关于公开征求《哈尔滨市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）付费实施细则（试行）》意见的通知
为进一步深化医保支付方式改革，建立适合我市医疗服务体系和医保管理能力的DRG付费体系，根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《国家医疗保障局关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》（医保办发〔2019〕36号）、《哈尔滨市按疾病诊断相关分组（DRG）付费工作实施方案》（哈医保发〔2019〕26号），我局起草了《哈尔滨市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）付费实施细则（试行）》。按照有关程序规定，现公开征求社会各界意见。有关单位和各界人士可在2021年9月30日前，将意见以电子邮件形式反馈哈尔滨市医疗保障局医药服务管理处，电子邮箱：hrbyyfwc@163.com。
附件：《哈尔滨市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）付费实施细则（试行）》
哈尔滨市医疗保障局
2021年9月24日
附件：
关于印发《哈尔滨市基本医疗保险按疾病
诊断相关分组（DRG）付费实施细则（试行）》的通知
各县（市）医疗保障局，各级医保经办机构，各相关定点医疗机构：
现将《哈尔滨市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）付费实施细则（试行）》印发给你们，请认真贯彻落实。
哈尔滨市医疗保障局
2021年9月**日
哈尔滨市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）付费实施细则（试行）
第一章总则
根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、国家医疗保障局《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》（医保办发〔2019〕36号）、《哈尔滨市按疾病诊断相关分组（DRG）付费工作实施方案》（哈医保发〔2019〕26号）、《关于印发<哈尔滨市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）付费结算管理办法（试行）>的通知》（哈医保发〔2021〕45号）等文件规定,为深入推进我市按疾病诊断相关分组（DRG）（简称DRG,下同）付费改革，结合我市实际，制订本实施细则。
根据全市DRG试点工作整体安排，结合各医院信息系统水平、病案管理能力、医疗技术水平及卫生资源布局等因素，综合选定DRG试点医院。所选取的试点医院，应在本区域，本等级医疗机构中具有代表性，且配合试点工作，能够完成院内相关管理机制建设，在试点工作中起到示范作用。
定点医疗机构申请加入DRG范围的，由医疗保障经办机构受理，经医疗保障行政管理部门核准。其纳入当年仅进行DRG分组及基金模拟测算，次年视具体情况，确定是否纳入实际付费结算。
第三条【付费原则】
DRG付费应当遵循如下主要原则：
（一）保障基本。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，在加强基金预算管理，完善医保付费总额管理的基础上开展DRG付费，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医药卫生资源合理利用。
（二）科学合理。科学制定与DRG付费改革相适应的医保结算流程，健全完善经办机构与定点医疗机构之间的激励约束机制，保障参保患者和定点医疗机构合理利益。
（三）统筹协调。坚持医疗、医保、医药“三医”联动，统筹协调相关部门和定点医疗机构共同参与，协同推进DRG付费、医疗质量控制和医疗机构绩效管理。
（四）加强管理。贯彻落实国家医保基础编码，加强医保基金结算清单数据质量管理，提升医保医疗精细化管理水平，促进定点医疗机构在保证医疗质量和安全基础上，合理控制医疗成本，稳妥推进DRG付费。
本市参保人群在哈尔滨市试点医院的住院医疗费主要实行DRG付费管理，其中精神病住院（按床日付费）、城镇职工生育住院、城乡居民生育住院仍按原结算政策执行。
DRG付费基金范围包括：城镇职工基本医疗保险统筹基金、大额医疗救助金、公务员医疗补助和城乡居民基本医疗保险统筹基金。
第六条【个人结算】
本细则所指DRG付费结算，是指医疗保障经办机构与试点医院进行结算的付费方式，参保人员基本医疗保险待遇按照哈尔滨市基本医疗保险有关规定执行，不受本细则影响。
第二章基础管理
依据《国家医疗保障局关于印发医疗保障标准化工作指导意见的通知》（医保发〔2019〕39号）、《国家医疗保障局关于印发医疗保障定点医疗机构等信息业务编码规则和方法的通知》（医保发〔2019〕55号）等规定，健全完善我市医保付费信息系统，统一使用国家制定的医保结算清单、医保疾病诊断、手术操作、医疗药品、医保医用耗材和医疗服务项目等15项基础编码。
（一）明确标准与规范。按照《国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障基金结算清单填写规范的通知》（医保办发〔2020〕20号）相关规定，确保数据填报完整，字段规范，诊断和手术操作选择正确，且编码准确，满足DRG分组和付费要求。试点医疗机构病案管理科室应联合临床科室建立内部质控机制，对医保结算清单中必填项、诊断和手术操作及其编码的规范性、准确性等进行核验。
（二）信息系统互联。确保医疗保障经办机构、医疗机构硬件平台和网络服务安全稳定，医疗机构HIS系统、病案系统、数据采集平台和医保分组结算系统互联互通。
（一）系统改造。按照DRG支付结算需求建立数据采集系统与分组结算系统。试点医院按照数据采集标准进行院内系统的接口改造，实现与数据采集平台的对接，并确保数据传输畅通及准确。
（二）数据交互与对接。试点医院应在患者出院时，实时完成医保结算，并在出院结算后7个工作日内完成医保结算清单上传。分组系统调取医保结算清单数据，进行数据处理并分组后，依照结算规则计算月度基金支付额。因特殊原因未能在结算当月上传的病例，于次月上传后，进行分组结算。
第三章分组管理
哈尔滨市分组标准依照国家有关技术规范执行，确保主要诊断分类（MDC）、核心DRG分组（ADRG）与国家CHS-DRG分组方案一致，结合本市历年数据汇总分析情况进行细化分组，制定哈尔滨版DRG细分组。
第十一条【分组方法】
（一）MDC分组。以《医疗保障基金住院结算清单》的主要诊断为依据，主要考虑解剖部位、病因和临床表现，参照ICD-10，将病例分入主要诊断大类（Majordiagnosticcategories，MDC）。
（二）ADRG分组。依据《医疗保障基金住院结算清单》的主要手术操作和主要诊断，按照外科手术操作ADRG、非手术操作ADRG、内科诊断ADRG的先后排序，对照各ADRG主要手术操作表和主要诊断表，依次分入到各ADRG。主要以临床经验分类为主，考虑临床相似性，统计分析作为辅助。
（三）DRG细分组。综合考虑病例的其他个体特征、合并症和并发症情况，将病例分为伴严重并发症与合并症DRG、伴并发症与合并症DRG、不伴并发症与合并症DRG，主要以统计分析寻找分类节点，考虑资源消耗的相似性。
第四章总额管理
第十二条【预算办法】
（一）基金总额。DRG住院结算实行总量控制与目标总控相结合的方式。试点期间以当年度哈尔滨市医保基金住院预算总额（本细则第四条所列明不纳入DRG结算的支付类别不应包含在内）为基数，作为全市DRG医保基金住院预算总额。目标总控组以上年度同病组总权重与实际病例数，测算当年度目标总控标准。
（二）试点医院住院医保基金预算。以近三年基金支出情况测算当年度基金住院总预算额，再按照上年度试点医院住院医保基金实际支付总额同比全市市内住院医保基金支付总额的比例，计算当年试点医院DRG住院基金预算总额，预留5%-10%住院风险金后，作为试点医院住院医保基金预算总额。
DRG付费方式实行医疗费总量控制管理，基于当年度全市DRG医保基金住院预算总额基础上，根据上年度周期内试点医院医保住院实际补偿比，测算当年住院总费用。
年度试点医院城镇职工（城乡居民）医保住院实际补偿比
=
×100%。
试点医院预测年度城镇职工（城乡居民）住院总费用
=
第五章权重费率管理
（一）DRG权重。权重是对每一个DRG组依据其资源消耗程度所给予的权值，反映该DRG组的资源消耗相对于其它疾病的程度。
（二）权重设定原则。
（1）城镇职工与城乡居民合并计算权重。
（2）DRG权重调整完成后，应由本地专家组综合评价其合理性。
（三）基础权重计算方法。
DRG权重=该DRG组病例的例均费用/全市所有DRG组病例的例均费用
当年度DRG基础权重原则上采用近三年定点医院住院病例数据进行测算。
（四）总权重。
DRG总权重=∑（各DRG组病例数×各DRG组权重）
DRG病组病例数以上年度DRG病组实际病例数，与连续三年住院人数平均增长率测算。目标总控组的病例总量控制指标，依据上年度目标总控组实际发生病例情况单独测算。
在保持年度全病组总权重不变的前提下，可通过协商谈判机制，根据资源消耗程度及疾病治疗难易程度，以及医保政策管理目标等因素，对DRG组基础权重进行调整，确定付费权重。未参与调整的病组，以基础权重作为付费权重。试点医院实际付费时采用付费权重。
费率代表每一权重所消耗的住院费用。以试点医院年度住院总费用和年度付费总权重计算出基础费率，城镇职工与城乡居民险种分别确定基础费率。
DRG基础费率=预测年度城镇职工（城乡居民）住院总费用/预测年度DRG付费总权重
依据各试点医院病组覆盖率、治疗难度水平、历史成本水平及医保基金年度超支分担等参考标准，分别测算DRG成本系数，并对病例诊疗难度相近，成本消耗相似的试点医院进行聚合划分费率级别，对同级别内试点医院以病组病例数为基准，分别测算付费费率成本系数，确定各级别付费费率，同级别内统一付费费率成本系数。基础费率和付费费率应当于每协议年度初统一制定，原则上本年度内不再调整。
各级别付费费率=DRG基础费率×付费费率成本系数
医疗保障经办机构应每年度分析基金支付趋势，引导试点医院合理管控成本，规范诊疗行为，逐步合并直至取消费率成本系数。
月度结算时以各试点医院付费费率进行结算。清算时，结合历史缺失病组、无法入组病例、特殊申请病例、年度新增病组的补偿及月度结算总权重情况，测算确认清算费率，作为清算时所执行的费率。
第六章结算管理
第十七条【结算病例】
正常入组病例。单个病例住院过程完整且不属于费用极端病例的，每月纳入正常结算。
无法入组病例。定点医疗机构收治的住院病例无法入组的，进入“0000组”或相应MDC下的“QY组”，其中“0000组”月结算时以1.0固定权重先行结算；“QY组”病例月度结算时暂不支付，应由试点医院先行核查，对填写有误的病例，由试点医院修正后，按入组结果进行支付；对试点医院核查后，仍然无法入组的，应由医保经办部门组织专家评审。
医疗保障经办机构应每年对当年度无法入组病例进行分析，并指导试点医院合理规范选择主要诊断及主要手术操作，提高入组准确率。对涉及分组技术规范原因导致无法入组的情况，报医疗保障行政管理部门后，向国家医保局专家指导组进行反馈。
费用极端病例。单个病例住院过程完整且能入组，但其住院总费用低于本病组支付标准的0.4倍或高于本病组支付标准的2倍（二级医院）或3倍（三级医院）的病例，定义为费用极端病例。其中，费用极低病例，月结算时按照项目付费标准予以支付；费用极高病例，月结算时采取阶梯式分段累加计算方式：
费用极高病例支付额=[1+0.7+0.5×（住院总费用与该病组支付标准的比值-2或3）]×该病组支付标准
医疗保障经办机构每年初结合上年度试点医院实际住院费用情况，科学制定当年度高低倍率标准。标准确定后，原则上当年度内不再修改，由医疗保障经办机构另行向试点医院告知。
当年度新增病组。医疗机构开展符合卫健行政部门相关规定且为本市首次施行的医疗新技术时，应在施行前2个月向医疗保障经办机构报备，医疗保障经办机构应在2个月内组织专家论证并按合理医疗服务费用确定病组及权重。根据“临床过程相似、资源消耗相近”的原则，能纳入分组的予以纳入，不能纳入的，可新增分组。新增病组当年度暂按1.0固定权重纳入月度结算支付。
历史缺失病组。依据CHS-DRG分组技术规范，结合历史病案数据情况，针对三年历史病例未覆盖的病组，设定历史缺失病组。月结算时，历史缺失病组当年度暂按1.0固定权重纳入结算。
目标总控组。目标总控组内病组结算实行总额控制原则，并根据上年度实际支付病例数设定总控标准。在不突破总额指标的前提下，根据当年度实际病例数量，进行付费权重动态调整。纳入目标总控组的病组清单，由医保行政管理部门与医疗保障经办机构会同专家团队评估确定，并对外公布。目标总控组清单一经公布，当年度内不再变更。目标总控组相关联的合并症、并发症、高权重病组作为重点监控病组，对其与目标总控组相关联的权重变化情况进行总量监控。
其他特殊申请按项目付费病例。
定点医疗机构可根据临床需要，对于符合下列条件的，向医疗保障经办机构申请按项目付费，逐例申报，并经医疗保障经办机构审核通过后可按项目付费结算。
符合以下三种情况的，可特殊申请按项目付费结算：
1、危急重症病例。
2、年度新增病组或历史缺失病组范畴的病例。
3、住院天数过长（原则上为60天以上）或住院费用过高（原则上以住院总费用超过当年度费用极高病例支付标准之上的）的特殊病例。
特殊申请按项目付费病例审核采取初步审核与专家评议两级方式。医疗保障经办机构结合智能审核工具对申请病例先行审查，对病程清晰、诊断明确且理由充分的病例，进行初审；对存有疑问的病例，组织专家组进行评议。
特殊申请病例数量，原则上不得超过年度住院总病例数量的3%。如试点医疗机构所申请的病例总数量超出当年度住院总病例数3%时，则依照病例总费用与病组支付标准的差额降序排序，取前3%病例进行审核。
支持并推动试点医院开展分级诊疗，协助卫健委等相关部门，对试点医院分级诊疗开展情况进行监管。依据医联（共）体及分级诊疗相关文件要求，结合历史数据分析，通过在二、三级医院共有病组中设置分级诊疗病组，激励引导医疗机构积极落实分级诊疗政策。
分级诊疗病组支付标准=基础费率×该病组付费权重
第七章基金结算
（一）支付方式。按月向各试点医院进行拨付。月度结算周期为自然月。
（二）季度统计。医疗保障经办机构每季度对试点医疗机构DRG付费运行情况进行统计汇总。
（三）结算流程。试点医院通过与医疗保障经办机构的业务网络进行网上申报结算。结算流程：网上申报－数据采集－分组反馈及调整申请－分组调整审核－结算支付。
（四）预拨周转金。为确保各试点医院的正常运转，缓解资金压力，每年初向各试点医院预拨付周转金，以各试点医院上年度住院基金支付总额×90%为基数，以基数的十二分之一为拨付标准。预拨周转金部分，清算时予以抵扣。
第二十条【基金支付】
（一）DRG付费标准测算方法。病例所在DRG病组付费权重乘以付费费率即为该病例DRG付费标准。以此为基础计算各试点医院月付费基金额度。
（二）分组调整。试点医院可在收到分组结果反馈后2个工作日内，针对病案诊断、手术操作或编码填报内容有误的病例，可向医疗保障经办机构提出分组调整申请，并提交相关佐证材料。医疗保障经办机构经审核，对符合分组相关标准与规范的病例予以调整，并以调整后的分组结果，纳入月付费基金计算。
（三）每月结算基金计算。
1、DRG病例住院支付额。
城镇职工DRG病例支付金额=该病例分组付费标准-个人负担总额。其中，职工医保统筹基金、公务员医疗补助与大额医疗救助金记账时按照患者当次出院结算时三项支付额的占比进行分割。
城乡居民DRG病例支付金额=该病例分组付费标准-个人负担总额。
大病保险、建档立卡商业补充保险、医疗救助等非基本医疗保险支付的费用在病例分组付费标准中先行扣除。
DRG基金支付额依照公式计算结果小于0的，以0计算。
2、DRG组基金应支付额=Σ该DRG组内每病例基金支付金额。
3、试点医院DRG月应支付额=Σ各DRG组基金应支付额
各试点医院每月按照DRG应支付额进行拨付。月度拨付时预留考核金，根据试点医院年终协议考核结果，依照现有协议管理有关规定进行返还。
第八章支付清算
每年度根据DRG年度基金总量、DRG付费季度统计和年度考核结论，对DRG结算病例进行清算，并根据清算结果对试点医院进行补足或扣减支付。根据实际结算病例数量，可临时调整按季度清算或半年清算。清算执行时，DRG住院基金年度预算总额按照实际清算月份占全年总月份的比例进行划分。
第二十二条【清算原则】
（一）正常病组清算原则。正常病组已按月结算后，不再纳入清算。
（二）新增病组清算原则。当年度新增病组中的病例，符合特殊病例申请情况的，可申请按项目付费，于清算时参照月结算额，多退少补。次年初，由医疗保障经办机构依据新增病组实际病例情况，结合政策扶持、管理评价及医院反馈等因素，确定病组权重及付费权重等。
（三）历史缺失病组清算原则。历史缺失病组已按月结算后，按照平均权重进行清算；符合特殊病例申请情况的，可特殊申请按项目付费，其在月结算中已先行支付的基金额度，予以抵扣，实行多退少补。下一年度依据本年度实际病例情况，一并计算权重费率。
（四）无法入组病例清算原则。无法入组病例（含QY组病例）依照项目付费标准进行清算；其在月结算中已先行支付的基金额度，予以抵扣，实行多退少补。
（五）特殊申请病例清算原则。对于依照本细则第十七条规定由试点医院提出特殊申请的病例，经医疗保障经办机构审批通过，对其超过费用极高倍率以上部分，按照项目付费标准予以清算；其在月结算中已先行支付的基金额度，予以抵扣，实行多退少补。当年度DRG基金总量在扣除新增病组、历史缺失病组及无法入组病例的清算支付额后，如基金结余金额不足以支付全部特殊申请病例应补偿金额时，则按照两项金额之比相应折算，确定特殊申请病例清算总额。其中，对于费用极高病例的清算结果，应不低于其按阶梯式累计支付方式金额。
（六）目标总控组清算原则。目标总控组病组内年度支付人次数未超过病例总量控制指标时，按照实际分组测算结果支付。目标总控组病组内年度支付人次数超过病例总量控制时，在保持病组总权重不变的前提下，对相关病组付费权重进行下调，下调比例按照实际支付人次数与总控指标之比确定。
（七）费率浮动清算原则。当年度全部试点医院月结算总额与特殊病例申请、历史缺失病组、无法入组病例和年度新增病组清算支付总额之和超出全市DRG住院基金预算总额时，则于清算时，先将住院风险金纳入全市基金可使用总量，在扣除目标总控组、特殊病例申请、历史缺失病组、无法入组病例及当年度新增病组清算支付额后，结合基金监管、协议考核、信用体系与政策管理等因素经专家组综合评估，确定重点监控病组的付费权重是否进行调整。如对重点监控病组调整后，基金支出总额仍超出全市DRG住院基金可使用总量时，则将全市基金可使用总量，扣除历史缺失病组、无法入组病例及当年度新增病组清算支付额后，按照月度结算权重总量、目标总控组及调整后重点监控病组总权重，重新测算付费费率，并以此付费费率进行清算。
当年度全部试点医院月结算总额低于全市DRG住院基金预算总额，则于清算时，先将住院风险金纳入全市基金可使用总量，在扣除目标总控组、特殊病例申请、历史缺失病组、无法入组病例及当年度新增病组清算支付后，剩余额度按照各试点医院正常病组总权重数量，按比例计算追加拨付金额。
（八）清算拨付。清算完成后，相关补支付或需扣减金额，应纳入次月的月结算中，一并完成补支或抵扣计算。
第九章考核监管
对于DRG付费中存在的医保结算清单上传、病案质量控制、分解住院、高编诊断、推诿重患等违规问题，围绕DRG付费主线，结合DRG组分类管理特点，制定配套的监管措施。
采取日常管理与监管考核相结合的方式，通过短期重复入院率、时间消耗指数、费用消耗指数等关键指标，分析筛查风险点。组建由临床、病案专家、医保部门及第三方团队共同参与的医疗服务质量检查核心团队，负责对全市试点医院的病案质量进行管理、制定检查标准和流程等工作。
医疗保障经办机构应当畅通投诉举报途径，发挥舆论监督作用，广泛利用参保人、医疗机构工作人员和社会人士等多方面协同监督，严厉打击恶意违规行为。
第二十四条【考核评价】
医疗保障经办机构结合医疗机构及医保服务医师诊疗行为管理、DRG绩效指标评价及医保质控管理等因素，建立考核评分标准，以日常管理与定期考核相结合的方式实施考核评价，考核相关结果纳入定点医院协议考核管理，一并兑现考核处理结果。
充分利用外部专业技术优势，引入第三方服务，建设和持续完善病组分组技术应用能力，增强疑难病案审查力量，不断完善全市智能审核知识体系，提高医疗质量评价指标建模及应用分析能力、医保大数据挖掘分析应用能力等，切实提升医保智能监管和医疗服务质量评价水平。
病案质量管理。各试点医院要规范填写病案首页，做好医保结算清单的质控与校验，确保数据上传及时准确。
（二）严格医疗质量管理。严格执行患者入院和出院标准及诊疗常规，严禁将门诊可以治疗的病人纳入住院结算；严禁将住院范围内费用通过门诊、外购处方等方式变相增加患者负担；严禁分解住院和诊断、手术、操作编码高编现象。鼓励各试点医院根据国家卫健委临床路径和诊疗规范，制定符合本院实际的各病种临床路径。
（三）医师及专业人员管理。试点医院医师及病案编码人员应严格遵守相关规定，积极参加病案及诊断编写的各项培训，提高主要诊断、其他诊断、主要手术及操作名称及编码的准确性，杜绝高编低编等违规行为。
第十章经办管理
第二十六条【结算管理】
建立医疗费用总量的宏观调控机制，健全医保对医疗行为的激励约束机制和对医疗费用的控制机制，完善协商谈判机制和奖惩机制；按月完成数据采集，核查数据完整性并进行数据质控；完成分组调整审批及分组结算金额拨付审批；依照基金拨付流程完成DRG实际拨付。
第二十七条【审核监管】
定期组织开展培训，提升试点医院及经办人员业务能力；制定并完善智能审核规则，开展住院费用的日常审核监管；对试点医院提出的特殊申请单议病例进行初审，协助专家组完成评议工作。
第二十八条【数据分析】
每月应对DRG拨付金额与实际就医费用进行比对，从基金支出总额的差异程度，以及各试点医院病组覆盖率、费用消耗指数、时间消耗指数及次均费用变化幅度等指标进行数据分析，预测基金支付风险，指导试点医院提升精细化管理水平。
第十一章附则
第二十九条【文件解释】
本细则最终解释由哈尔滨市医疗保障局进行解释。
本细则自下发之日起执行，有效期两年。
