各市卫生健康委，委直属各医疗机构，省属卫生健康事业各有关医疗机构，国家卫生健康委驻鲁医疗机构：

为进一步加强省级医疗质量控制中心建设与管理，全面提升医疗质量安全管理水平，我委对《山东省医疗质量控制中心管理办法》（鲁卫办字〔2018〕234 号）进行了修订，形成《山东省省级医疗质量控制中心管理办法》，现印发给你们，请认真遵照执行。

           山东省卫生健康委员会

           2021年11月15日

山东省省级医疗质量控制中心管理办法

第一章  总  则

第一条  为进一步规范我省省级医疗质量控制中心（以下简称省级质控中心）建设及管理，完善医疗质量管理与控制体系，提升全省医疗质量安全管理水平，根据原国家卫生计生委《医疗质量管理办法》、原卫生部《医疗质量控制中心管理办法（试行）》等规定，结合我省实际，制定本办法。

第二条  本办法所称省级质控中心是指由省卫生健康委设立，受省卫生健康委委托，针对特定专业领域，协助开展医疗质量管理与控制工作的组织。省级质控中心主要通过挂靠医疗卫生机构设立，必要情况下可以委托有关行业组织承担。

第三条  省卫生健康委负责省级质控中心的规划、设置、考核和管理，指导全省医疗质量管理与控制工作。

第二章  设  置

第四条  省卫生健康委根据国家级医疗质量控制中心（以下简称国家级质控中心）设立情况和我省医疗质量管理工作需要，设置相应省级质控中心。同一专业只设一个质控中心，分支较多、覆盖专业范围较广的省级质控中心可结合专业实际下设质控学组。

省级质控中心所在挂靠单位，在推荐国家区域医疗中心（专科类别）、国家临床重点专科时优先考虑。

第五条  医疗卫生机构综合评估自身在该专业领域的综合实力，向省卫生健康委提交省级质控中心挂靠单位申请。申请单位为市级卫生健康行政部门所属单位的，由市级卫生健康行政部门对申请材料进行初审。

申请挂靠设立省级质控中心的医疗卫生机构需符合以下条件：

（一）具备相应技术和管理能力的三级甲等综合医院、中医医院、专科医院、妇幼保健院或具备相应技术和管理能力的医疗卫生机构；

（二）相应专业综合实力较强，在国内、省内具有明显优势和影响力；

（三）相应专业有较完善的质量管理体系、诊疗技术规范、质量控制标准和良好的质量管理成效，2年内未发生重大医疗质量安全事件；

（四）具备开展工作需要的办公场所、设备、工作经费和专（兼）职人员，具备较强的信息化支持条件，能够承担省卫生健康委交办的医疗质量管理与控制工作任务。

第六条  各省级质控中心分别设立专家委员会，包括主任（1人）、常务副主任（1人）、副主任（5～7人）、秘书（1～2人），以及专家委员会委员（40人以内）。省级质控中心主任实施提级管理，由挂靠医疗卫生机构的院级领导担任。

省级质控中心日常工作由常务副主任承担，常务副主任需具备以下条件：

（一）为本专业的学科带头人，在全国或本省具有较高的学术地位；

（二）遵守职业道德，具有较强的事业心和责任感，身体健康，年龄不超过56岁（首次聘任），能够胜任本专业质控工作；

（三）具有本专业正高级职称，且正在从事本专业临床、业务工作，已退休人员不再担任；

（四）热心医疗质量管理工作，了解国内外本专业质控趋势和经验，熟练掌握医疗质量管理的业务知识和评价技能，熟悉医疗质量管理的有关法律法规、规章、技术规范；

（五）2年内未受过卫生健康等行政部门的行政处罚。

第七条  医疗卫生机构申请成为省级质控中心挂靠单位时应当向省卫生健康委提交下列材料：

（一）《医疗机构执业许可证》复印件；

（二）申请成为省级质控中心的可行性报告，包括申请单位基本情况，本单位相关专业介绍，申请质控中心的优势，拟定的相应质控中心的质控要求、工作程序及相关规章制度、工作计划、预期目标等，拟推荐作为质控中心主任、常务副主任人选的基本情况；

（三）设置省级质控中心所需的办公场所、设备、经费、人员、信息系统等相关支持保障情况。

第八条  省卫生健康委对申报材料进行综合评估，确定质控中心挂靠单位后，由省卫生健康委正式发文公布，并授予相应标牌。

第九条  省级质控中心主任、常务副主任由挂靠单位提出建议人选，报省卫生健康委审核同意后聘任。省级质控中心副主任、秘书、专家委员会委员名单应向省卫生健康委报备。

第三章  职  责

第十条  省级质控中心承担的主要职责包括：

（一）拟定相关专业质控指标、标准和管理要求；

（二）组织全省相关专业人员的质控工作培训；

（三）制定本专业质控计划和实施方案；

（四）定期收集、汇总、分析质量管理相关指标数据（包括专业质量控制指标、单病种质量控制指标等），对医疗机构进行专业质量考核评估，科学、客观、公正地出具质控报告并对报告负责；

（五）开展本专业质量管理、疑难重点病例讨论和诊疗、技术规范化培训；

（六）推进本专业质控工作信息化建设，建立质控信息资料数据库，将质控全量数据完整推送至省级管理平台；

（七）开展专业发展现状调查和研究，对相关专业的设置规划、布局、基本建设标准、相关技术、设备的应用等工作进行调研和论证，为卫生健康行政部门决策提供依据；

（八）负责联系国家质控中心，做好国家级质控工作的承接，指导各市级质控中心开展工作；

（九）完成省卫生健康委安排的其他任务。

第十一条  省级质控中心主要质控全省设有本专业的三级医疗卫生机构，指导市级质控中心，对全省本专业质控工作进行技术指导。

第十二条  省卫生健康委成立“山东省医疗质量控制中心管理办公室”（以下简称省质控办公室），设在省卫生健康委医疗管理服务中心，承担对省级质控中心的综合管理工作。

省质控办公室的主要职责任务包括：

（一）负责省级质控中心的日常事务管理，对质控中心工作进行督促推进和日常管理；

（二）组织省级质控中心制订质控计划、质控标准和质控工作方案，并督促落实；

（三）指导省级质控中心开展指标数据分析，形成质控工作分析报告；汇总各质控中心考核结果，发布质控简讯；

（四）负责推进省级质控工作网络和信息化建设，对质控中心推送的全量数据进行分析，形成数据质控分析报告；

（五）与国家级质控中心及相关协会、学会建立信息沟通和联动机制；

（六）完成省卫生健康委安排的其他任务。

第四章  运  行

第十三条  省级质控中心按照国家有关法律、法规、规章和各级卫生健康部门要求，认真履行职责，每年12月底前向卫生健康行政部门报送年度工作总结和下年度工作计划，包括制定质控指标、标准、培训、调研、督查计划等，经审核后按计划开展年度质控工作。

第十四条  省级质控中心主要通过质量评价、考核评估和督导检查开展质控工作，对质控范围内的医疗卫生机构质控频次每年不少于1次，向医疗卫生机构出具质控报告，同时书面报送省质控办公室。医疗卫生机构应根据质控报告，抓好整改落实，并向质控中心书面报送整改情况。省级质控中心形成的质控结论、质控工作报告作为医院等级评审的重要依据。

第十五条  省级质控中心应建立健全质控指标体系，完善诊疗标准规范，定期召开质控会议，落实质控措施，加强质控培训，全面提高本专业诊疗规范化、同质化水平。省级质控中心每年至少开展1次质控培训，培训内容应包括本专业的质控标准、质控经验、薄弱环节、改进措施等内容。

第十六条  省级质控中心应积极推进质控信息的对接、采集工作，加强数据信息的挖掘、利用和反馈，推动质控工作信息化、精细化、科学化。

第十七条  省级质控中心质控相关数据所有权归属省卫生健康委。省级质控中心应在规定范围内使用数据资源，围绕质控工作开展分析研究，加强对质控报告和数据安全管理，落实数据资源安全责任制，严格控制质控数据资源获取和使用权限，未经省卫生健康委同意，不得向第三方传输、公开、披露质控相关数据资源。

第十八条  挂靠单位应做好对省级质控中心的支持保障，院长直接联系质控中心，保障开展工作所必需的人员经费、日常工作经费、设备设施和工作场所等，财政补助经费不足部分由挂靠单位补足，并在人才队伍建设、能力建设和科研创新等方面予以倾斜。

省级质控中心须按规定使用相关经费，用于质控培训、会议、交通、差旅、人员劳务、印刷以及质控工作相关支出等，做到专款专用。

第十九条  省级质控中心不得以质控中心名义开展与质控工作无关的活动。未经省卫生健康委同意，不得发布具有限制、准入性质的指标、标准或规范，不得颁发具有资质、资格授予性质的培训证书、考核证书，不得进行评比、验收。

省级质控中心开展质量考核评估时，应轻车简从，不得影响被质控单位的正常工作。不得利用质控中心名义组织各类药品、耗材、设备、软件的展示、推广活动。

第五章  管  理

第二十条 省卫生健康委负责对省级质控中心挂靠单位、省级质控中心实行动态管理。

（一）省级质控中心挂靠单位每届任期4年，任期届满后，省卫生健康委根据任期内年度考核结果决定是否重新遴选省级质控中心。2届任期届满后，重新遴选省级质控中心挂靠单位。

（二）省级质控中心主任、常务副主任每届任期4年，任期内如因工作调动、年龄、身体等原因不能承担工作的，可由挂靠单位重新推荐，经省卫生健康委同意后更换人选。如挂靠单位推荐人选不符合省级质控中心主任、常务副主任基本条件或无法承担相应工作任务，由省卫生健康委重新遴选挂靠单位。

（三）省卫生健康委对各省级质控中心年度工作进行考核，建立红黄牌考核制度。对当年考核不合格的质控中心，给予黄牌警告；连续2年考核不合格的，给予红牌处罚，重新遴选挂靠单位，原挂靠单位5年内不得申请本专业质控中心。

第二十一条  省级质控中心发生以下情况之一的，年度考核定为不合格：

（一）未按照质控工作计划完成工作任务；

（二）未向省卫生健康委报送年度质控报告；

（三）无正当理由不参加年度考核；

（四）挂靠单位所在专业发生重大医疗质量安全事件，造成严重后果；

（五）未落实数据资源安全责任制，造成严重后果；

（六）挂靠单位对质控中心开展工作支持保障不够；

（七）省卫生健康委规定的其他情形。

第二十二条  省级质控中心挂靠单位发生变更的，相关质控管理工作资料应于1个月内妥善完成工作交接。

第六章  附  则

第二十三条  省、市及县（市、区）级质控中心共同组成分级负责、梯级管理、专家参与、相互协作的医疗质控网络，推进全省各级各类医疗卫生机构持续改进医疗质量安全工作。

第二十四条  县级以上卫生健康行政部门负责本行政区域内质控中心的规划、设置、考核和管理，督促开展本地区医疗质控工作。

第二十五条  市级质控中心主要质控本市设有本专业的二级医疗卫生机构和市属医疗机构，指导县级质控中心，对本市本专业质控工作进行技术指导。县级质控中心主要对辖区内医疗卫生机构进行质控。

市、县（市、区）级质控中心应主动向上级质控中心汇报本级本专业质控工作情况，配合上级质控中心开展工作。

第二十六条  各级各类医疗卫生机构应支持质控中心开展工作，按照质控中心要求及时、准确、完整填报质控信息，接受质控中心的指导，持续改进医疗质量。

第二十七条  本办法实施前已经设立的省级质控中心，根据国家质控中心设置情况和我省实际，由省卫生健康委根据前期工作开展情况进行考核认定。对于工作开展不力、交叉重复设置、边界责任不清或已经不适应工作需要的质控中心进行撤销、合并或拆分。

第二十八条  本办法由省卫生健康委负责解释，自2021年11月15日起施行。原《山东省医疗质量控制中心管理办法》（鲁卫办字〔2018〕234号）同时废止。