执法类别

事项

名称

审核事项

名称

实施

依据

审核要素

提交材料

重大行政执法

决定范围

执法主体

名称

行政处罚

法制

审核

以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出行为的处罚（仅指医疗保险、生育保险基金）

《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》

1.行政执法主体是否合格；

2.行政执法人员是否具备执法资格；

3.是否超越本机关执法权限；

4.认定事实是否清楚；

5.证据是否确实充分；

6.适用法律法规规章是否准确；

7.行政执法程序是否合法；

8.裁量基准运用是否适当；

9.行政执法文书是否规范完备；

10.违法行为是否涉嫌犯罪，需要移送司法机关等；

11.涉及复议诉讼的，是否按照行政复议决定书或行政诉讼裁判文书要求重新作出行政处罚决定。

1.行政处罚全部案卷材料；

2.行政处罚决定书代拟稿；

3.拟作出行政处罚决定所依据的法律法规规章等；

4.经听证的，应提交听证笔录；

5.涉及复议诉讼的，提交行政复议决定书或行政诉讼判决书、裁定书；

6.其他需要提交的材料。

（一）责令追回医保基金或者罚款数额较大的；

（二）责令解除医保服务协议等直接关系到当事人或第三人重大权益，经过听证程序的；

（三）案件情况疑难复杂，涉及多个法律关系的；

（四）涉及重大公共利益的；

（五）可能造成重大社会影响或引发社会风险的；

（六）法律、法规、规章或者规范性文件规定应当进行法制审核的。

宁夏回族自治区医疗保障局

以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的处罚（仅指医疗保险、生育保险基金）

缴费单位伪造、变造社会保险登记等情形的处罚（仅指医疗保险、生育保险基金）

用人单位 未按照规 定办理社 会保险登 记、变更 登记或者 注销登记 等情形的 处罚（仅 指医疗保 险、生育 保险）

缴费单位 迟延缴费，伪造、变造、故 意毁灭有关账册、材料，或者不设账册致使社会保险费 缴费基数 无法确定的处罚 （仅指医疗保险、 生育保 险）

对骗取医疗救助资金的处罚

行政检查

法制

审核

对定点医疗机构的检查

《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》

1.是否属于本机关职权范围；

2.认定事实是否清楚；

3.证据是否确实充分；

4.行政执法程序是否合法；

5.适用法律法规规章是否准确；

6.行政执法文书是否规范完备；

7.其他需要审核的内容。

1.是否属于本机关职权范围；

2.认定事实是否清楚；

3.行政检查程序是否合法；

4.适用法律法规规章是否准确；

5.行政检查文书是否规范完备；

6.其他需要审核的内容。

（一）责令追回医保基金数额较大的；

（二）案件情况疑难复杂，涉及多个法律关系的；

（三）涉及重大公共利益的；

（四）可能造成重大社会影响或引发社会风险的；

（五）法律、法规、规章或者规范性文件规定应当进行法制审核的。

宁夏回族自治区医疗保障局

社会保险基金监督检查(仅指医疗保险、生育保险、医疗救助基金)

社会保险稽核(仅指医疗保险、生育保险)

其他

法制审核

医疗保险违法违规行为处理

《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》

1.是否属于本机关职权范围；

2.认定事实是否清楚；

3.证据是否确实充分；

4.行政执法程序是否合法；

5.适用法律法规规章是否准确；

6.行政执法文书是否规范完备；

7.其他需要审核的内容。

1.是否属于本机关职权范围；

2.认定事实是否清楚；

3.证据是否确实充分；

4.行政执法程序是否合法；

5.适用法律法规规章是否准确；

6.行政执法文书是否规范完备；

7.其他需要审核的内容。

（一）责令追回医保基金数额较大的；

（二）责令解除医保服务协议等直接关系到当事人或第三人重大权益的；

（三）法律、法规、规章或者规范性文件规定应当进行法制审核的。

宁夏回族自治区医疗保障局