各县（市）、铜山区、贾汪区医疗保障局、财政局、卫生健康委员会，全市定点医疗机构：

根据国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）、《国家医疗保障局 国家中医药管理局关于医保支持中医药传承创新发展的指导意见》（医保函〔2021〕229号）和徐州市医疗保障局《关于印发徐州市基本医疗保险住院费用DRG-PPS点数付费实施方案的通知》（徐医保发〔2020〕78号）等文件精神，徐州市医疗保障局会同徐州市财政局、徐州市卫生健康委员会制定了《徐州市基本医疗保险住院费用DRG点数付费办法》，现予印发，请各相关部门、定点医疗机构遵照执行。

                                                      徐州市医疗保障局

                                                        徐州市财政局

                                                    徐州市卫生健康委员会

                                                      2022年1月28日

徐州市基本医疗保险住院费用

DRG点数付费办法

第一章  总    则

第一条  根据国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）、《国家医疗保障局 国家中医药管理局关于医保支持中医药传承创新发展的指导意见》（医保函〔2021〕229号）和徐州市医疗保障局《关于印发徐州市基本医疗保险住院费用DRG-PPS点数付费实施方案的通知》（徐医保发〔2020〕78 号）等文件规定，制定本办法。

第二条  徐州市基本医疗保险定点医疗机构开展的住院医疗服务，实施总额预算管理下结合分级预算，按疾病诊断相关分组(DRG)付费和标准临床路径管理下的按病种、按床日收付费相结合的复合式付费办法。最终目标是实现所有住院费用结算的收付费。

第三条  本办法适用于全市范围内二、三级医疗机构使用DRG点数付费办法结算的住院医疗费用。一级医疗机构DRG点数付费办法另行制定。

市级医保行政部门颁布DRG分组标准和PPS点数。市医保经办机构统一组织各县（市）、区医保经办机构计算本区域医保总额预算和点值，经市级医保行政部门批准后与定点医疗机构进行结算。

第四条  参保人员基本医疗保险待遇不受此办法调整。本办法所称医保基金是指用于支付本地和大市跨参保地就医的住院医疗费用的基本医疗保险基金（含职工大额医疗费用补助基金,下同）支出。职工补充医疗保险、公务员医疗补助、居民大病保险、医疗救助、六级以上伤残军人、离休人员医保待遇仍按原办法支付。

第二章  总额预算

第五条  总额预算根据“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，按照《徐州市基本医疗保险医疗费用结算办法》（徐医保待〔2020〕35号）等文件要求，合理编制。住院板块资金由按项目付费调整为按DRG-PPS点数付费。

DRG-PPS点数付费总额预算产生办法：按照《江苏省医疗保障局关于规范医疗保障基金总额管理的实施意见（试行）》（苏医保发〔2021〕66号）的规定，由省医疗保障局委托的第三方机构通过数学模型计算得出各家医疗机构总额预算指标。DRG-PPS点数付费总额预算由二三级医疗机构的个体指标相加之和构成。

根据《徐州市基本医疗保险医疗费用结算办法》（徐医保待〔2020〕35号）预留的按病种结算统筹基金，年终结算后有结余的，结余部分按照DRG-PPS点数付费各等级医疗机构资金总量的比例，转入作为DRG年终清算资金；无结余的，在预留的按病种结算统筹基金总量范围内，点数付费。

第六条  按照《徐州市基本医疗保险统筹基金总额控制指标综合考核办法》（徐医保待〔2020〕36号）等文件要求，建立健全“结余留用、合理超支分担”的责任共担机制。

第七条  每年3月底前，市级医保行政部门会同财政、卫生健康等部门，组织各级医保行政部门、医保经办机构、各医疗机构，综合考虑年度收入预算、重大政策调整和医疗服务数量、质量、能力等因素，通过协商方式，分险种分板块确定并公布次年医保基金总额预算。

每年4月底前，各级医保经办机构应根据公布的医保基金总额预算分结算级别完成本级当年区域总额预算编制，报同级医保行政部门同意后，经市级医保行政部门批准后执行。

第八条  对于确因政策变动、疾病暴发等客观因素，导致医保基金支出发生重大变动的，总额预算应给予合理调整。调整额度由市医保行政部门会同财政、卫生健康等部门协商确定。

第三章  DRG分组和管理运用

第九条  DRG分组覆盖全市所有按项目收费的住院病例。DRG分组标准由市级医保行政部门颁布并实行动态调整。

第十条 按照国家明确的分组方案指导意见以及相关技术标准，结合本市大数据分析，经市 DRG 管理专家组评估论证， 确定本市 DRG 分组。根据住院历史数据确定本地 DRG 初期分组，运行开始后数据均源自于医疗保障基金结算清单。疾病及手术操作编码由国家医疗保障局统一确定。

第十一条 为优化DRG分组效能，更多地保留病例数据样本，综合运用“倍率法”与DRG“中间区段法”，选取裁剪率较小的方法对每组病例数据样本进行裁剪。裁剪的上限称为上限裁剪倍率，裁剪的下限称为下限裁剪倍率，其中“倍率法”上限裁剪倍率为2倍，下限裁剪倍率为0.4倍。

第十二条  建立专家评议制度。市级医保行政部门建立DRG管理专家库，通过组织专家集体讨论，进行DRG-PPS点数法相关评审评议等工作。专家库成员由临床、医保、医疗管理、药学等专家组成。

第四章  PPS点数付费管理

第十三条按病种、按床日收付费须在患者入院时选择，医疗机构也可对按病种、按床日收付费病例选择纳入DRG病组，并执行DRG点数付费。

第十四条  基准点数以前三年历史发生的合理费用数据为主要依据，由市级医保行政部门以全市为单位进行计算。

第十五条 级别差异系数可按医院等级、个人负担水平、历史发生费用、分级诊疗相关规定等依据进行设定。级别暂设定为3个等级：市区三级医疗机构（含上年度CMI值在1.5以上的二级医疗机构）、县级医疗机构（含二级综合医疗机构和二级中医专科医疗机构）、其他医疗机构。

第十六条 级别差异系数按以下办法确定：

在尊重各医疗机构历史形成差异的基础上，逐步推行同城同病同价，激励医院控制成本、提高质量、找准定位，对接全市的DRG病组均值，实现结余留用。在DRG-PPS点数付费运行之初确定级别差异系数。随着DRG-PPS点数付费的施行，积极探索对临床路径变异率低、费用稳定等典型病种，逐步取消级别差异系数，促进分级诊疗。

二级、三级医疗机构的级别差异系数按以下办法确定。

各级别差异系数=

（计算结果保留2位小数，下同）。

下级级别差异系数不得高于上一级别同PPS级别差异系数。

本级别总病例数≤5例时，按就高相近等级差异系数确定，最大不超过1。若其它级别差异系数不存在，则确定为1。

按照推进分级诊疗的要求，设置部分基础病种，级别差异系数统一为1，实现同城同病同价。基础病组的点数按照县级医疗机构（含二级综合医疗机构和二级中医专科医疗机构）、其他医疗机构前三年费用发生情况进行计算，并增设1.1的倾斜系数。基础病组名单见附件1。

第十七条 基准点数按以下办法确定：

各DRG的基准点数=该DRG住院人次均费用÷DRG全部住院人次均费用×100（计算结果保留4位小数）。

2022年至2023年，计算基准点数时使用的前三年费用占比确定为1∶2∶7；2024年及以后年度，确定为3∶3∶4。

第十八条 基准点数、级别差异系数根据实际情况原则上每年集中调整一次。点数调整工作于当年1月开始，3月底前结束，调整后的基准点数、级别差异系数从当年1月起生效。

集中调整工作结束后，医疗机构对DRG分组有异议的，原则上本院相应DRG的病例数（从上次集中调整生效之日起计算）达到30例时，可向各级医保经办机构提出调整细分组申请（附件1），市级医保经办机构每季度组织一次专家进行评议，经评议确需调整的，调整完成当月生效，之前的不再追溯。

第十九条  DRG组内例数符合大数定理要求界值或者例数达到5例以上且CV≤1的称为稳定病组；DRG组内例数≤5例的病组称为非稳定病组。稳定病组中的病例分为高倍率病例、低倍率病例、正常病例。

（一）高倍率病例按以下办法确定：

1．属于基准点数≤100的病组且费用高于本病组平均住院费用3倍的病例；

2．属于100＜基准点数≤200的病组且费用高于本病组平均住院费用2.5倍的病例；

3．属于200＜基准点数≤300的病组且费用高于本病组平均住院费用2倍的病例；

4.属于300＜基准点数≤500的病组且费用高于本病组平均住院费用1.5倍的病例；

5.属于基准点数＞ 500 且实际合规费用高于本病组平均住院费用1.3 倍的病例。

（二）低倍率病例按以下办法确定：

住院费用低于该DRG人次均费用的下限0.4倍裁剪倍率的病例（日间手术病例除外）。

（三）正常病例为除高倍率、低倍率病例以外的病例。

第二十条 具体病例的点数按如下方式计算：

1.正常DRG病例点数：

（1）住院过程完整的某DRG病例点数=对应的基准点数×PPS差异系数；

（2）住院过程不完整的某DRG病例点数=对应的基准点数×PPS差异系数×（该DRG病例实际发生医疗费用÷本医疗机构对应的DRG住院人次均费用），最高不得超过该DRG基准点数。

2.高倍率DRG病例点数=对应的DRG基准点数×PPS差异系数+核准追加点数。其中核准追加点数=核准追加倍数×对应的PPS基准点数，核准追加倍数=（该病例总费用-不合理医疗费用）÷全市该DRG住院人次均费用-高倍率病例对应的倍数;

3.低倍率DRG病例点数=(该病例实际发生医疗费用-不合理医疗费用)÷全部住院人次均费用×100，最高不超过该病例对应的DRG基准点数;

4.非稳定病组的病例、无法分入已有病组的病例，其点数=（该病例实际发生医疗费用-不合理医疗费用）÷全部住院人次均费用×100。

5.对于参保人员在出院后15日内，再次以同一诊断住院且无合理理由的，原则上将前一次住院获得的点数进行减半计算（恶性肿瘤放、化疗等情况除外）。

第二十一条  高额费用病例。在符合PPS点数表结算的所有住院病例（死亡病组及不稳定病组除外）中按2‰设立高额费用病例。

年终，将各定点医疗机构年度内各病例住院医疗总费用除以全市人次均住院医疗总费用，乘以100，计算出病例点数，再用病例点数减去病组点数表中对应病组基准点数×PPS差异系数，按点差将各病例从高到低排序，排序前2‰的病例为高额费用病例（不足一人次的，按1人次计算）。高额费用病例按项目付费。

第二十二条  建立高值医用耗材集采与医保支付的挂钩机制。高值医用耗材集采当年涉及的病组点数不作调整；次年起按照上年度费用发生情况重新确定病组点数。

第二十三条 支持医疗机构开展新技术。医疗机构开展获得省级以上卫生健康部门评审表彰的医学引进新技术时，年终集中向市医保部门备案，当年按照项目付费，次年起按照上年度费用发生情况重新确定病种点数。

第二十四条 支持医疗机构提升国家、省重点专科服务能力。各医疗机构可在本院国家、省重点专科目录内最多选择2个专科，分别申报2个DRG，基金结算时在正常支付标准的基础上增加10%予以倾斜支付。对上年度CMI值在1.5以上的二级医疗机构、县级医疗机构，可在其开展的外科手术病组内，最多申报2个DRG，基金结算时在正常支付标准的基础上增加10%予以倾斜支付。

第二十五条 支持中医适宜技术发展。根据中医药服务特点，选择适宜病种开展按疗效价值付费结合DRG点数付费试点。首批确定试点胫腓骨骨折、肱骨骨折等长骨骨干闭合性骨折病种，中医药治疗成本低于西医治疗成本并达到相同治疗效果的，按照支持中医药传承发展的原则，实行中西医同病同效同价支付，要求中医治疗费用（中医药、中医诊疗项目及相关医用耗材费用）占比不低于总治疗费用的50%。由医保部门组织专家逐例评估后付费。

第二十六条 支持部分参保群众的高端医疗需求。尊重患者自愿选择，选取达芬奇机器人、单间病房、套间病房、PET-CT等4个特需服务项目作为试点项目，除外支付。特需费用不纳入DRG病例总费用，由病人（病人家属）签字认可后自费，计算统筹基金时，不从病例点数中扣减。特需项目对应的应发生费用，从DRG病组点数中扣减。

第二十七条 支持符合条件的医疗机构开展卫健部门批准开展的“日间手术”。已纳入单病种管理的日间手术继续按单病种管理，新增“日间手术”病例不再纳入单病种管理，点数按同病组住院点数80%计算，比例根据实施情况适时调整。

第二十八条 特殊患者可申请项目付费

定点医疗机构可根据临床需要，向医保经办机构申请部分特殊情形、特殊患者按项目付费。拟按项目付费的患者，定点医院须逐例申报，医保经办机构审核通过后方可按项目付费结算。按月计算按项目付费的患者数，不得超过总出院人次的1%。

可特殊申请按项目付费结算的病例，包含以下3种情况：

1.急诊入院的危急症抢救患者，且费用高于本病组平均住院费用3倍；

2.住院天数过长（住院天数超过60天）等特殊情况；

3.经医保经办机构核准可申请按项目付费的其他情况。

第五章  费用结算

第二十九条  定点医疗机构发生的所有按项目收费的住院医疗费用均纳入点数付费管理，含大市范围内跨参保地转入在本地定点医疗机构住院的直接结算费用。

第三十条 年度DRG-PPS点数住院医保基金预算总额确定后，原则上不再调整。对高额费用病例及其他特殊病例费用、国家谈判药品（耗材）费用、其它支出等的支付，当年实际筹资不足时，可从历年结余基金中适当补充。

第三十一条 年度 DRG-PPS点数住院医保基金总额预算公式为：年度DRG-PPS点数住院费用板块总额预算＝年度按DRG点数总额预算+年度按病种收付费结余部分。

第三十二条 建立医保费用预付机制。在每年1月底前，各级医保经办机构对医保药品支付额大、资金周转困难、分级管理和协议考核评价情况良好的定点医疗机构，可以预付周转金。周转金总额不超过上年度本地住院预算总额的2个月额度，原则上根据上年度各医疗机构服务总点数按占比分配。

预拨周转金和月度预付费用统一纳入年终清算。

第三十三条 各级医保经办机构进行医保基金月度预付、年度清算。本地和市内跨参保地结算的医保基金月度预付比例为85%。

第三十四条 收治省内和跨省异地就医病人的住院医疗费用，市级医保经办机构按月将应付医保基金直接全额拨给全市相关定点医疗机构。

第三十五条 月度预付办法如下：

（一）病例分组

1.住院数据上传。定点医疗机构按照规定时间将参保患者出院信息传至医保业务系统，在参保患者出院后应及时完成病案审核，原则上于出院结算之日起 3个工作日内（第3日为法定节假日的，顺延至下一个工作日）向医保经办机构上传患者医保结算清单等相关数据信息。对于异常病案，定点医疗机构可在 10 个工作日内对异常数据信息进行修改，单份病案允许1次冲销重传。跨月结算的病例不允许撤销。定点医疗机构每月5日前（法定节假日顺延）上传的上月发生的医疗费用数据参与月度结算。未在规定时间完成上传的病例按0点计算。

2.各级医保经办机构应在每月10日前，完成DRG病例分组及分组初审结果下发工作。分组初审结果作为月度住院病例点数计算的依据。

3.医疗机构应在收到分组初审结果每月15日前，完成对分组初审结果的核对及结算清单/病案数据的反馈调整工作。

4.各级医保经办机构原则上应在10个工作日内完成病组调整、终审确认工作，并将分组终审结果下发。分组终审结果作为年度清算时住院病例点数的依据。

5.医保经办机构应及时对结算清单/病案首页完成审核，并于审核次月扣减违规病例相应点数。 

（二）月度DRG预付点值

月度DRG预付点值=

1.月度预结结算总额＝本地医保统筹基金该月度住院预算金额+本地月度参保人员住院个人自付总额+大市跨参保地在本地住院统筹发生费用+大市跨参保地在本地住院个人自付总额。

住院统筹基金该月度预算金额大于参保人员实际发生的统筹基金总额时，该月度预算金额调整为按参保人员实际统筹发生金额，该月度预算基金结余额度滚存累积至次月预算额度中。

2.月度病例总点数=医疗机构月度收治本地和大市跨参保地参保病人全部住院病例总点数之和。

（三）月度费用拨付

医疗机构月度拨付费用=(该医疗机构月度病例总点数×月度PPS预付点值-收治本地和大市跨参保地直接结算住院病人基本医疗保险报销后个人自付总额)×预付比例-该月审核扣款。

医保经办机构在每月分组初审结果下发后10个工作日前完成费用拨付。

第三十六条 医保经办机构按如下办法与本地定点医疗机构进行年度清算：

（一）统筹区PPS点值

统筹区PPS点值= 

1.年度PPS点值费用结算总额=医保统筹基金住院板块年度决算总额+年度参保人员住院个人自负总额－统筹区参保人员在跨参保地住院的医保统筹基金支出总额-统筹区参保人员在跨参保地住院的个人自负总额＋大市跨参保地参保人员在本统筹区住院的医保统筹基金支出总额+大市跨参保地参保人员在本统筹区住院的个人自负总额。

其中，医保统筹基金住院板块年度决算总额=医保统筹基金住院板块年初总额预算＋预算调整额±统筹区医保统筹基金分担（留用）金额。

统筹区医保基分担（留用）金额=〔统筹区参保人员住院实际报销的基本医保基金总额（含本统筹区参保人员异地就医部分）－（医保基金年初总额预算＋预算调整额）〕×分担（留用）比例（计算结果取正数，保留2位小数）。

 2.年度总点数

年度总点数=统筹区所有医疗机构的年度总点数之和。每个医疗机构的年度总点数=医疗机构月度收治本地和大市跨参保地病人全部住院病例的总点数±考核奖罚点数。

医疗机构年度收治本地和大市跨参保地病人全部住院病例的总点数=该医疗机构月度预付总点数全年总和（含大市跨参保地）±病组点数调整（补足或扣回）全年总和-违规扣除点数全年总和。

（二）对各医疗机构的年度清算

为保证医疗服务质量，定点医疗机构按PPS点数结算总额年结余率不得高于实际基本医保基金统筹发生总额的10%，超出部分不予结算。

某医疗机构年度清算费用=某医疗机构年度PPS点数结算总额－收治直接结算住院病人个人自付总额－月度已预付总额－该医疗机构全年审核扣款总额+该医疗机构年度奖励总额。

其中：

1.某医疗机构年度DRG-PPS点数费用结算总额=某医疗机构年度总点数×统筹区PPS点值×考核清算系数。

考核清算系数由人次人头比变化情况指标、出院人次变化情况指标、次均医疗费用变化情况指标、病案首页填写准确率指标等确定。考核清算系数根据实施情况，由医保行政部门确定上下限并动态调整。具体计算公式为：

考核清算系数=（人次人头比变化情况指标+出院人次变化情况指标+次均医疗费用变化情况指标+病案首页填写准确率指标）÷4

（1）该院实际人次人头比变化情况=（本年度出院人员人次人头比率÷上年度出院人员人次人头比率）×100%

人次人头比率=

同级医疗机构平均人次人头比变化情况=本年度同级医疗机构出院人员人次人头比/上年度同级医疗机构出院人员人次人头比×100%

人次人头比变化情况指标=同级医疗机构平均人次人头变化情况/该院实际人次人头比变化情况

（2）该院出院人次变化情况=本年度出院总人次÷上年度出院总人次×100%

同级医疗机构平均出院人次变化情况=本年度同级医疗机构出院总人次/上年度同级医疗机构出院总人次×100%

出院人次变化情况指标=同级医疗机构平均出院人次变化情况/该院出院人次变化情况

（3）该院出院人员次均医疗费用变化情况=本年度出院人员次均费用/上年度出院人员次均费用×100%

   该院人次均医疗总费用=

同级医疗机构平均的次均医疗费用变化情况=本年度同级医疗机构出院人员次均费用/上年度同级医疗机构出院人员次均费用×100%

次均医疗费用变化情况指标=同级医疗机构平均的次均医疗费用变化情况/该院出院人员次均医疗费用变化情况

（4）该院病案首页填写准确率=该院上传病案首页准确例数/该院上传病案首页总例数×100%

同级医疗机构平均的病案首页填写准确率=本年度同级医疗机构上传病案首页准确例数/本年度同级医疗机构上传病案首页总例数×100%

病案首页填写准确率指标=该院病案首页填写准确率/同级医疗机构平均的病案首页填写准确率

2.医疗机构年度奖励总额，包括药品耗材采购奖励金额、谈判药落地奖励金额等，从风险调剂金或综合调节金中列支。

年度清算工作各级医保经办机构应在每年3月底前完成，报同级医保行政部门同意后，经市级医保行政部门批准后执行。

第六章  监督管理

第三十七条  各级医保、卫生健康、财政等部门要按各自职责，加强对DRG-PPS点数付费工作的组织领导和监督管理。医保部门要牵头组织制定相关配套政策，监督指导支付方式改革推进工作。卫生健康部门要加强医疗卫生机构服务能力建设，推进医疗机构加强临床路径管理，结合DRG相关指标优化对医疗机构的绩效评价，完善考核办法。财政部门负责全市医保基金预算的调整落实和医保支付方式改革工作的资金保障。

第三十八条  各级医保经办机构应建立与定点医疗机构的谈判协商机制，及时解决DRG-PPS点数法实施过程中遇到的困难和问题。进一步完善定点医疗机构及医保医师协议管理，将该医疗机构各DRG-PPS平均住院费用的控制效果、医保绩效考核和分配情况纳入医疗机构协议管理范围，明确双方权利义务。对分解住院、升级诊断、结算清单/病案首页填写不规范、提供医疗服务不足、推诿病患、提高自费比例等行为，要根据《定点医疗机构服务协议》进行处理；情节严重的，根据相关法律法规予相应处罚，并进行情况通报、约谈负责人、追究相关责任。

第三十九条  各定点医疗机构要规范临床诊疗行为，因病施治、合理用药，不得增加参保人员的个人负担，个人政策范围外费用比例原则上控制在8%以内。要加强医保、质控、信息化等专业技术人员队伍能力建设；要高度重视医疗基础信息管理、病案管理，规范填写结算清单/病案首页，实时将所有就诊病人的医疗费用明细上传到医保经办机构。

第四十条 定点医疗机构应加强病案质量管理，病人住院期间实施的各项检查和治疗，应与病人的病情及病程记载相符合，严格按照疾病诊断标准规范填写疾病名称、手术操作名称。出院诊断按病人就诊住院时的主要疾病、合并症、次要疾病正确选择主要诊断及相关的主要手术操作，并依次填写，严禁疾病诊断升级。

第四十一条 定点医疗机构应严格控制医疗费用不合理增长。各级医保经办机构要将实际医保基金支出增长率高于医保基金年度支出增长率的医疗机构，列入重点监控名单，实施重点督查。

第四十二条 各级医保经办机构依据医院医疗质量管理与控制指标、等级医院评审标准等相关质控指标，结合住院满意度、病组绩效对比分析等指标开展医疗服务质量评价分析。医疗服务质量分析评价结果逐步纳入医疗机构考核。

第四十三条 对查实“高编高靠”、“分解住院”、“挂名住院”、“挂床住院”、“体检住院”、不符合出入院指征、无特殊原因把本院有条件有能力诊治的病人推转到其他定点医疗机构、将应在住院结算的费用 （含药品、耗材等）分解至门诊或其他途径结算等违规情况，视情节和性质进行处理。监督管理办法另行制定。

第四十四条  医保经办机构应对结算清单/病案质量进行全面监管，不断加强智能审核，对结算清单和病案首页质量进行100%审核。基金监督机构定期组织专家和定点医疗机构有关人员，对病案进行交叉人工抽样检查；引入第三方监管服务，逐步提高对DRG－PPS点数大数据的挖掘分析能力，切实提升医保智慧监管水平。

第七章 附则

第四十五条 各级医保经办机构与定点医疗机构在DRG－PPS点数支付过程中出现的各类疑议问题，均应按照定点医疗机构服务协议及相关法律法规、政策处理。

第四十六条 本办法自 2022年1月1日起执行。以前文件与本文件不一致的，以本文件为准。