山东省卫生健康委员会关于开展三高共管 六病同防 医防融合慢病管理试点工作的通知
各市卫生健康委、省疾病预防控制中心：
为贯彻落实十九届五中全会精神，根据《健康中国行动》和《山东省基层医疗卫生服务能力提升行动三年规划》（鲁卫发[2020]8号）要求，为进一步提升基本公共卫生服务效果，建立医防融合慢性病管理服务机制，推进县域整合型服务体系建设，我委将在全省开展“三高共管 六病同防”医防融合慢性病管理试点工作。现将有关内容通知如下：
一、总体要求
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面落实以基层为重点卫生健康工作方针，总结和推广青岛市经验，依托紧密型医共体，建立以疾控中心为健康管理技术支撑和管理主体、以医共体牵头医院为临床诊疗技术支撑、以乡镇卫生院和社区卫生服务中心为联系纽带、以家庭医生团队为基础网底的“高血压、高血糖、高血脂”（以下简称“三高”）三级协同、医防融合的一体化服务体系，提高“三高”患者的发现、治疗、管理规范化水平，建立区域冠心病、脑卒中、肾病综合征、眼底病变、周围神经病变、周围血管病变等并发症（以下简称“六病”）预防、筛查、治疗、康复闭环管理路径，强化中西医协同，努力实现“三高”和“六病”患者全过程、全周期健康管理，推进和带动县域整合型健康服务体系和分级诊疗格局建设。
二、工作目标
2021年启动试点，到2023年底，基本建立县域“三高共管 六病同防”医防融合慢性病管理体系，纳入管理的患者治疗率、控制率明显提升，“六病”实现定期筛查、精准治疗、有效恢复和减少复发。
（一）试点县（市、区）至少建设1家三高中心，三高基地和三高之家覆盖所有乡镇（街道）。全省通过技术评估的三高中心达到100家，三高基地达到1000家，三高之家达到1万家。
（二）形成基本成熟的一体化“三高共管 六病同防”工作规范，全省管理三高或两高患者数量争取达到100万人以上，血压、血糖和血脂的总体控制率较基线水平提高10%以上。
（三）建立“六病”筛查-治疗-康复连续服务链条，管理患者的“六病”发现率、康复率和复发率实现“两升一降”。
（四）探索建立与“三高共管 六病同防”医防融合慢性病管理模式相适应的保障、激励和技术支撑机制。
三、任务措施
（一）构建“三高共管”协同服务与联合指导体系。试点地区根据辖区医疗资源情况，按照标准（见附件1）做好“三高之家”“三高基地”和“三高中心”的规划和设置。依托家庭医生团队和工作室建设“三高之家”，承担稳定期患者的常规药物治疗、随访管理和高危人群干预。依托乡镇卫生院和社区卫生服务中心建设“三高基地”，承担首诊患者和病情不稳定患者提供个性化方案制（审）定和线下、线上协诊服务。依托医共体牵头医院建设“三高中心”，负责难治性、复杂性“三高”患者及“六病”等并发症的诊治和院内就诊患者医防融合服务。鼓励市级及以上医疗机构、中医医疗机构根据当地规划建设“三高中心”。省级卫生健康部门在医学院附属医院、大型三甲医院中择优遴选部分机构作为“三高临床指导中心”，在各级疾控中心建设“三高公共卫生指导中心”，协同承担技术指导和质量控制工作。
（二）开展“三高”精准连续管理。试点地区要按照三高共管医防协同分级服务清单（见附件2），制定本地区工作流程和工作路径，完善签约服务包或菜单，实施全过程、一体化、协同诊疗管理。优先将享受“四不摘”健康扶贫政策和接受基本公共卫生服务2年以上的三高患者纳入试点，逐步扩大“三高共管”患者覆盖范围。“三高之家”要充分发挥家庭医生优势，提高能力水平，努力提供三高医防融合连续性服务。“三高基地”要针对患者分级和需要制定个性化管理方案，加强中西医结合，从整体出发优化用药，做好并发症筛查及其他合并疾病监测。“三高中心”要加强专全结合、多学科联合服务模式探索，推动专科能力和科研能力提升。
（三）围绕“六病”强化专科能力建设。强化县级综合医院胸痛、卒中中心建设，以现有急救网络为依托，构建卒中、胸痛急诊救治网络。以牵头医院相关科室为龙头，通过联合门诊、专科联盟等形式，加强乡镇卫生院和社区卫生服务中心康复科、糖尿病足诊治专科、糖网病筛查、血液（腹膜）透析等特色科室建设，加强眼底检查设备、动态心电监测仪、动态血压监测仪等配备，将眼底检查、心电和血压动态监测等纳入远程服务范围，建立起区域内“六病”筛查与防治服务协作网。鼓励医学院附属医院、大型三甲综合医院牵头成立“六病”诊疗联盟，提高诊疗同质化水平。
（四）加强机会性筛查和行为管理。结合“一评二控三减四健”专项行动，指导“三高”高危人群和患者实施生活方式干预。充分发挥中医药治未病优势。完善自我管理和远程管理技术，依托互联网或物联网开展膳食、运动、睡眠等行为监测和管理，创新自我管理小组形式，推进体医融合，提高患者依从性和健康管理水平。积极推进机关企事业单位、药店、车站等场所健康加油站和基层机构健康驿站建设，普及血压、血糖自助和远程检测，加快实现电子健康档案的自我管理和更新。
（五）完善药品保障和补偿激励机制。按照国家和我省高血压糖尿病门诊用药保障机制有关文件要求，将符合条件的患者纳入“两病”门诊用药保障范围。探索按人头总额预付、提高基层门诊统筹资金额度和报销比例等医保激励措施，提高基本公共卫生服务“三高共管”患者健康教育和随访管理补助标准，大力开展个性化签约服务，并将患者健康行为形成率、规范服药率、控制率等指标纳入评价指标。
（六）统筹推进区域信息化建设。加强区域健康信息平台建设，实现基层和牵头医院、医疗和公卫服务、专业服务和自我管理等信息共享，规范“三高共管”数据的采集和汇总（参考流程和模板见附件3、4），支持便捷开展在线协诊、签约、随访、远程会诊和疾病风险评估等，随访数据要全部实现智慧采集。鼓励开发或利用智能辅助系统提高诊疗、协诊和质控水平，通过打卡积分等方式，提升患者管理水平和积极性。
（七）定期开展监测评估。建立监测指标体系，综合利用基本公共卫生服务、电子病历、高血压协管系统和心脑血管事件监测系统等数据，对患者管理和医防融合效果进行监测，及时评估试点成效，调整完善工作策略。
四、实施步骤
（一）试点申报。紧密型医共体试点县（市）全部启动试点工作，鼓励其他县（市、区）参与，鼓励以市为单位启动试点。各市于3月底前以市为单位向我委提交试点申请。
（二）试点实施。试点地区建立工作体系和机制，开展摸底调查，出台工作方案，2021年7月底前启动试点工作。
（三）总结推广。在监测评估和总结经验基础上，2022年进一步扩大试点地区，2023年在全省普遍开展。
五、组织保障
（一）加强组织领导。各级卫生健康部门要高度重视，将其作为实施基层医疗卫生服务能力提升行动、做实紧密型医共体、巩固提升健康扶贫成果和推进整合型服务体系建设的着力点，积极协调有关部门，强化辖区医疗资源统筹和信息化建设，加强与慢性病综合防控示范区建设、高血压达标行动、“三减控三高”项目和心血管疾病、脑卒中等筛查项目的结合，为试点提供组织和政策保障。
（二）加强技术指导。我委在省疾病预防控制中心成立“三高共管 六病同防”医防融合慢性病管理办公室，并成立省级专家组，制定摸底调查方案和监测指标体系（另行印发），组织线上、线下培训和专项研究，逐步形成科学、适宜、一体化的防治规范。各市也要建立相应机制，动员和发挥好各类机构、各方面专家的作用。
（三）加强督导和总结推广。各级卫生健康部门要定期调度试点地区工作进展情况，及时发现、总结、宣传、推广好的经验做法，推动试点工作顺利实施。
联系人：省卫生健康委基层卫生健康处 王南南 张琳
0531-67876315 67876134
省疾病预防控制中心健康管理所 张高辉
0531-82677411
附件：1.三高之家、三高基地、三高中心建设标准
2.三高共管医防协同分级服务清单
3.三高共管医防协同信息化架构参考流程
4.三高共管患者随访服务整合信息表（参考模板）
山东省卫生健康委员会
2021年3月17日
（信息公开形式：主动公开）
