各县（市、区）医疗保障局，高新区社保中心、东津新区政务服务中心，市医疗保障服务中心，各有关定点医疗机构：

根据《关于进一步加强基本医疗保险门诊慢特病保障工作的通知》（襄医保发〔2023〕35号）文件精神，为进一步完善门诊慢特病费用结算管理，减轻患者个人医疗负担，结合我市实际，决定对肾功能衰竭血液透析治疗、脑瘫康复治疗两个门诊慢特病种相应门诊医疗费用实行按DIP付费管理，现将有关事项通知如下：

一、签约管理

医疗机构对选择在本单位透析、康复治疗的慢特病患者进行签约和登记，建立登记台账。登记内容包含姓名、性别、年龄、身份证号码、险种类别、参保地、治疗起始年月、终止年月、联系方式等信息。医疗机构负责签约期间参保患者该病种相关诊疗用药（包括检查、治疗、药店购药等）。参保人员变更签约医疗机构或中断治疗的，医疗机构要做好变更登记，注明时间、原因。

二、费用结算

签约医疗机构发生的肾功能衰竭血液透析治疗、脑瘫康复治疗医疗费用实行按DIP付费管理，按以下规则结算：

（一）日常治疗。日常治疗过程中，患者本人或家属要在医生开具的治疗单上签字。医疗机构每月汇总患者月费用清单，包括收费项目、数量、单价、金额等，并交患者核对签字，作为医保结算资料保存备查。

（二）月预结算。医疗机构汇总本单位医保血液透析和脑瘫康复治疗患者结算信息，填写《透析（脑瘫康复）门诊治疗费用月度结算汇总表》（见附件），并报医保经办机构审核。月结算按上年度每人每月平均统筹支付费用一定比例作为月预结算标准（2023年职工医保透析5000元、居民医保透析4500元、脑瘫康复1500元），医保统筹实际发生费用低于预付标准的，据实支付；超出预付标准的从月结算应付费用中扣除。

（三）年度清算。门诊透析和脑瘫康复治疗费用实行按DIP年终清算，病种结算分值标准根据全市近三年门诊透析和脑瘫康复治疗月平均费用确定。慢性肾功能衰竭血液透析和脑瘫病种门诊费用全部纳入DIP年度清算范围（包括非签约机构检查、购药等）。年度清算按以下规则计算：医疗机构血液透析(或脑瘫)病种年度DIP预清算费用=病种分值标准×年度治疗人员累计月数×DIP点值-个人支付费用-其它支付（含非签约机构统筹费用、大病保险、医疗救助等）。年度清算按DIP预清算与实际统筹费用比较，DIP预清算高于实际统筹费用的，按实际统筹费用的110%清算，但不超过DIP预清算额；DIP预清算低于实际统筹费用的，按DIP预清算额清算。

年度清算标准（病种分值标准×DIP点值）由市医疗保障局年终统一确定。

三、其他事项

（一）医疗机构对透析和康复患者相关治疗项目或者个人自付部分费用进行减免的，要对外公布，告知参保人相关规定，同时将相关文件或规定盖章版报送所在地医保经办机构备案。

（二）各县（市、区）医疗保障经办机构要根据通知要求，加强对定点医疗机构门诊治疗日常监管，对发现的违法违规问题严格按医保服务协议处理；涉及欺诈骗保的，按规定移交医保行政部门处理。

（三）参保人员自主选择透析和康复医疗机构，严禁医疗机构以发放生活物资、购物卡、现金等方式诱导吸引医保患者到本单位治疗。

本通知自2024年度开始执行。

附件：血液透析（脑瘫康复）门诊治疗费用月度结算汇总表

襄阳市医疗保障局

2024年5月21日

（此件公开发布）

附件

血液透析（脑瘫康复）门诊治疗费用月度结算汇总表