自治区医疗保障局开展春节扶贫慰问

2月4日，在新春佳节即将来临之际，受自治区医疗保障局党组委托，党组成员、副局长张斌带领局办公室、机关党委（人事处）有关人员前往对口扶贫的隆德县联财镇联合村，走访慰问贫困群众，看望驻村工作队员。

在贫困户家中，张斌同志详细询问了住户的家庭生活现状、收入来源、帮扶政策落实等有关情况，给他们送去了被褥、米等慰问品，并致以新春的美好祝福。在走访过程中，张斌同志肯定了驻村工作队的工作成绩，勉励他们继续巩固脱贫成果，围绕国家乡村振兴战略，实地做好调查研究，积极为完善医保脱贫政策建言献策，紧贴实际解决困难群众看病难题，让脱贫户从根源上脱贫脱困，避免因病致贫、因病返贫。慰问组还就医保政策在基层的落实情况及发展村集体经济与联合村村委班子进行了交流探讨。

宁夏3月1日起执行新版医保药品目录

近期，自治区医疗保障局联合自治区人力资源社会保障厅印发了《关于执行<国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2020年）>有关工作的通知》，自2021年3月1日起正式执行新版《基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2020年）》（以下简称《2020年药品目录》）。

《2020年药品目录》收载西药和中成药2800种，其中西药部分1264种，中成药部分1315种，协议期内谈判药品221种。此外，还收载基金可以支付的中药饮片892种。为做好新旧目录的过渡衔接工作，文件规定2021年3月1日前入院、3月1日后出院的参保人员在一个住院周期内使用2019版药品目录的药品，可继续按规定支付。同时，按照国家医疗保障局关于对地方自增药品进行消化的规定精神，我区自行增补尚未退出的乙类药品，将于2021年7月1日0时起将全部退出基本医疗保险、工伤保险和生育保险支付范围，并提出了衔接要求。

此次《2020年药品目录》中纳入谈判药品数量为历次最多，并将最新版国家新冠肺炎诊疗方案所列药品和部分新上市的药品纳入目录范围，将使医保药品目录结构更加优化，惠及更多的治疗领域，进一步扩大参保患者的临床用药保障范围。

经验交流

抓源头  建机制 全力维护医疗保障基金安全

宁夏固原市医保系统组建以来，把规范使用医保基金专项治理工作抓在手上、扛在肩上、放在心上，通过规范管理程序，解决突出问题，坚持标本兼治，系统高效治理，逐步形成了“123456”治理思路，取得较好效果。

“1”即围绕一个目标。围绕“推行医保基金全面预算管理，提高基金使用效率，确保医保基金安全稳定运行”目标。推行全面预算管理，强化基金收支中长期平衡，防范基金运行系统风险，将基金累计结余可支付月数控制在6-9个月最佳水平。实施总额预算下的按病种分值付费支付方式改革，下达医疗机构医保付费控制指标，控制不合理费用增长，加强医保基金预算跟踪和监控，适时纠正运行偏差，开展基金运行绩效评价和综合考核，将评价和考核结果有效应用，推动医疗机构合理有效使用医保基金；鼓励支持医疗机构发展特色、突出专科，开展新技术新业务，合理引导参保人员分级诊疗，确保城乡居民住院医疗费用实际报销比例达到76%，实现医保基金效率最优化，保证医保基金安全稳定运行。

“2”即强化两方责任。强化医院主体责任。加强党的全面领导，完善公立定点医疗机构领导班子和领导人员特别是主要负责人监督约束机制，建立医疗费用专家抽审、约谈、医保办主任述职等制度，开展医疗机构警示教育，向社会公布医保诚信医师名单，健全医院内部管理机制，加强药品流通和财务规范化建设，强化医疗机构主体责任。强化医保部门监管责任。综合应用智能监控，突击检查、专家审查和异地实地稽核的方式，加强对医保基金支付事前事中事后审查。按照“谁负责费用结算，谁负责稽核检查”的原则，推进稽核检查工作常态化开展。按照费用结算层级和属地管理原则，实行日常监管分级划片，强化县（区）监管责任。健全经办机构内控制度，严格落实业务经办规程，实行不相容业务岗位分设，确保医保部门监管规范、精准、高效。

“3”即发挥三方力量。发挥医保经办机构力量。充分发挥医保经办机构稽核监控作用，重点做好日常稽核、医保费用的审核、智能监控系统数据筛查和疑似违规费用、异地住院医疗费用的实地核查等，实现“日常管”和“管日常”。发挥医保行政部门力量。严格落实行政执法“三项制度”，通过建立举报奖励制度，联合相关部门开展执法检查和治理医疗乱象，对冒领、骗套医保基金等重大违规行为做出行政处罚，实行基金总额控制指标断崖式下降等强约束手段，形成高压震慑。发挥第三方力量。购买引进第三方服务，充实监管力量，依托第三方开发的智能监管系统及疑似违规费用数据筛查软件，有针对性对各医疗机构医保费用数据进行筛查，提高医保违规费用认定的准确性、及时性、权威性和全面性。

“4”即用好四个维度。费用明细比对。集中对医保系统数据与医疗机构HIS系统数据、医疗机构药品耗材“购销存”数据进行比对，将数据不一致、出入大、管理混乱的医疗机构确定为检查重点。雷同病历。通过核查医疗机构雷同住院情况，筛查发现采取挂床、冒名顶替等手段，或通过编造诊疗项目、伪造医疗文书等手段骗取医保基金的行为。群体、重复住院。重点核查医疗机构利用“包吃包住、免费体检、车接车送”等名义或将不符合入院指征的同一户籍人员安排在同一病房进行治疗等方式诱导参保群众住院等情况，以及通过筛查分析入院频次高、同一区域人员入院时间集中等情况，核查疑似存在重复住院的问题。过度检查和诊疗。通过疑似数据筛查、病历核查等方式，重点对医疗过程中超过病情范围的不合理检查和超过疾病实际需要的不合理诊断、治疗等问题情况进行核查。

“5”即建立五项制度。建立医疗机构药品医用耗材采购报备制度。按月将采购的药品医用耗材向公立医院医保办和医保经办机构进行报备，并由医保经办机构每季度与税务系统及医保结算系统进行比对，对疑似问题线索及时组织核查处理。建立医保办负责人列席医疗机构相关会议制度。医疗机构进行政策文件传达学习和召开贯彻落实、医疗机构服务项目价格调整、药品和医用耗材招标采购等相关会议，须医保办负责人列席，压实医疗机构医保办负责人直接责任，建立常态化开展医保数据筛查分析制度。每年聘请第三方分两次对各级各类医保定点医疗机构使用量靠前药品及诊疗项目使用情况、重复住院人次、超医保支付范围和限定使用范围药品、容易串换的诊疗项目（药品及耗材）、不允许收费的低值医用耗材、容易提高收费等级的收费项目等进行集中筛查，并重点核查处理。建立医疗机构临时停业运行报备制度。各级各类医疗机构因节假日、疫情防控等临时停业或责令停业整顿的，要及时向辖区医保经办机构报备。对没有按要求报备的进行重点核查，对发现属停业期间发生的医保费用一律视为骗套医保基金行为予以严处。建立医疗机构医保信用等级划分排名制度。依据全区医保信用管理系统对各级各类医疗机构医保信用情况进行划分排名，对排名靠前的，可减少日常稽核检查频次，增加医保基金预拨付资金量，对日常检查中问题多、信用等级差的，列为重点检查对象，加强稽核和检查频率。

“6”即把牢六个环节。聚焦六个环节开展“六查”，提升综合监管效能，形成基金监管高压态势和有效震慑。查“库”：重点检查医疗机构药品、医用耗材、试剂等“购销存”及财务数据，与医保传输数据是否有大的出入，库存记录与实际数量是否一致。查“网”：重点检查医疗机构HIS系统建设情况。看HIS系统功能是否完整，有无漏洞，与医保管理系统是否实现实时对接；是否按要求建立医生、护理工作站，医嘱、护理记录是否可追溯；HIS系统管理是否实现内部管理有效控制，向医保经办机构上传的数据是否真实，有无串换医保“三项目录”等问题。查“账”：重点检查医疗机构财务管理制度是否健全，药品、耗材、试剂等购销账目是否清楚，有无虚设账目、虚假记账、偷逃税费等问题。查“床”：重点检查医疗机构收住患者实名制落实及滞留社保卡情况，住院患者中有无冒名顶替，挂床住院、陪护住院、虚假宣传、诱骗住院、随意离院等问题。查“案”：重点检查医疗机构是否存在收住医保患者指征把关不严，病案书写是否及时、规范，有无医务人员超范围执业、无资格执业，是否存在按统一模版复制、套写病历问题，是否按《医疗机构病历管理规定》及医保管理要求编码标准书写病案和报送病案首页信息。查“单”：重点检查医疗机构各类检查、化验、报告单有无一单多用、虚假出单、无医嘱记费、串换目录记费、超标准收费、重复收费等问题。

下一步，固原市将继续强化基金监管制度体系建设，坚持问题导向，通过明确思路、突出重点、建章立制，形成一个监管措施互为体系、方式方法相互映证、过程流程严谨清晰的管理闭环，以标本兼治的举措，解决基金使用中的突出问题，有效维护基金安全。

青铜峡市医保局创新窗口服务方式  打造让群众满意服务团队

青铜峡市医保局创新政务窗口服务机制，改进窗口服务方式，提升窗口服务效能，在服务水平上找办法，通过“一放、二管、三服务”三项便民服务措施加强医保政务窗口建设，全面提升政务服务质量。

“一放权”。认真落实“放管服”决策部署，打通医保业务经办链条和数据共享最后“一公里”。在各镇、街道民生服务大厅、定点医疗经办机构设立医保业务经办窗口，专职办理职工、居民住院报销、信息查询、登记、转移、大病医疗救助申请、大病门诊申请、异地转外就医申请等事项权限，推行更多便民、惠民医保服务事项。

“二管理”。一是在市政务服务大厅医保窗口推行“首席代表制”，优化窗口布局，提升“一窗受理、集成服务”民生服务管理模式，遵照谁受理、谁办理、谁负责的原则，实行“一网、一门、一次、一窗、一句清”责任落实制，实现政务服务流程全面优化。二是从监督监查上强化内部管理，定期对相关科室、定点医疗机构进行日常巡查、网络检查、季度抽查等监督管理，及时发现问题，改进不足，补漏“短板”，切实守护好人民群众的“保命钱”。 

“三服务”。窗口服务行为规范化，设立“退伍军人优先”老弱病残特殊服务措施等“绿色服务便道”，各窗口将“马上就办、不见面办、办就办好”作为医保服务工作的一项基本准则，按照标准化、规范化、精细化的要求，严格落实首问责任制和限时办结制，做到一次性告知，提供热情、周到、耐心、细致的服务。二是实施窗口服务集成网络化，实行“一窗受理、集成服务”优化流程，简化办事程序，实现行政、事业单位办事不出院，国有、个体企业办事不出园，群众办事不出镇，提供均等化服务。三是窗口办事服务换位思考化，努力优化创新服务方式，推行“店小二”式窗口服务，把主动服务、靠前服务，“人人是窗口、处处树形象”体现在医保服务的各环节，一切从群众的需求出发，强化窗口人员的换位思考的理念。听取群众意见、建议，开展医保“政府开放日”活动，自觉接受社会监督，为医保政务服务发展建言献策，打造群众满意的便民服务体系。

2020年市政务大厅医保窗口共计受理全市887家参保单位社会保险业务网上经办业务，办结各类医保事项 89636件，其中异地住院零星报销992人次，门诊大病报销280人次，办理跨省异地就医登记190人次，通过网络微信不见面办理56人次。2016-2020年医保窗口连续五年四季度被市政务服务大厅评为窗口季度“文明服务标兵”并获赠锦旗一面，感谢信两封，2017年元月市委督查组对市政务大厅医保窗口服务工作提出表扬。2021年，青铜峡市医保局将继续秉承优良工作作风，以“老黄牛”的姿态，以为民服务为宗旨，为青铜峡市经济发展、建设美丽文明城市“添砖增瓦”。

盐池县医疗保障局四聚焦、四强化 深入推进全面从严治党

盐池县医疗保障局以模范机关创建、巩固深化“不忘初心、牢记使命”主题教育成果为抓手，四聚焦、四强化，推进全面从严治党向纵深发展。

聚焦政治建设，强化理论学习。坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以党的政治建设为统领，旗帜鲜明讲政治，切实增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。开展党员“大学习”活动，将党中央重大决策部署、习近平总书记重要指示批示、对医保工作的指示精神、医疗保障工作会议精神以及医疗保障领域形式政策和法规协议作为重要学习内容，坚持每周一开展一次集中学习，促进干部职工互学互助、共同进步。

聚焦作风建设，强化制度保障。严格落实党风廉政建设责任制，党组书记与与各科室签订党风廉政建设责任书，建立一级抓一级，一级对一级负责的党风廉政建设工作机制。修改完善了《机关工作人员考核办法》《内控制度》等制度，进一步规范工作程序，真正形成了用制度管人、按规矩办事的良好格局，推进党建工作落实落细落地。组织党员干部观看《国家监察》、学习《违纪违法党员干部案件警示录》、开展廉政知识测试、前往廉政警示教育基地接受警示教育，筑牢廉政防线。定期开展机关效能工作督查，以督导问责的方式，强化工作责任落实，确保党风廉政建设工作有序开展。

聚焦党建引领，强化堡垒作用。认真贯彻落实《中国共产党支部工作条例（试行）》，扎实推进“三强九严”工程，不断加强党支部标准化规范化建设。以开展读书分享会、“迎七一强业务、提素质”知识竞赛、“阳光医保为民服务”主题演讲比赛、“红色十月”等活动为抓手，不断增强干部凝聚力和战斗力。开展“榜样的力量”“我所经历的脱贫攻坚故事”主题活动，成功创建“青年文明号”，以开展创建“无烟党政机关”“国家卫生县城复审”为抓手，开展志愿服务活动，清扫单位内部及包抓小区卫生。疫情防控期间，成立党员先锋队，设置党员先锋岗，全体党员干部全力奋战在疫情防控工作中，充分发挥党员先锋模范和战斗堡垒作用。

聚焦主责主业，强化责任落实。全面落实各项医疗救助政策，完善公务员医疗补助政策和门诊肾透析患者及特困供养人员医疗救助政策，全县医疗救助12363人次408.2万元。新增11家全国联网异地就医直接结算医疗机构，实现了县域内所有协议医疗机构全国联网异地就医直接结算。全面落实生育保险和职工基本医疗保险合并政策，推行“医保综合柜员制”。深化医保支付方式改革，医保基金首次打包付费给县医疗健康总院。在全区率先开展县级药品、医用耗材集中采购谈判议价工作，预计节省医保基金1000余万元。扎实开展医保扶贫工作，32394名建档立卡户全部参保。深化欺诈骗保专项治理，确保基金安全运行。

工作动态

 银川市多举措优化医保服务

为切实解决老年人运用智能技术困难，积极应对服务对象老龄化需求，银川市社保中心认真梳理涉及老年人办理的高频事项，不断优化医保政务服务，积极为老年人提供更快捷、更贴心、更周到的便利化服务。

一、优化线下办事渠道。针对部分老年人没有智能手机或不会使用电子设备、电脑网络或电子软件的问题，中心坚持保留老年人所熟悉的传统服务模式，为老年人提供“面对面”式服务。同时，积极扩大“绿色通道”覆盖范围，实现所有窗口都是“绿色通道”，向老年人优先提供服务，并努力将经办工作向基层延伸，把部分老年人办理频繁的业务下放到社区服务中心、街道办事处，为老年人提供更便捷的办事服务。

二、完善便民服务设施。针对部分老年人视力不佳的问题，中心专门在大厅醒目位置设立了公告发布栏，并在服务窗口配备了老花镜。针对老年人可能在办事过程中突发疾病的情况，中心专门配备了医药箱和急救药品。此外，中心还在等待区域设置了“敬老专座”，在雨天时免费向老年人提供雨伞，不断改善老年人的办事体验。

三、开展帮办代办服务。线下，中心积极推广“一站式”服务，在服务大厅设置了专门的引导咨询台，为老年人办事、咨询提供帮助。线上，中心不断优化“互联网+医保”服务模式，实现参保人员通过互联网医院购药享受门诊大病待遇，家属不用出门即可通过手机app或小程序为参保老人购买药品并享受相关医保待遇。灵活人员医疗保险核定缴费目前也都已实现线上代办功能，真正做到让老年人办事少跑腿，提升老年人满意度。

中卫市医疗保障局全面推行“双随机、一公开”监督检查

    为进一步保障医保基金安全，规范定点医疗机构和零售药店医保服务行为，中卫市医保局全面推行“双随机、一公开”，采取以下措施，重点做好全市医疗保障系统“双随机、一公开”工作。

一是制定工作方案。制定印发《中卫市医疗保障基金监管工作“双随机、一公开”实施方案》，对全市“双随机、一公开”工作进行了安排部署。

二是完善“一单两库”。建立了检查对象名录库、执法检查人员名录库和《随机抽查事项清单》，为下一步“双随机、一公开”工作奠定基础。

三是制定抽查计划。起草了《中卫市2021年度医疗保障领域“双随机、一公开”抽查工作计划》，计划从4月份起正式启动全市“双随机、一公开”检查。

四是提升监管效能。严格执行年度随机抽查计划，加大对重点检查事项和重要监管领域的抽查力度，增强震慑力，切实规范定点医药机构行为，守住人民群众的“保命钱”。

五是积极落实整改。做好随机抽查的后续处置工作，对抽查中发现的问题，建立工作台账，限期整改落实。涉及相关部门的及时抄送、移送，移交相关部门处理，涉嫌犯罪的移送司法机关。

六是做好结果运用。强化抽查检查结果公示运用，推动宁夏“互联网＋监管”系统应用。着力推进“双随机、一公开”监管与信用监管的有效衔接，对抽查发现的违法失信行为实施联合惩戒，强化信用监管，建立市场主体诚信守法经营自律机制。

“五到位”做好“基本医疗有保障”工作

2021年医保征缴工作开展以来，西吉县医疗保障局始终聚焦“基本医疗有保障，脱贫攻坚创佳绩 ”总体目标，早谋划，早动员，早推进，坚持多措并举，扎实完成2021城乡居民医保参保征缴工作。

一是领导重视，谋划到位。县委、政府高度重视医保征缴工作。主要领导先后召开县委常委会2次、政府常务会4次、脱贫攻坚领导小组会2次，听取征缴进度汇报，安排部署征缴工作。我局坚持落实牵头抓总责任，及时召开专题医保征缴工作会议，对标对表，按照区、市、县党委、政府和上级单位下达的任务指标，对医保征收的标准、时间节点、目标任务、缴费方式等进行了系统培训。

二是宣传鼓动，动员到位。征缴工作启动以来，迅速印制宣传材料，展开宣传动员。通过“西吉医保”、“西吉大城小事”、“西吉微生活”等微信公众号循环推送、联系通讯公司短信群发促缴，对全县医保专干进行系统培训，组织干部职工奔赴19个乡镇开展宣传督导，向居民详细解释2021年医保缴费征收标准、缴费方式及时限。发放各类宣传资料10万余份，形成了多样化、全方位宣传态势。

三是定期通报，调度到位。按照“一天一通报”的原则，实行征缴任务统一安排、未缴费人员集中交办，将征缴力量下沉到村组、到户头，以排名进度倒逼责任落实，以严明的纪律为高质量打赢脱贫攻坚战保驾护航。各乡镇在当前脱贫攻坚攻城拔寨的冲刺阶段，在最吃紧的时候、最紧要关头，锤炼严深细实的作风，压实征缴责任，拧紧纪律“发条”。在征缴工作中本着先易后难的原则你追我赶推动各项工作落实，在全县范围内形成了找差距、鼓后劲、添措施、齐并进的良好氛围。

四是督导检查，责任到位。医保局加强与各乡镇、成员单位对接，积极主动向县委、政府领导汇报进度和存在的问题。政府分管副县长带队多次深入各乡镇，开展医保征缴专项督查指导。对好的做法给予充分肯定，积极推广；对存在的问题查找症结，现场解决。各乡镇将医保征缴工作与疫情防控、脱贫攻坚同安排、同部署，实行“包村、包户、包人”的方式催促缴费。

五是各尽其责，配合到位。民政、扶贫、残联、公安、老干部局、退役军人事务局等成员单位依据各自的职责，较好地完成相关人员身份认定、信息推送等工作。各乡镇能够强化组织责任，组织乡村干部、第一书记、扶贫工作队、帮扶责任人入户排查，面对面督促参保，统筹推进2021年度城乡居民医疗保险征缴工作。

健全审核机制 规范医保支付流程

  西夏区医疗保障局在区市医保部门的精心指导和西夏区委、政府的正确领导下，始终坚持以人民为中心的发展理念，坚持精准施策，全面落实民生保障，医疗保障服务水平稳步提升，着力推进监管体制改革，确保基金安全高效、合理使用。

一是加快支付制度改革，推动“三医联动”。严格落实自治区《关于开展县域公立医院综合改革试点的指导意见》文件精神和开展综合医改的部署要求，制定了《西夏区医疗健康总院医保基金总额打包付费实施方案》，整合优化医疗卫生资源，健全完善医保支付制度，保障群众基本医疗需求。通过银川市、西夏区和总院三方谈判方式，确定医保基金预算总额，采取“总量控制、预算管理、月（季）预结算、年度决算”的方式向医疗健康总院拨付。

二是健全规章制度，强化内控管理。严格按照相关规定建章立制，加强内控机构建设，建立业务、财务、复核等内控管理制度，落实协议管理、费用监管、稽查审核责任，强化权力制约和责任追究，使各项工作制度化、规范化。对业务经办建立岗位制约机制，严格实行授权管理，经办业务实行一人一号，一岗一责，设立审核、稽核、财务岗位，各岗位人员职责明确，权限明晰，严格按规定对基金建账、核算、监管。加强异地报销人员情况核查，做好住院费用初审复审，会议研究做出决定后，严格按程序报销。

三是优化服务流程，提高服务水平。深入落实 “放管服”改革，解决群众办事难的问题，简化报销流程和材料，凡需提交的材料在服务窗口事前公示并一次性告知，提高医保经办服务效率；积极推行“不见面”服务模式和“一站式”结算平台，减少手工报销的误差，减轻群众就医报销的经济成本和时间成本。推动形成定点医疗机构与医保经办机构密切配合、相互支持、有效沟通的良好格局，共同为参保患者提供优质、高效、便捷的服务。

惠农区四项举措扎实推进2021年度城乡居民医保参保缴费工作

为了如期保质保量完成参保任务，保证辖区内居民应保尽保，惠农区医保局高度重视，强化措施，落实责任，推出四项举措扎实推进2021年度城乡居民医保参保缴费工作。

一是领导高度重视，建立目标责任制。惠农区政府高度重视居民医保缴费工作，年初将参保任务纳入对各乡镇、街道目标任务考核中，建立目标责任制，实行领导包村、社区、干部包户，层层落实责任。石嘴山市惠农区医疗保障局相关领导多次到各乡镇、街道对参保缴费工作进行督促。

二是加大宣传力度，扩大群众知晓率。在文景广场、红果子集市等人口密集的地方举办宣传活动，现场发放宣传单，现场政策解答，在居民居住小区门口张贴医保缴费通知；银行及各乡镇、街道悬挂条幅和电子屏显示等进行宣传，组织业务人员下社区、进村入户等宣传政策，确保宣传“无死角”，打通医保缴费工作的“最后一公里”。

三是聚焦脱贫攻坚，形成脱贫合力。坚持以责任为动力， 细化帮扶举措， 将医保政策落到实处。 与惠农区农村信用联社联系，在海燕村设立两台自助缴费机，方便缴费 。与扶贫办配合，安 排专人，筛查统计建档立卡户参保缴费情况，建立台账，积极联系各帮扶单位，实行消号制度，对各自帮扶户进行督促，确保建档立卡人员100%参保。

四是各部门相互配合，共推医保缴费工作。与民政局、教育局、残联、退役军人事务管理局、扶贫办等相关部门配合，做好学生和特殊人群认证及参保缴费工作。大力宣传黄河银行公众号及手机APP、我的宁夏APP等方式缴费，确保缴费顺利进行。将未缴费人员名单通过医保信息管理系统导出，利用打电话、发短信、微信等方式有针对性的督促缴费。