各市、县、自治县及洋浦经济开发区卫生健康委，省属有关医疗卫生机构：

    为贯彻国家母婴安全五项制度和国家卫生健康委《母婴安全行动提升计划（2021-2025年）》（国卫妇幼发〔2021〕30号）要求，我委结合实际，研究制定了《海南省医疗卫生机构母婴安全行动提升计划实施方案（2021-2025年）》，现印发给你们，请抓好贯彻执行。

海南省卫生健康委员会

2021年11月25日

（此件主动公开）

海南省医疗卫生机构母婴安全行动提升

计划实施方案（2021-2025年）

为提高妇幼健康服务质量和水平，巩固强化母婴安全，保障实施优化生育政策，维护妇女儿童健康权益，按照国家卫生健康委《母婴安全行动提升计划（2021-2025年）》（国卫妇幼发〔2021〕30号）统一部署，结合我省实际，制定本实施方案。
　　一、总体要求
　　以高质量发展为主题，以深入落实母婴安全五项制度为主线，聚焦服务质量提升、专科能力提升和群众满意度提升，持续强化质量安全管理，提高医疗机构服务能力，预防减少孕产妇和婴儿死亡。
　　二、行动目标
　　促进母婴安全高质量发展，降低孕产妇死亡率和婴儿死亡率，到2025年，全省孕产妇死亡率下降到10/10万，新生儿死亡率下降到2.5‰，婴儿死亡率下降到3.5‰，为如期实现我省“十四五”卫生健康规划主要目标奠定坚实基础。进一步提升妇幼健康服务水平，完善危重孕产妇、新生儿及儿童救治体系和制度，为妇女儿童提供安全、有效、便捷、温馨的高质量妇幼健康服务，增强人民群众的获得感、幸福感。
　　三、行动范围
　　开展助产技术服务的医疗卫生机构，重点是二级及以上综合医院、中医医院、妇幼保健院和妇产医院。各级危重孕产妇、新生儿及儿童救治中心要全面组织实施。
　　四、行动内容
　　（一）妊娠风险防范水平提升
　　1.强化风险防范意识。针对生育服务链条的各环节，制订健康教育工作计划，开发针对性的健康教育材料，撰写科普文章，制作科普图画，拍摄科普视频。依托孕妇学校、生育咨询门诊、微信公众号、微博、短视频等平台，将线下和线上教育相结合，普及孕育健康知识，提升健康素养，强化孕产妇“自身健康第一责任人”意识，三级妇幼保健院、妇产医院新媒体平台每年发布不少于50篇科普作品，单篇科普作品平均阅读量力争达到1万，纳入机构绩效考核。

2.加强孕情监测报告与随访。将孕情监测首诊负责制落实到各科室，凡接诊育龄妇女要做到“逢女必问、逢疑必检、逢孕必报、逢危必管”。规范做好孕早期、孕中期、孕晚期健康管理，产后访视和产后42天健康检查的随访管理，对依从性差、不配合诊疗的高危孕产妇，及时上报辖区高危孕产妇专案管理中心。
　　3.落实妊娠风险评估。严格落实国家《妊娠风险评估与管理工作规范》要求，规范开展孕产妇妊娠风险筛查和评估，注重多学科联合动态评估和管理，强化产后风险评估。规范有序开展产前筛查与产前诊断，严格落实艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播综合防控措施，及时发现和干预影响妊娠的风险因素，防范不良妊娠结局。对患有疾病可能危及生命不宜继续妊娠的孕妇，由副主任以上任职资格的医师进行评估和确诊。充分利用“海南省妇幼健康服务管理信息系统”对孕产妇进行分级分类管理，孕产妇健康管理指标考核由系统导出。
　　（二）危急重症救治水平提升
　　4.严格高危孕产妇专案管理。执行《海南省高危孕产妇专案管理工作规范》，规范妊娠危险因素筛查，识别高危孕产妇，对妊娠风险分级为“橙色”“红色”和“紫色”的高危孕产妇严格实行专案管理，并明确由产科高年资医师负责管理，增加随访频次，引导有序集中就诊，保证专人专案、全程管理、动态监管、集中救治、及时转诊，确保做到“发现一例、登记一例、报告一例、管理一例、救治一例”。
　　5.改善救治薄弱环节。针对产后出血、新生儿窒息等常见危重症，每季度至少开展1次专项技能培训和快速反应团队急救演练，紧急剖宫产自决定手术至胎儿娩出时间（DDI）努力控制在30分钟以内并逐步缩短。每半年至少组织召开1次多科室联席会议，完善抢救流程与规范，进一步明确相关科室和人员职责任务，强化急救设备、药品、孕产妇用血、转运等保障机制。规范开展孕产妇危急重症评审，开展从早孕建档到产后随访的全程分析，梳理各个环节存在的管理、技术问题，不断完善诊疗方案和管理制度。
　　6.完善救治协调机制。健全产科安全管理办公室职责，由院长负总责，分管院长具体抓，完善院内危重孕产妇、新生儿及儿童会诊、转诊制度及协作机制，建立院内多学科危重孕产妇和新生儿救治小组，鼓励新生儿科医生进产房。建立完善危重孕产妇救治医患沟通机制，救治抢救期间医疗组应当指定1名产科医师负责与患者家属做好沟通。各级危重孕产妇、新生儿及儿童救治中心在持续提升救治能力的基础上，要狠抓责任落实，加强对下级医疗机构的指导，建立上下联动、运转高效的会诊转诊机制，进一步畅通危急重症转诊绿色通道，切实保障孕产妇、新生儿及儿童安全。集中专家优质资源，强化“海南省产科重症”“海南儿童重症”救治平台运行管理。
　　（三）质量安全管理水平提升
　　7.完善质量管理制度。严格依法依规执业，医疗机构及医护人员实施助产等母婴保健技术应依法取得相应资质。落实《医疗质量管理办法》，产科、儿科应成立本科室医疗质量管理工作小组，每年开展不少于2次医疗质量安全案例警示教育。严格遵守医疗质量安全核心制度，重点强化三级查房制度、术前讨论制度、危急重症患者抢救制度等。
　　8.严格医疗安全管理。强化产科探视管理，完善新生儿出入管理制度和交接流程。严格落实传染病预防控制管理制度和工作要求，加强门急诊、产科病房、产房、新生儿及儿科病房、检验、影像等重点科室、重点部位和重点环节的感染预防控制管理，严格执行消毒隔离、手卫生和医院感染监测等规定。
　　9.落实质量改进措施。严格遵守产科专业诊疗指南及技术操作规范，针对手术室、产房、新生儿病房等重点部门，围绕关键环节和薄弱环节每月开展自我评估与分析，持续落实质量改进措施。全面开展产房分娩安全核查，规范填写核查表，并作为医疗文书纳入病历管理，降低产房医疗差错及安全不良事件发生率。
　　10.加强数据分析应用。定期报送母婴安全相关数据，发生孕产妇死亡后第一时间报送所在地的县级妇幼保健机构。完善院内产科质控指标体系和数据收集，通过数据分析，查找存在的问题，提出改进建议。严格落实医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告相关制度。
　　（四）妇幼专科服务能力提升
　　11.加强重点专科建设。加强儿童、妇产区域医疗中心建设，建设儿科、妇产、生殖等省级临床医学中心，提升妇幼健康临床诊疗水平。鼓励建立省市县三级妇幼专科联盟。综合性医院着力加强妊娠合并症处置、危重孕产妇多学科联合救治；分娩量较大的妇幼保健院、妇产医院着力加强产科亚专科、新生儿科建设，逐步建立产科重点专病医疗组。强化孕产期保健和新生儿保健特色专科建设，促进预防保健与临床医疗融合发展。加强乡镇卫生院和社区卫生服务中心孕期保健能力建设，提升孕产妇健康管理能力。
　　12.推广中医药服务。妇产科、儿科积极应用中医药适宜技术，充分发挥中医药在妇女儿童预防保健和疾病诊疗中的独特作用。积极推广中医药适宜技术和方法，建立中西医协作诊疗制度。各级妇幼保健院全面开展中医药服务，做优做强中医妇科、中医儿科等专科，逐步提高门诊中医药服务占比，鼓励有条件的妇幼保健院营养餐厅提供药膳、营养餐等服务，三级和二级妇幼保健院开展中医药专科服务的比例达到90%和70%。
　　13.加强人才队伍和科研能力建设。保障产科和儿科医师、助产士和护士每年至少参加1次针对性继续医学教育，原则上省级培训要对参训人员进行考核。以临床应用为导向，加强科学研究和临床转化，加快推进适宜技术推广应用。妇幼保健机构要稳步提高配套科研经费占机构总经费支出的比例，鼓励有条件的三级妇幼保健院加强临床医学研究中心等科研平台建设。
　　（五）群众就诊分娩满意度提升
　　14.优化诊疗资源配置。科学评估机构承接能力，精准测算群众就医需求，按照开放床位和配置标准，足额配备医护人员和设施设备，确保服务资源与服务量相匹配。疫情期间鼓励适当调整延长产科、超声等科室门诊时间，有条件的机构可探索开设周末门诊、假日门诊、夜间门诊，减轻集中接诊压力。合理设置门诊候诊区域，充分利用各类就诊系统、叫号系统、检查预约系统分流患者，严格落实“一人一诊一室”，保障有序就诊。
　　15.完善便民利民服务。优化产科诊室布局和服务流程，集中产科门诊、超声检查、胎心监护、采血、尿检、缴费等环节，每个县（区）至少有一家机构提供“一站式”便捷服务。充分利用信息化手段，推进全面预约诊疗，三级妇幼保健院、妇产医院的产科预约诊疗率≥70%，三级医院产前检查复诊预约率≥90%。在保障危重孕产妇救治的前提下，推广预约住院分娩。推进孕产期全程预约诊疗，引导孕产妇在助产机构建档时确定主管责任医师，鼓励由1名产科医师或1个产科医疗组为未转诊转院的孕产妇提供全程系统保健服务。
　　16.促进安全舒适分娩。营造温馨、舒适的产房环境，提供以产妇为中心的人性化分娩服务。规范开展专业陪伴分娩等非药物镇痛服务，鼓励开展药物镇痛分娩服务，有条件的医疗机构可开展家属陪伴分娩。加强高品质、普惠性产科床位设置，鼓励有条件的医疗机构产科病房以单人间和双人间为主，切实改善产科住院条件，提升群众幸福感和满意度。　　

  五、工作要求
　　（一）强化组织领导。省卫生健康委统一领导，妇幼健康处负责母婴安全行动计划的组织、协调、指导和监督等工作，医政医管局、基层卫生处和省中医药管理局等处室（局）共同参与，省母婴安全保障工作专班办公室、省妇幼保健院协助做好行动提升计划的日常管理。市县建立相应领导保障机制，指导督促各医疗卫生机构落实主体责任。

    （二）细化落实行动措施。各市县卫生健康委要结合实际，制订具体实施方案，明确路线图、时间表，夯实工作责任。我委以省级危重孕产妇、新生儿及儿童救治中心、三级妇幼保健机构为重点联系医院，强化督促指导，定期了解工作进展。市县卫生健康委也要建立重点联系单位制度，督促医疗机构认真落实母婴安全保障措施。
　　（三）加强区域组织协调。各市县卫生健康委要建立完善母婴安全保障协调工作机制，细化工作任务，建立助产机构、急救中心和血站联动机制，强化转运、救治、用血等重点环节保障。对照国家指南和我省建设方案要求，加强危重孕产妇、新生儿和儿童救治体系标准化建设与规范化管理，开展危重救治网络评估，健全分级负责、上下联动、应对有序、运转高效的急救、会诊、转诊网络。组建多学科专家组成的区域危重孕产妇、新生儿和儿童救治专家组，指导参与辖区医疗救治工作。省卫生健康委将适时组织对各市县危重孕产妇、新生儿和儿童救治网络建设运行情况进行评估。
　　（四）加大支持指导力度。三级医疗卫生机构要发挥区域“龙头”作用，帮扶市县提升救治能力。省妇幼保健院要牵头实施省域妇幼健康“大手拉小手”行动，建立孕产妇安全管理包干机制，加快推进“云上妇幼”平台建设，广泛开展业务培训指导和会诊转诊。加快建立助产技术培训考核体系，开展助产技术随机抽查。省卫生健康委对母婴安全形势严峻的市县给予针对性指导，对任务措施不落实、工作严重滑坡的市县进行约谈和通报。
　　（五）发挥典型示范作用。各市县卫生健康委要深入挖掘、树立先进典型，开展母婴友好医院建设。要加强母婴安全行动提升计划的宣传，及时通报工作进展，宣传典型机构、人员和事例，营造良好舆论氛围。积极宣传扎根基层、情系群众的一线医护人员，增强医护人员职业荣誉感。
　　各市县要将保障母婴安全摆在卫生健康工作更加突出的位置，精心组织实施，确保各项措施全面落实到位。请各市县每年1月10日前将上年度工作进展情况、做法经验等报送省卫生健康委（电子邮箱：fyc@hainan.gov.cn）。