各有关医药机构：

为推进我市医疗保障信用体系建设,规范定点医药机构、医保服务人员及参保人员的医疗保障行为，维护医疗保障基金安全，营造公平竞争，诚实守信的市场环境，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监管条例》《福建省医疗保障领域信用管理暂行办法》（闽医保〔2020〕50号）《厦门经济特区社会信用条例》（厦常办〔2019〕14号）等有关规定，结合我市实际，制定了《厦门市医疗保障信用管理暂行办法（征求意见稿）》。现公开征求意见。各相关单位和个人可通过以下途径和方式反馈意见：

1.通过电子邮件方式将意见发送至：xmybjcc@126.com。

2.通过信函方式将意见寄至：厦门市思明区湖滨北路67号4号楼厦门市医疗保障局基金管理和稽查处（邮编：361001）。

3.通过传真方式将意见发送至：0592-2892186。

意见反馈截止时间为2021年11月24日。

 厦门市医疗保障局

2021年11月17日

厦门市医疗保障信用管理暂行办法

（征求意见稿）

第一章 总则

第一条【目的依据】为推进我市医疗保障信用体系建设,规范定点医药机构、医保服务人员及参保人员的医疗保障行为，维护医疗保障基金安全，营造公平竞争，诚实守信的市场环境，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监管条例》《福建省医疗保障领域信用管理暂行办法》（闽医保〔2020〕50号）《厦门经济特区社会信用条例》（厦常办〔2019〕14号）等有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条【适用范围】本办法适用于本市行政区域内医疗保障信用主体（以下简称信用主体）信用信息采集、评价、应用、奖惩、修复、共享和监督等。

本办法所称的信用主体包括机构类和人员类。

（一）机构类指医疗保障定点医疗机构、定点零售药店。

（二）人员类指享受我省医疗保障待遇人员（以下简称参保人员）和医保服务人员（指在厦门市行政区域内基本医疗保障定点医疗机构中提供医保服务，并纳入医疗保障部门医保服务人员库的医师、执业助理医师、检验医师、技师、药师、执业护士和相关医务人员以及提供医保结算的收费人员等）；

（三）其他参与医疗保障活动的单位和个人。

第三条【职责分工】市医疗保障行政部门负责医疗保障信用管理的统筹协调、制度建设、标准制定以及业务指导等工作，医保经办机构负责信用管理具体工作。

第四条【信息采集】信用主体的信用信息、信用评价结果纳入信用记录，采集到福建省医疗保障信用信息管理平台，并按照信用公示要求上传至“信用中国（福建厦门）”网站。

第五条【基本原则】医疗保障信用管理应当遵循依法归集、客观公正、公开透明的原则，确保信息安全和准确，不得侵犯国家秘密、商业秘密和个人隐私。

第二章 信用信息采集

第六条【信息分类】医疗保障信用主体信息主要包括：基本信息、表彰奖励、信用承诺、监督检查、违约处理、违法违规及其他信息。

第七条【基本信息】基本信息分类如下：

（一）机构类信用主体以社会信用代码作为标识，包括机构名称、机构等级、法定代表人（负责人）姓名和身份证号码、定点医药机构资格、资质、经营范围、注册地址等行政许可信息。

（二）医保服务人员信用主体信息以身份证号码作为标识，包括姓名、所在单位、所在科室、职称、资格证书编号、执业资格编号、执业注册类别等。

（三）参保人员基本信息以身份证件号码作为标识，包括参保人姓名、出生年月、参保日期、参保险种、参保单位等信息。

第八条【表彰奖励】表彰奖励信息包括政府部门对定点医药机构及其法定代表人（负责人）、医保服务人员、参保人在诚实守信方面的表彰奖励、典型示范等。

第九条【信用承诺】信用承诺是指信用主体在知晓医疗保障相关法律、法规和协议后，以规范形式对社会自愿作出承诺并同意向社会公开。承诺内容主要包括主动公示、行业自律、证明替代等类型。

第十条【监督检查】监督检查信息包括日常稽核、行政检查、专项督查、约谈和整改情况等信息。

第十一条【违约处理】违约处理信息包括因违反医保服务协议被医疗保障部门约谈、暂停、不予支付或追回已支付的医保费用、中止或解除医保协议等信息。

第十二条【违法违规】违法违规信息包括因违反法律、法规、规章等受到相关部门行政处罚以及被移送司法机关处理的信息。

第十三条【采集方式】信用信息采集采取线上和线下相结合的方式。信用主体应当积极配合向医疗保障部门提供相关的信用信息，信用主体对其提供信息的真实性、完整性、准确性负责，不得虚构、隐匿、篡改。

第十四条【采集要求】医疗保障部门未按规定采集、披露信用信息，或故意将虚假信息记入各信用主体信用信息档案的，相关人员应承担相应的法律责任。 

第三章 信用评价

第十五条【标准制定】市医疗保障行政部门建立医疗保障信用评价制度，评价结果作为守信激励和失信惩戒的依据。

针对信用主体的具体评价指标、评分标准由市级医疗保障经办部门另行制定公布。

第十六条【评价周期】以一个医保年度为一个信用周期，周期内信用评价分数累积计算，除D级外一个周期后恢复为基准分。信用评价的结果在该信用周期内有效，在评价有效期内，及时记录信用主体信用信息变化情况，根据信用评价分数调整信用等级。

第十七条【信用等级评定分值】信用主体信用等级评定分值满分为100分，根据违规违纪情况，进行相应扣分。

第十八条【等级划分】医疗机构信用等级根据信用等级评定分值分为四级：

（一）A级，表示信用优秀，评定总分值高于90分（含）。

（二）B级，表示信用良好，评定总分值高于75分（含），低于90分（不含）。

（三）C级，表示信用一般，评定总分值高于60分（含），低于75分（不含）。

（四）D级，表示失信，评定总分值低于60分（不含）。

第十九条【D级】定点医药机构有以下情形的，直接列入D级：

（一）骗取医保基金被司法判决的；

（二）因伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等资料导致医疗保障基金重大损失或造成严重不良社会影响的；

（三）拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展考核、检查等情节恶劣的; 

（四）医疗保障行政部门或其他有关部门在行政执法中，发现定点医疗机构存在重大违法违规行为且造成医疗保障基金重大损失的;

（五）未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的；

（六）以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的；

（七）法律法规和规章规定的应当列入失信的其他情形。

第四章 信用应用

第二十条【守信激励】建立医疗保障守信激励机制。对机构类守信信用主体实施“容缺受理”、减小日常监管力度等措施。

第二十一条【失信惩戒】加强对失信主体的惩戒。对失信机构采取约谈、暂停、不予支付或追回已支付的医保费用、中止或解除医保协议等信息；对失信医保服务人员实施再培训、医保服务行为实施重点监控、暂停或取消医保服务资格等措施；对失信参保人采取改变医保结算方式。

第二十二条【激励措施】市医疗保障行政部门对信用等级评定为A级的定点医药机构采取以下激励措施：

（一）在厦门市医疗保障局官网予以公示及其他渠道向社会宣传；

（二）办理医保业务时可享受“容缺受理”等便利服务；

（三）除国家、省和市等开展的专项与必要检查外，可减少日常巡查力度；

（四）评定结果推送至“信用中国（福建厦门）”网站。依据国家有关法律、法规规定纳入多部门联合激励对象；

（五）优先开展医保新政策业务试点；

（六）法律、法规、规章规定的其他激励措施。

第二十三条【B级】对信用等级评定为B级的定点医药机构，按常规开展监督检查，督促其守法诚信经营。

第二十四条【C级】对信用等级评定为C级的定点医药机构采取以下惩戒措施：

（一）对法定代表人（负责人）约谈提醒;

（二）列入医保重点监控对象，加大监督检查力度。

第二十五条【D级】对信用等级评定为D级的定点医药机构采取以下惩戒措施：

（一）解除医保服务协议；

（二）评定结果推送至“信用中国（福建厦门）”网站，依据国家有关法律、法规规定纳入多部门联合惩戒对象。

第二十六条【人员措施】对于定点医药机构法定代表人（负责人）、医保服务人员及参保人信用等级评定为A级的，办理医保业务时可享受“容缺受理”等便利服务。

对于定点医药机构法定代表人（负责人）信用等级评定为D级的，3年内不得申请新增定点医药机构。

对于医保服务人员信用等级评定为D级的，取消医保服务资格。

对于参保人信用等级评定为D级的，予以公开并改变医保结算方式。 

第五章 信用公示与异议处理

第二十七条【提示信息】评价机构应将信用主体的信用评价初评结果先通过提示信息告知信用主体，无异议或异议处理后医疗保障行政部门应当将信用评价结果形成信用报告并记入信用档案，按照规则向社会公布，接受社会监督。

第二十八条【异议申请】信用主体对其信用等级初评结果有异议的，5个工作日内以书面形式向评价机构提出申诉，说明理由并提供相关证明材料，否则视为无异议。医疗保障经办部门在收到异议材料之日起5个工作日内对异议申请事项进行调查核实，作出是否更正的决定，并将处理结果书面告知申请人。

第二十九条【异议复核】经异议核查答复后，信用主体仍对评定结果有异议的，可以向医疗保障行政部门申请复核。医疗保障行政部门自收到复核申请后，应当在10个工作日内核查并将结果书面反馈申请人。

第六章 信用修复

第三十条【信用修复】定点医疗机构已主动纠正失信行为，消除不良影响并有以下情形的，可以通过福建省医疗保障信用信息管理平台上传证据材料进行信用修复：

（一）在重大公共事件中主动作为；

（二）下沉优质医疗资源、协助提升基层医疗服务能力；

（三）为贫困人员减免就医费用、捐赠物资等公益行为；

（四）经医药机构申请、医疗保障行政部门批准的其它信用修复行为。

第三十一条【自然解除】信用等级评定为D级的定点医药机构及其法定代表人（负责人）以惩戒期3年为界，信用等级评定为D级的医保服务人员或参保人以惩戒期2年为界，惩戒期满可自然解除。

第三十二条【提前修复】信用等级评定列入D级的医药机构在履行信用修复相关义务2年后、信用等级评定列入D级的个人在履行信用修复相关义务1年后，在惩戒期内未发生医保领域其他失信行为的，可向医疗保障行政部门提出信用修复申请。 

第七章 附则

第三十三条【解释部门】本办法由市医疗保障局负责解释。

第三十四条【生效时间】本办法自2021年12月XX日起施行，有效期两年。厦门市医疗保障局印发的《厦门市医疗保障信用信息管理及评价暂行办法》（厦医保〔2019〕119号）同时废止。