各市医保局，局各处室、单位：

现将《2021年全省医疗保障工作要点》印发给你们，请结合实际认真贯彻落实。

安徽省医疗保障局

2021年2月27日

2021年全省医疗保障工作要点

总体要求：坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，深入学习贯彻习近平总书记考察安徽重要讲话指示精神，按照省委、省政府和国家医疗保障局决策部署，坚持以人民为中心，以贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》为核心，完善制度、健全机制、深化改革、优化服务，不断提升医保治理能力现代化水平，推动全省医疗保障事业高质量发展。

一、全面加强党的建设

1．突出机关政治建设。学懂弄通做实习近平新时代中国特色社会主义思想，深入学习贯彻习近平总书记考察安徽重要讲话指示精神，着力提高政治判断力、政治领悟力、政治执行力，不折不扣落实党中央、国务院及省委、省政府重大决策部署。落实意识形态工作责任制，加强意识形态阵地建设和管理，防范和化解医保领域意识形态风险。

2．强化党风廉政建设。深入学习贯彻十九届中央纪委五次全会精神，强化全省医疗保障系统党风廉政建设工作，开展医疗保障领域群众身边的腐败和不正之风专项整治。扎实推动中央巡视反馈问题全面整改、见底清零。以整治太和县医疗机构骗保等问题为切入点，开展新一轮深化“三个以案”警示教育，坚决打好整治形式主义官僚主义持久战、攻坚战。

3．发挥党建引领作用。逐级强化党建主体责任，推动党的建设和医保业务深度融合，推进机关党建制度化、规范化、科学化建设。深入开展党史学习教育，强化公仆意识和为民情怀，切实为群众办实事解难题。推进全省医疗保障系统行风建设，开展“行风建设提升年”行动，持续改进医保经办工作作风。

二、巩固医保脱贫成果有效衔接乡村振兴

4．完善脱贫人口待遇保障政策。进一步巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，优化调整脱贫人口医疗救助资助参保政策，分类调整医保扶贫倾斜政策，有效治理过度保障，确保政策有效衔接、待遇平稳过渡。

5．合理确定农村居民医保待遇水平。强化三重制度保障能力，确保农村低收入人口应保尽保，增强基本医疗保险保障功能，提高大病保险保障能力，夯实医疗救助托底保障，建立防范化解因病返贫致贫长效机制。

三、完善公平适度的待遇保障机制

6．完善基本医疗保障制度。健全统一规范的职工基本医保制度，落实医疗保障待遇清单制度，逐步清理规范与清单不相符的政策措施。巩固提升长期护理保险制度试点成效。

7．完善职工医保门诊保障机制。根据国家统一部署，改革职工基本医疗保险个人账户，制定职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法，建立门诊共济保障机制。完善基本医保门诊慢特病管理政策，统一全省基本医疗保险门诊慢特病病种和认定标准。

8．健全重特大疾病医疗保险和医疗救助制度。全面执行统一的城乡居民大病保险制度，健全统一的职工大病保险制度，健全统一规范的城乡居民医疗救助制度。

四、健全稳健可持续的筹资运行机制

9．巩固提高统筹层次。按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，全面做实基本医疗保险市级统筹，推动基本医疗保险省级统筹。

10．实施医疗保障民生工程。推进实施城乡居民基本医疗保险、大病保险和医疗救助民生工程项目，巩固扩大基本医保制度覆盖面。按照国家规定，及时调整城乡居民基本医保人均财政补助和个人缴费标准。

11．加强基金预算管理和风险预警。科学编制医疗保障基金收支预算，加强预算执行监督。强化医保基金预算绩效管理，推进医保基金管理绩效评价。健全基金运行风险评估、预警机制，定期开展基金运行分析。

五、建立管用高效的医保支付机制

12．推进医保支付方式改革。推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，做好按疾病诊断相关分组（DRG）、区域点数法总额预算和按病种分值（DIP）付费国家及省级试点工作。统筹推进基层医疗机构适宜日间病房（床）收治疾病按病种付费，精神类疾病按床日付费等多元复合式支付方式。

13．做好医保目录管理。完善基本医疗保险用药管理政策措施，做好国家新版（2020年版）药品目录落地工作，完成年度省级增补药品消化任务。制定民族药、医疗机构制剂、中药饮片准入管理办法，保障参保人员基本用药需求。

14．加强“两定机构”协议管理。学习宣传贯彻国家局关于医疗机构和零售药店医保定点管理暂行办法，完善全省医保协议范本内容。规范“互联网+”医保支付工作，支持将互联网医院纳入定点协议管理范围。指导各地进一步完善医院药店购药“双通道”机制，拓展覆盖范围。

六、保持基金监管高压态势

15．开展医保违规违法行为专项治理。坚决守住基金安全这个医保工作“生命线”，在全省开展定点医疗机构违规违法行为专项治理，重点打击“诱导住院”“虚假住院”等欺诈骗保行为，实行定期调度、分片包保督导、联合交叉互查，继续深挖彻查，保持高压态势。

16．推进实施日常监管“全覆盖”。结合医保经办机构现场稽核目标任务，统筹各地医保经办机构力量和第三方力量，实现对辖区内全部定点医药机构开展现场检查全覆盖。省及各市医保局要采取随机方式，对基金支出排名靠前、投诉举报集中的定点医疗机构按一定比例进行抽查，重点聚焦“三假”（假病人、假病情、假票据）问题，开展专项整治。

17．开展存量问题“清零行动”。针对医保局成立以来至2020年12月，经飞行检查、信访举报、自查自纠等已发现但未查处完结的问题，开展“清零行动”，建立问题台账，逐项清理销号。认真梳理投诉举报和群众反映较为集中的问题线索，部署开展专项检查。

18．完善基金监管长效机制。加快推进医保智能监控系统建设，建立健全大数据筛查、视频监控等制度。完善欺诈骗保举报奖励等制度，提高奖励标准，鼓励群众监督。全面建立驻点监督、医保社会监督员、网格化管理、市县交叉互查等制度，切实提高医保基金监管能力。系统宣传解读《医疗保障基金使用监督管理条例》，部署开展专题集中宣传月活动。

七、协同推进医药服务供给侧改革

19．常态化实施药品耗材集中带量采购。完善省级集中带量采购制度，常态化开展药品、高值医用耗材集中带量采购工作，扩大集中带量采购的品种和覆盖范围。做好国家和省带量采购药品、耗材的落地执行和相关政策衔接工作。

20．深化医药服务价格改革。落实医疗服务价格动态调整政策，探索实施“填空式”调价法，按照总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位的原则，做好新增医疗服务价格项目审核及定价工作。探索与长三角地区医疗服务价格水平衔接，有序推进医疗服务价格管理改革和价格优化。

21．完善省级平台采购制度。完善省级采购平台药品挂网撤网规则，健全挂网药品动态调整机制，降低挂网药品虚高价格。加强药品价格监测监管，做好药品价格和供应异常变动的监测预警。建立实施医药价格和招采信用评价制度。

八、推进长三角医疗保障一体化发展

22．推进长三角医疗保障一体化发展。印发实施《2021年长三角医保一体化发展工作要点》，推进实施统一的基本医疗保险政策。以统一医保药品目录为突破口，有计划逐步实现长三角基本医保药品、诊疗项目和医疗服务设施目录的统一。探索建立长三角地区高值医用耗材联盟招采机制。探索开展长三角地区门诊慢特病跨省异地就医直接结算。

九、提升医保精细化管理水平

23．推进“智慧”医保平台建设。全面推进医保信息化平台建设，开展医保信息化系统建设招标采购工作，建立统一、高效的医疗保障信息系统。加强网络和信息系统安全防护，完善网络安全事件应急处置机制，预防和减少网络安全事件造成的损失和危害。持续推进医保电子凭证应用，优化应用功能、拓展业务场景、提升应用体验，实现医保服务“一码通办”。

24．贯彻执行医保信息业务编码标准。推进医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品和医用耗材等15项医保信息业务编码的贯彻应用，开展跟踪调研、培训指导和验收评估工作。

25．推进法治机关建设。贯彻落实国家工作人员学法用法制度，完善推进行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审查制度工作。制定法治宣传教育暨普法责任清单及年度重点普法目录，开展宪法宣传周活动，做好行政复议及行政诉讼工作。

十、优化医疗保障公共服务

26．规范医保经办管理。健全医保经办管理服务体系，推进医疗保障公共服务标准化、规范化建设。健全行风建设专项评价长效机制，全面实施“好差评”制度。做好各类人群参保和医保关系跨地区转移接续。支持商业保险机构经办（承办）医保业务。

27．完善医保异地就医结算制度。完善异地就医基金支付方式和结算管理机制，建立异地就医定点医疗机构考核评价和定期通报制度。扩大异地就医门诊结算试点范围，完善业务协同管理机制，加强异地就医基金监管，推进省内定点药店异地刷卡结算。

28．促进基本公共服务便利共享。深化“放管服”改革，持续推进“减证便民”。实施统一的医保政务服务事项和办事指南，大力推行医保服务事项网上办、掌上办、“一网通办”，切实提高医保经办服务适老化水平。优化异地就医备案审核管理，推广长三角医保异地线上备案服务，实现全省“小程序”备案服务全覆盖，推进异地直接结算及经办服务“医保一码通”。

29．做好新冠肺炎临时综合保障服务。按照国家统一部署，落实疫情期间特殊保障政策，做好新冠肺炎疫苗经费的保障工作，确保患者不因费用问题影响就医，确保收治医院不因支付政策影响救治。根据疫情防控需要，优化医疗保障经办服务方式，切实做好新冠肺炎患者救治费用医保结算工作。

十一、持续推进医保治理创新

30．编制全省“十四五”医疗保障事业发展规划。推动“十四五”医保重点课题研究成果运用，高站位、高标准、高质量完成全省“十四五”医疗保障事业发展规划编制工作。

31．加强干部队伍能力建设。健全完善干部队伍建设制度，有序推进干部交流轮岗。探索建立与地方医保部门、医疗机构等联合培养人才机制，有计划地选派干部双向锻炼学习，建立医保系统驻点学习、上派下送、联系点制度。

32．加大医疗保障宣传力度。组建医保政策宣讲团，常态化开展医保政策宣讲工作。加强宣传阵地建设，发挥网站、微信公众号等平台宣传功效，健全与媒体沟通协调机制，积极营造浓厚的宣传氛围。健全舆情监测和应对工作机制，规范政务信息报送管理，及时回应社会关切。做好信访维稳、政务公开工作，严厉打击医疗保障领域涉黑涉恶行为。

33．加强医疗保障政策研究。深入开展调查研究，建立医保政策评估机制，探索通过购买服务方式，规范和加强与科研机构、医保协会（研究会）等社会组织的合作，更好发挥高端智库和专业机构的决策支持作用。