市医疗保障局各分局，各非营利性医疗机构：

    根据《广东省医疗保障局关于印发新增医疗服务价格项目管理暂行办法的通知》（粤医保规〔2020〕5号）要求，我局将受理各非营利性医疗机构对新增医疗服务价格试行项目提出转归的申请。现就有关事项如下。

    一、申报单位

    我市各非营利性医疗机构。

    二、申报范围

    《广东省医疗保障局关于公布虹膜复位术等新增和修订医疗服务价格项目的通知》（粤医保发〔2020〕43号）、《广东省医疗保障局关于公布部分医疗服务价格项目的通知》（粤医保规〔2020〕6号）等文件公布的新增医疗服务项目（详见附件1）。

    三、申报材料

    各非营利性医疗机构应提交加盖公章的以下材料：

    1.《医疗服务价格项目转归申请汇总表》《医疗服务价格项目成本测算表》（详见附件2、3，同时提供电子版）。

    2.项目所使用的主要技术安全性、有效性证明材料，属限制类医疗技术的，须提供卫生行政部门同意备案的材料。

    3.项目涉及大型医用设备检查治疗的，须提供相应设备的配置许可证材料。

    4.项目涉及使用主要的、特定的或新技术的医疗器械，须提供相关医疗器械的注册或备案材料。

    5.项目（含除外内容）涉及主要的、特定的或新技术的医用耗材的，须提供相应医用耗材的生产批文和产品说明书。

    6.涉及医疗新技术的，须提交本医疗机构或第三方非营利性医疗机构出具的项目伦理审查结论。

    7.新增项目创新性报告。详细说明申报项目与同类项目相比较的创新性、可靠性和必要性。试行项目（含可单独收费耗材）的试行价格在5000元以上的，须同时提交卫生经济学评价报告或已开展项目的临床效价比较报告。

    三、其他要求

    （一）各非营利性医疗机构须提出转归申请的，应以正式文件的形式向属地医疗保障分局提交申请以及上述申报材料，文件要有文号。

    （二）各分局应对辖区相关医疗机构递交的材料进行初核，对申请材料齐全并符合要求的予以汇总，并于9月28日前通过OA系统报送我局。

    （三）逾期申报及材料不符合要求的，我局将不予受理。

    附件：1.新增医疗服务价格试行项目汇总表

          2.医疗服务价格项目转归申请汇总表

          3.医疗服务价格项目成本测算表

佛山市医疗保障局    

2022年9月14日     

    （联系人：罗健雯，联系电话：83382023）