新医保〔2020〕89号

伊犁哈萨克自治州医疗保障局、财政局、税务局，各地、州、市医疗保障局、财政局、税务局：

为贯彻落实党的十九大关于“完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度”的决策部署，落实2020年《政府工作报告》任务要求，根据《国家医保局 财政部 国家税务总局关于做好2020年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2020〕24号）精神，现就做好2020年我区城乡居民基本医疗保障工作通知如下:

一、提高城乡居民基本医疗保险筹资标准

（一）继续提高财政补助标准。2020年城乡居民基本医疗保险(以下简称居民医保)人均财政补助标准新增30元，达到每人每年不低于550元。根据《国务院办公厅关于印发医疗卫生领域中央与地方财政事权和支出责任划分改革方案的通知》（国办发〔2018〕67号）规定，中央财政对我区按照80%的比例予以补助，剩余部分由自治区财政和地县财政共同负担，即2020年中央财政按每人每年440元的标准补助我区，我区与地县分担110元。各地（州、市）财政局要按规定足额安排财政补助资金并及时拨付到位。对持居住证参保的参保人，各级财政按当地居民相同标准给予补助。

（二）稳步提高个人缴费标准。原则上个人缴费标准同步提高30元，达到每人每年不低于280元。财政补助和个人缴费水平已达到国家规定标准的统筹地区，可根据实际合理确定筹资水平。立足基本医保筹资、大病保险运行情况，统筹提高大病保险筹资标准。

（三）完善居民医保个人缴费与政府补助相结合的筹资机制。各统筹地区要适应经济社会发展，合理提高居民医保财政补助和个人缴费标准，稳步提升筹资水平，逐步优化筹资结构，推动实现稳定可持续筹资。根据2020年财政补助标准和跨年征缴的个人缴费，科学评估2020年筹资结构，着眼于责任均衡、结构优化和制度可持续，研究未来2至3年个人缴费增长规划，合理确定2021年度征缴标准。

二、健全待遇保障机制

（四）落实居民医保待遇保障政策。坚持居民医保公平普惠，加强基本医保主体保障功能。巩固住院待遇水平，政策范围内住院费用支付比例稳定在70%以上。强化门诊共济保障，全面落实高血压、糖尿病门诊用药保障机制，持续推进采取集中办理的方式做好“两病”用药患者的确认工作，运用健康体检结果，开展大数据筛查，建立地州、县市、乡镇（街道）、村（社区）联动机制，及时将“两病”患者纳入用药保障范围。简化门诊特殊慢性病保障认定流程，压缩办理时限。落实新版国家医保药品目录，合理使用国家谈判药品。不得以医保总额控制、医疗机构用药目录、药占比等为由影响谈判药品配备、使用。

（五）巩固大病保险保障水平。全面落实起付线降低至城乡居民人均可支配收入的一半，政策范围内支付比例提高到60%的政策。继续加大对贫困人口倾斜支付，脱贫攻坚期内建档立卡贫困人口起付线较普通参保居民降低一半，支付比例提高5个百分点，取消农村建档立卡贫困人口封顶线。

（六）发挥医疗救助托底保障作用。继续实行特困人员参保个人缴费全额资助，低保对象、农村建档立卡贫困人口定额资助政策，严格按标准资助，做到人费对应，资金及时划转到位，确保困难群众应保尽保。巩固提高住院救助水平，完善门诊救助政策，加大重特大疾病救助力度，探索重特大疾病救助由按病种施救逐步过渡到按高额费用施救。结合救助资金筹集情况和救助对象需求，统筹提高年度救助限额。

三、全力打赢医疗保障脱贫攻坚战

（七）确保完成医保脱贫攻坚任务。聚焦建档立卡贫困人口，会同相关部门做好贫困人口“基本医疗有保障”工作，落实新增贫困人口及时参保政策，做好部门间信息共享、数据交换和比对工作，抓实参保缴费、健全台账管理、同步基础信息。开展疆内异地参保核查，实行贫困人口参保、缴费、权益记录全流程跟踪管理，确保贫困人口动态应保尽保。抓好挂牌督战，自治区医保局对10个未摘帽深度贫困县医保局进行挂牌督战，各地（州、市）、县（市、区）医保局要重点抓好363个未退出深度贫困村挂牌督战，兼顾其他未退出贫困村，确保559个贫困村督战全覆盖。落实贫困人口疆内转诊就医享受本地待遇政策，简化异地就医登记备案，促进“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策落地。

（八）巩固医保脱贫攻坚成效。全面落实落细医保脱贫攻坚政策，持续发挥医保三重制度综合保障、梯次减负功能。继续开展建档立卡贫困人口、边缘易致贫户自负大额医疗费用监测，协同做好因疫情等原因致贫返贫户监测，落实新冠肺炎救治费用医保报销和财政补助政策。提高医保扶贫调度、督战、政策分析功能模块数据、政策上报的准确性和及时性，加强模块应用，动态监测、调度攻坚进展。配合做好脱贫攻坚普查、脱贫摘帽县抽查、巡查督查等工作。加大南疆四地州基金监管力度，以各统筹地区为责任主体，对辖区内定点医药机构开展全覆盖现场检查，着力解决贫困人口住院率畸高、小病大治大养及欺诈骗保问题。加强和规范协议管理，落实就医地监管责任，强化异地就医监管。

（九）研究医保脱贫攻坚接续工作。严格落实“摘帽不摘责任、摘帽不摘政策、摘帽不摘帮扶、摘帽不摘监管”的要求，过渡期内，保持现有医保扶贫政策相对稳定。对标对表脱贫攻坚成效考核和专项巡视“回头看”等渠道反馈问题，稳妥纠正不切实际的过度保障问题，确保待遇平稳过渡。加强低收入、因病致贫人员医疗救助工作，完善门诊医疗救助，重特大疾病医疗救助政策，健全大额医疗费用负担监测工作机制，研究医保扶贫长效机制。

四、完善医保支付管理

（十）加强定点医药机构管理。完善绩效考核机制，形成基于协议管理的绩效考核方案及运行机制，进一步完善诚信评定制度，做好年度考核和诚信评定的有效衔接，将考核结果与医保基金支付挂钩，更好推进基本医疗保险定点医药机构的事中、事后管理工作。

（十一）推进医保支付方式改革。发挥医保支付在调节医疗服务行为、提高医保基金使用效率等方面的重要作用。普遍实施按病种付费为主的多元复合式支付方式，逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入医保基金病种付费范围。鼓励公立三级医院选择适宜病种开展日间手术。在乌鲁木齐市开展按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点工作，按照“顶层设计、模拟测试、实施运行”三步走的工作部署，有序开展模拟运行工作。完善医保总额管理和重大疫情医保综合保障机制。

（十二）加强医保目录管理。统一医保药品支付范围，建立谈判药品落实情况监测机制。全面执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，做好谈判药品落地工作。

五、加强基金监督管理

（十三）加强基金监督检查。建立全覆盖式医保基金监督检查制度，全年组织开展两次医保基金监督检查。以医保经办机构和定点医疗机构为重点，分类推进医保违法违规行为专项治理，持续巩固深化打击欺诈骗保专项治理。加强监管机构和队伍建设，不断提升医保基金监管能力。组织开展“2020年打击欺诈骗保维护基金安全集中宣传月”、“定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理”等活动，推进基金监管规范年建设。建立健全行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核等制度，推进规范执法。强化基金监管长效机制，健全监督举报、举报奖励、智能监管、综合监管、责任追究等措施。探索建立医疗保障信用体系、药品价格和招采信用评价制度，营造公平规范、风清气正的流通秩序和交易环境。加强对承办大病保险商业保险机构的监督检查，建立健全考核评价体系，督促指导商业保险机构提高服务效能、及时兑现待遇。

（十四）完善基本医保地级统筹。推进做实基本医保基金地（州、市）级统筹，实施地（州、市）级调剂金的要尽快实现统收统支，实现基金的统一筹集、使用和管理。按照《关于加强医保基金地市级管理工作的通知》（新医保〔2019〕123号）要求，加快推进医疗救助地（州、市）范围内政策、管理、服务统一，衔接适应基本医保统筹层次。

（十五）加强基金运行分析。结合新冠肺炎疫情影响，完善收支预算管理，适时调整基金预算，增强风险防范意识，健全风险预警、评估、化解机制及预案。树立“花钱必问效、无效必问责”的绩效理念，定期开展基金使用绩效评价，加强评价结果应用，强化支出责任和效率意识。实现数据统一归口管理，做好与承办大病保险的商业保险机构必要的信息交换，加强大病保险运行监测分析和风险评估，坚决守住不发生系统性风险底线。

六、加强经办管理服务

（十六）抓好参保缴费工作。全面实施全民参保计划，做好全民参保情况清查，提升参保信息质量，加快医保信息平台基础信息管理子系统建设，清理重复参保，稳定持续参保，减少漏保断保，实现应保尽保。加大重点人群参保扩面力度，清理户籍、居住证、学籍等以外的参保限制，杜绝发生参保空档期。在各地政府统一组织下，压实工作责任，强化参保征缴业务衔接协同，加强医保、税务部门间经办联系协作，有序衔接征管职责划转，稳定参保缴费工作队伍，做好参保缴费动员，提高效率和服务水平，便民高效抓好征收工作，确保年度参保筹资量化指标落实到位。创新宣传方式，拓展宣传渠道，调动群众参保缴费积极性。

（十七）推进一体化经办运行。完善地（州、市）范围内基本医保、大病保险、医疗救助“一单”结算，加快推进疆内异地就医“一单”结算。大力推进系统行风建设，根据深化“放管服”改革要求，全面落实医疗保障经办政务服务事项清单和服务指南，加快推进线上办理事项的统一规范，完善经办管理服务流程，简化办事程序，设立业务经办咨询台、便民服务窗口、党员先锋岗，优化窗口服务，公布监督举报电话，设立举报投诉箱，主动接受群众监督。加快落实异地就医结算制度，完善异地就医业务协同管理机制。将符合条件的定点医药机构全部纳入跨省异地就医结算平台。抓好新冠肺炎疫情相关费用结算工作，确保确诊和疑似病例待遇支付。

（十八）提升经办管理服务能力。加强医保经办服务体系建设，加快推进成立地、县级医保经办机构，逐步完善经办管理体系。加入全国统一的医保服务热线（12393），全面做好咨询服务。推进医保服务向乡镇（街道）、村（社区）下沉。加强经办队伍廉政教育和医疗保障政策法规学习，提升经办能力，打造业务精湛、素质过硬、水平较高的经办服务专业队伍。合理安排财政预算，保证医疗保障公共服务机构正常运转。

（十九）加快推进标准化和信息化建设。各统筹区要认真抓好15项信息业务编码标准的信息维护工作，做好本地区编码信息的采集、上报和审核工作。积极推进自治区医疗保障信息化平台建设，做好项目招标建设，完成平台设计和应用系统部署实施。加快推广医保电子凭证应用，年内在全疆实施应用。

七、做好组织实施

（二十）加强组织保障和宣传引导。城乡居民医疗保障工作关系到广大参保群众切身利益，要高度重视，加强组织领导，明确工作职责，积极应对疫情影响，确保任务落实，重点做好低保对象、特困人员、建档立卡贫困人口等困难群众和失业人员等人群的相关医疗保障工作。各级医保部门要抓好居民医保待遇落实和管理服务，财政部门要确保财政补助拨付到位，税务部门要做好居民个人缴费征收工作，各部门间要加强业务协同和信息沟通，做好宣传引导和舆情监测，合理引导预期，做好风险应对，重要情况及时报告。

自治区医疗保障局 ???????自治区财政厅

国家税务总局新疆维吾尔自治区税务局

2020年8月4日