贵州省医疗保障定点医疗机构评估细则

（试行）

第一章  总  则

第一条  为加强和规范医疗机构医疗保障定点管理，提高医疗保障基金使用效率，更好地保障广大参保人员权益，根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号），制定本细则。

第二条  定点医疗机构评估工作（以下简称“评估工作”）由统筹区医疗保障经办机构（以下简称“经办机构”）组织实施，统筹区医疗保障行政部门进行监督。

统筹区经办机构可按照属地原则及工作需要委托县（区、市、特区）经办机构开展评估工作，县（区、市、特区）医疗保障行政部门进行监督。

第三条  评估工作按照“公开、公平、公正”原则，通过书面审核、现场考核、综合评估、结果公示等形式开展。

经办机构工作人员及评估专家应当遵守评估工作纪律和廉洁保密规定，客观公平开展评估。

第二章  受理条件

第四条  以下取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的医疗机构，以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构可申请医保定点：

（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院；

（二）专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健院；

（三）社区卫生服务中心（站）、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所（站）、村卫生室（所）；

（四）独立设置的急救中心；

（五）安宁疗护中心、血液透析中心、护理院；

（六）养老机构内设的医疗机构。

第五条  医疗机构有下列情形之一的，不予受理定点申请：

（一）以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本 医疗服务为主要执业范围的；

（二）基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的；

（三）未依法履行行政处罚责任的；

（四）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；

（五）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；

（六）因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；

（七）法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年的；

（八）法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的；

（九）法律法规规定的其他不予受理的情形。

第六条  申请医保定点的医疗机构应当同时具备以下基本条件：

（一）依法注册登记并经卫生健康行政部门批准取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证，且正式运营3个月的医疗机构；

（二）至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师；

（三）严格执行医保的有关规定，建立医保管理相适应的内部管理制度。主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员；100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员；

（四）具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等；

（五）具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算。承诺设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码；

（六）符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

第七条  医疗机构向统筹地区经办机构提出医保定点申请，至少提供以下材料：

（一）贵州省医疗保障定点医疗机构申请表（附件1）；

（二）医疗机构营业执照（营利性医疗机构提供）、执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件；

（三）医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师；

（四）与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本；

（五）与医保有关的医疗机构信息系统相关材料；

（六）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

（七）实际在职在岗职工花名册，包括姓名、执业资格等内容；

（八）近三个月经营状况统计及会计报表；

（九）营业服务场所产权或使用权证明材料复印件及场地平面图（标准面积、功能分区等）复印件；

（十）法定代表人身份证复印件；

（十一）省医保局相关规定要求提供的其他材料。

第三章  评估程序及内容

第八条  自评符合申办条件的医疗机构填写《贵州省医疗保障定点医疗机构申请表》，备齐申办资料，可采取网上、实地、邮寄等方式提交申请及资料。医疗机构应当如实提供有关材料，并对申请材料的真实性负责。

第九条  经办机构对医疗机构提交的申办资料进行审核，符合要求的，填写《贵州省医疗保障定点医疗机构申办受理表》（附件2），建档受理；不符合要求的，填写《贵州省医疗保障定点医疗机构申办补正通知书》（附件3），医疗机构在5个工作日内补正后决定是否受理，逾期不补正的视为撤回申请。

第十条  统筹地区经办机构应组织实地评估小组，可邀请或委托第三方机构，以书面、现场等形式开展评估。评估小组成员由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成。自受理申请材料之日起，评估时间不超过3个月，医疗机构补充材料时间不计入评估期限。评估内容包括：

（一）核查医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证；

（二）核查医师、护士、药学及医技等专业技术人员执业信 息和医师第一注册地信息；

（三）核查与服务功能相适应的诊断、治疗、手术、住院、药品贮存及发放、检查检验放射等基础设施和仪器设备；

（四）核查与医保政策对应的内部管理制度和财务制度，卫生健康部门对医疗机构评审的结果；

（五）核查与医保有关的医疗机构信息系统是否具备开展直接联网结算的条件；

（六）核查药品及一次性医用材料“进销存”管理制度是否具备规范的信息化管理系统；

（七）核查纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

（八）核查近三个月经营状况统计及会计报表；

（九）核查病历管理是否符合卫生健康主管部门要求。

实地考察完毕后，由评估小组填写《贵州省医疗保障定点医疗机构申办实地考核验收表》（附件4）。

第十一条  统筹地区经办机构应组织评估小组，根据实地考察结果对医疗机构进行综合评估。

评估结果分为合格和不合格。统筹地区经办机构应将评估结果报同级医疗保障行政部门备案。对于评估合格的，应将其纳入拟签订协议医疗机构名单，并向社会公示。对于评估不合格的，应告知其理由，提出整改建议。自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次组织评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。

第十二条  各统筹区经办机构负责将签约定点医疗机构名单向社会进行公示，公示期为7个工作日。

第十三条  公示期结束后，统筹地区经办机构与评估合格的医疗机构协商谈判，达成一致的，双方自愿签订医保协议。原则上，由地市级及以上的统筹地区经办机构与医疗机构签订医保协议并向同级医疗保障行政部门备案。医保协议应明确双方权利、义务和责任。签订医保协议的双方应当严格执行协议约定。协议期限一般为1年。

第十四条  经办机构对签约的定点医疗机构开展医保相关政策业务培训，确保顺利上线。

第十五条  统筹地区经办机构应向社会公布签订医保协议的 定点医疗机构信息，包括名称、地址等，供参保人员选择。

第四章  附  则

第十六条  各统筹区定点医疗机构资源配置编制完成后，自行根据资源配置要求增加评估细则和评估指标。

第十七条  经办机构可对提高医药服务质量、更好服务参保群众的定点医疗机构开通受理及评估绿色通道。

第十八条  定点医疗机构法人和经营场所有变更的应及时提供变更信息到同级医疗保障经办机构，同级医疗保险经办机构根据申请变更信息内容根据评估细则有关规定作相应评估，可简化评估程序。

第十九条  本细则自发布之日起施行，由贵州省医疗保障局负责解释。

附件：1. 贵州省医疗保障定点医疗机构申请表申请表

      2. 贵州省医疗保障定点医疗机构申办受理表

      3. 贵州省医疗保障定点医疗机构申办补正通知书

      4. 贵州省医疗保障定点医疗机构申请表实地考核验收表

附件1

贵州省医疗保障定点医疗机构申请表

附件2

贵州省医疗保障定点医疗机构申办受理表

经审核，提交申请资料齐全，符合受理条件，予以建档受理：

1. 本表仅作为受理凭证，与评估结果无必然联系；

2. 本表一式两份，一份交由申请人，一份由受理单位留存。

附件3

贵州省医疗保障定点医疗机构申办补正通知书

附件4

贵州省医疗保障定点医疗机构申办实地考核验收表

    医疗机构名称：（加盖公章）

考核组长：

考核人员：                                  医院分管院长签字：

考核日期：                                  日期：

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