星医疗费用报销“一事联办”，实现基本医疗保险、生育保险、医疗救助等零星（手工）医疗费用报销“一表申请、一网通办”。

三、推进“互联网+”医疗服务。优化医疗服务，参保群众可自主选择使用医保电子凭证或社保卡（含电子社保卡）就医购药。通过全国一体化政务服务平台，推动医保经办服务“掌上办”“网上办”。积极推进“互联网+”医疗服务，依托全省统一的医疗保障信息平台，按照线上线下公平的原则和医保支付政策，完善协议管理、结算流程。积极探索信息共享，实现处方流转、在线支付结算、送药上门一体化服务。各统筹地区医保部门要加快完善本地区“互联网+”医疗服务医保支付协议管理。畅通医保咨询服务渠道，推动建设与12345政务服务热线相衔接的医保服务热线，建立“店小二”专线服务机制，为企业和群众提供应答及时、咨询有效、解决率高的专业化医保热线服务。支持“互联网+”医疗服务模式创新，推动优质医疗资源跨区域流动。

四、优化医保关系转移接续和异地就医结算。实现基本医保关系转移接续“跨省通办”，办理时限不超过20个工作日。丰富异地就医备案渠道，依托国家医保服务平台APP、国家异地就医备案微信小程序、湖北省政务服务网、鄂汇办等，实现异地就医备案全程网办。推进医保信息变更、参保登记、转移接续、异地就医备案等高频政务服务事项“省内通办”。扩大异地就医直接结算范围。2021年底前，各市（州）实现所辖县（市、区）至少有1家定点医疗机构能够提供包括门诊费用在内的医疗费用跨省直接结算服务。加强医保与财政、税务部门数据共享，建立健全全省医疗费用电子票据库，实现与医保系统、医院端的对接，逐步实现住院、门诊费用线上线下一体化的异地就医结算服务。

五、推进医保省际协商合作。落实湖北、湖南、江西3省常务副省长联席会成果，积极推进3省医保局共同签署的《长江中游城市群医疗保障部门省际协商合作备忘录》有关事项，推动区域医保公共服务一体化。开展省直管理职工医保省际协作，推行定点医药机构管理、参保人员信息变更、就医费用核查跨省协办，加强打击欺诈骗保跨区域协作，跨省共享医疗服务项目价格和药品、医用耗材交易价格信息。

六、完善医保经办管理服务体系。加快构建全省统一的医保经办管理服务体系，实现省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。推进市州以下经办机构垂直管理，推动医保经办进乡镇（街道）“一站式服务”大厅、进村（社区）服务站点。按照“能放必放、应放尽放”的原则，将参保登记缴费、信息查询及变更、异地就医备案、零星（手工）报销初审等业务下放乡镇（街道）一级办理，鼓励有条件的统筹地区下放至村（社区）一级办理。鼓励将门诊慢特病种认定、新生儿参保等与就医过程紧密相关的事项下放至定点医疗机构办理，实现医保经办服务就近办理。在咸宁、荆州组织开展基层医保经办创建优良营商环境提升服务能力建设试点。支持武汉城市圈城市开展高频医保服务事项“跨市通办”、“线下通办”。

七、打造医保经办服务示范窗口。加强医保经办服务窗口标准化建设，完善基础设施设备，统一服务标准，公开服务流程和办结时限。试行“承诺制”和“容缺受理制”，积极推行预约服务。建立定点医药机构医保服务质量、承办大病保险的商业保险机构经办服务质量和经办机构自身服务质量“三个评价”制度，开展质量服务评价。执行“好差评”服务制度，将服务情况、参保单位和群众评价等信息向社会公开。拓展自助服务功能，在指定定点医药机构设置自助服务区，方便群众查询及办理基本医保经办业务。“十四五”期间开展医疗保障服务模范窗口建设工程，实现全省县区以上医保经办服务标准化窗口全覆盖。

八、优化定点医药机构协议管理。公开定点医药机构申请条件，对所需提供的材料实施清单管理，并明确不予受理情形，对社会办医疗机构等不设“玻璃门”，做到一视同仁。统筹地区经办机构及时受理医疗机构、零售药店提出的定点申请并组织评估，协商达成一致的，双方自愿签订服务协议。

九、强化医保服务信息化支撑。加快建设全省统一的医保信息平台，全面落地应用15项信息业务编码标准，实现与全国医保系统和各业务环节“一码通”，提升医保一体化经办、便捷化服务、智能化监管和科学化决策能力。强化新就业形态从业人员、新生儿、孤弃儿童、事实无人抚养儿童等重点群体参保数据管理，防止“漏保”“断保”。建立与人社、教育、公安、民政、卫健、税务、乡村振兴等部门的数据共享交换机制，加强人员信息比对和动态维护，做实参保基础数据。加快推广医保电子凭证，加强大数据、云计算、区块链等新兴技术的应用。坚持智能服务与传统服务并行，提升适老化水平。

十、打击医保领域欺诈骗保行为。强化医保基金全过程监管，推进《湖北省医疗保障基金监督管理条例》立法工作。依法严厉打击虚假就医、虚开费用单据等欺诈骗保行为。推进智慧监管，依托全国统一的医保信息平台，加快医保智能监管子系统落地应用，与医药机构信息系统全面对接。完善智能监控知识库和审核规则库，加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，强化事前提醒、事中监管，事后运用大数据筛查医疗费用异常情况并及时进行处理。进一步完善打击欺诈骗保举报奖励制度。打造柔性执法模式，对市场主体轻微违规行为，给予提醒警示，并督促其限期整改。在基金监管执法中将非公立定点医疗机构与公立定点医疗机构一视同仁，统一行政处罚尺度，规范行使自由裁量权。

十一、提高企业医疗保险服务办理效率。拓展线上线下医疗保险费征缴渠道，指导各级医保经办机构为参保企业和群众提供“一门式受理、一站式服务、一柜式办结”的医保经办服务，压减申报材料、办事流程和办结时限，不断提升企业征缴服务事项网办率，实现参保单位办理职工增减员、缴费基数申报核定等医保经办业务“零跑腿”。与人社部门“一事联办”单位职工缴费工资申报、单位职工参保登记（续保）、职工信息变更、单位信息变更、个人信息变更、灵活就业人员新增（续保）、灵活就业人员停保等高频服务事项，让参保单位和群众少跑腿。

十二、完善药品采购准入及动态调整机制。按照药品采购准入及动态调整规则，及时受理、高效办理企业申请事项，定期开展审核、价格采集、挂网公示等工作。优化挂网办理工作程序，指定专人受理，明确办结时限。对临床急需药品优先办理，对重大疫情防控所需药品开辟绿色通道挂网。

十三、支持中医药机构和企业发展。将符合条件的各级各类中医医疗机构、中药零售药店及时纳入医保定点管理范围。及时将各级中医类定点医院纳入全国异地住院联网结算和省内异地门诊慢病联网结算定点医疗机构范围，提升中医医疗机构区域辐射力。稳步推进中成药省级联盟集采，助推我省中成药创新发展。按照省级目录调整权限，建立健全中药饮片、医院制剂调整办法，将符合标准的中药饮片、中药配方颗粒和中药制剂，按规定纳入医保基金支付范围。

十四、支持商业保险企业发展。鼓励商业健康保险发展，丰富保险品种，充分发挥大病保险承办商业保险机构功能作用，指导各级医疗保障部门规范大病保险承办服务，实现大病保险业务信息系统与基本医疗保险信息系统的对接及数据交互，建立考核机制，强化考核结果运用。

十五、支持具有自主知识产权的创新医药技术和产品优先纳入医保目录。充分利用国家医保药品目录和基本药物目录动态调整机制，支持将我省具有自主知识产权的创新医药产品纳入国家医保目录和国家基本药物目录。将我省具有自主知识产权的创新医药技术，具备临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的项目，按照有关要求优先纳入医保诊疗项目。

各地区要充分认识推进医保领域“放管服”改革的重要性，根据实际情况优化医保经办机构资源配置，加强履职所需的技术、设备、经费等方面的保障。合理配备与定点医药机构数、参保人员数以及工作职责相匹配的经办力量。要加大宣传力度，及时总结医保领域便民惠企服务有效做法，打造医保服务品牌，营造医保领域便民惠企服务良好氛围。有关情况及时报省医保局。