眉山天府新区财政金融局、社会事务局，各县(区)财政局、卫生健康局、医疗保障局，市医疗保障事务中心：

为持续推进医保支付方式改革，有效促进药品和医用耗材集中采购，进一步加强基本医疗保险基金管理，缓解定点医疗机构垫支医疗费用压力，激励定点医疗机构更好地服务参保患者，根据《国家医保局办公室 财政部办公厅关于做好医保基金预付的通知》（医保办函〔2024〕101号）、《四川省医疗保障局 四川省财政厅 四川省卫生健康委员会关于印发〈四川省基本医疗保险结算费用预付管理办法〉的通知》（川医保规〔2023〕8号）要求，修订我市实施细则，现印发你们，请认真贯彻执行。

 

附  件：《眉山市基本医疗保险结算费用预付管理实施细则》

 

眉山市医疗保障局

2025年1月15日

 

 

附件：

             眉山市基本医疗保险结算费用预付管理实施细则

第一章  总则

 

第一条 为持续推进医保支付方式改革，有效促进药品和医用耗材集中采购，进一步加强基本医疗保险基金管理，缓解定点医疗机构垫支医疗费用压力，激励定点医疗机构更好地服务参保患者，根据《中共四川省委四川省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（川委发〔2021〕9号）、《四川省人民政府办公厅关于印发进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（川办函〔2018〕2号）、《四川省基本医疗保险结算费用预付管理办法》（川医保规〔2023〕8号）精神，结合我市实际，制定本实施细则。

第二条 本细则所称结算费用预付，是指医疗保障经办机构（以下简称经办机构）按照本细则所定预付标准，提前向定点医疗机构预支付一定数额的基本医疗保险结算费用的方式，所支付资金称为预付金。预付金纳入协议管理。

第二章  预付条件及标准

第三条 预付条件。符合以下条件的定点医疗机构，可向经办机构申请预付金：

（一）住院医疗费用正常结算满一年，上年度无中止医保协议，无财产被保全、未履行完毕生效法律文书确认的债务、作为被执行人尚未执行终结等情形；

（二）财务管理制度健全，经营状况正常，具有债务偿还能力;

（三）统筹区内，基本医疗保险基金上年度结算支付总额达到6万元及以上的，其险种可参与本地预付。异地就医预付金额按上年度结算支付总额达到100万元，且总额不超过省异地就医中心给眉山市下达的额度设置；

（四）通过省医疗保障信息大数据一体化平台药品和医用耗材招采管理子系统采购在用药械，且连续12个月无因拖欠采购货款、违规开展线下采购等行为被医疗保障部门通报的情形；

（五）连续12个月无因虚构医药服务项目被医疗保障行政部门处罚或因欺诈骗保涉嫌犯罪被移送司法机关的情形；

（六）上年度信用评价被授予”医保基金监管信用A级单位”和”医保基金监管信用B级单位”的。

第四条 预付标准。以定点医疗机构上年度基本医疗保险基金月均支付额（含异地就医）为基数，确定预付金额度。对定点医疗机构的预付额度区分本地和异地进行测算。

（一）本地预付标准。在省医疗保障信息大数据一体化平台药品和医用耗材招采管理子系统采购在用药械，并实现货款资金流、订单信息流、货物物流合一（以下简称“三流合一”）的定点医疗机构，职工基本医疗保险基金和城乡居民基本医疗保险基金的预付金额度为基数的1.2倍。未实现“三流合一”的定点医疗机构，预付系数为0.52。预付金的额度可结合定点医疗机构年度综合评价、信用评价等情况进行调整。

（二）异地预付标准。1.上缴标准。眉山市异地就医结算费用预付总额按省异地结算中心文件测算金额上缴，由职工医保统筹基金筹集。2.下拨标准。按照《四川省医保局关于紧急调整省内异地就医直接结算预付金额度的通知》精神，经办机构对医疗机构异地就医结算费用测算预付系数为1。

第五条 突发疫情等紧急情况时，经办机构可以按国家规定向定点医疗机构预拨专项资金。

第三章  预付程序

第六条 预付程序。预付金按年初核定预拨、年终清算的方式管理。预付金核定、拨付、清算等工作，由签订基本医疗保险服务协议的经办机构负责。具体流程：

（一）提出申请。符合条件的定点医疗机构，每年1月15日前按属地管理权限向经办机构提出预付医疗费用书面申请。

（二）核定额度。经办机构按本办法规定，审核提出申请的定点医疗机构预付资格，对符合条件的，按照规定核定预付金额度。

（三）拨付资金。经办机构按照核定额度，每年1月31日（节假日顺延）前将预付金拨付到定点医疗机构基本存款账户。

（四）年底清算。经办机构应在当年12月15日前，全额收回预付金或从结算费用中全额抵扣预付金。对未清算完毕的定点医疗机构，经办机构不受理其次年预付金申请。

第四章  预付金收回

第七条 定点医疗机构有下列情形之一的，经办机构应及时收回预付金。尚未拨付的，停止拨付。

（一）被中止或解除医保协议；

（二）分立或合并；

（三）违反预付金使用、管理和核算相关规定；

（四）被查实以提供虚假财务报表等方式骗取预付金；

（五）国家、省规定或者医保协议约定应当收回预付金的其他情形。

第八条 存在第七条所列情形的，经办机构督促定点医疗机构在5个工作日内交回预付金。在收回预付金前，经办机构停止向定点医疗机构拨付医保结算费用。

第九条 定点医疗机构发生产权交易、所有制形式变化或发生其他情况导致注销的，应当全额退还预付金。不能全额退还的，由接收单位或改制后的单位归还。定点医疗机构依法进入破产程序的，经办机构按《中华人民共和国企业破产法》等规定处理。

第五章  预付金管理和核算

第十条 预付金应当用于定点医疗机构支付药品、医用耗材采购等医疗费用的相关支出。

定点医疗机构应加强预付金管理，严格按照《政府会计制度》、《企业会计制度》和《民间非营利组织会计制度》等核算预付金，不得挪作他用。

第十一条 原则上我市职工医保统筹基金累计结余可支付月数不低于12个月可实施职工医保统筹基金预付，居民医保基金累计结余可支付月数不低于6个月可实施居民医保基金预付。上年已出现当期赤字或者按照12个月滚动测算的方法预计本年赤字，则不开展预付。

第十二条 经办机构支付预付金时，按城镇职工基本医疗保险基金和城乡居民基本医疗保险基金分别进行支付，分险种进行会计核算。经办机构对医疗机构的异地就医预付账户同异地就医费用结算账户一致。

第十三条 经办机构支付和清算预付金，在“暂付款”科目下核算，并按拨付对象设置明细账。

第六章  预付金监督

第十四条 定点医疗机构以提供虚假财务报表等方式骗取预付金的，按《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定处理。

第十五条 医疗保障部门、财政部门根据各自职责对预付金使用管理进行监督，将定点医疗机构预付金申请材料的真实性，纳入医疗保障基金使用监督检查范围。

经办机构应严格执行相关法律规范和财务制度，加强预付金管理，建立风险预警机制。

第十六条 卫生健康部门应加强卫生行业综合监管，指导定点医疗机构规范开展医疗服务，督促定点医疗机构配合医疗保障部门加强医保业务制度和信息系统建设。向医疗保障部门提前通报定点医疗机构将要发生注销执业许可证等情况。

第十七条 医疗保障行政部门、经办机构工作人员因滥用职权、徇私舞弊等，造成预付金损失的，依法依规追究责任。

第十八条 违反本办法规定，涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。

第十九条 本实施细则由眉山市医疗保障局负责解释。

第二十条 本实施细则自印发之日起施行，有效期5年。原《眉山市基本医疗保险结算费用预付管理实施细则》(眉医保规〔2024〕2号)同时废止。