省本级相关定点医疗机构：

为进一步规范承办医疗机构评审认定行为，加强对承办省本级门诊慢（特）病评审认定医疗机构的监管，确保门诊慢（特）病评审认定的客观公正，我中心组织相关临床专家通过省本级门诊慢（特）病评审认定系统，依据省本级门诊慢（特）病病种评审认定标准，对8所承办医疗机构评审认定通过的门诊慢（特）病参保患者上传至评审认定系统的病历资料进行认真复核，按规定查处门诊慢（特）病评审认定违规行为。现将杨某等6名医保医师违规行为通报如下：

一、对医疗机构、评审医师及申报人处理情况

（一）河北省某公立医院医师杨某为省本级高血压病申报人编造门诊病历行为，根据《河北省省本级医疗保障定点医疗机构考核管理办法（试行）》及《河北省省本级医疗保障医师考核管理办法（试行）》（冀医保字〔2020〕32号）规定，给予某公立医院在年度医保线下考核中扣5分的处罚；给予杨某在医保医师年度考核中扣2分的处罚。同时，责令涉事医院认真整改问题，完善内部制度。

（二）河北省某公立医院医师张某、陈某、卢某、杨某、崔某，在审核参保人申报门诊慢（特）病时，申报人在评审认定系统只上传身份证、无任何病史资料上传的情况下，给予了申报人评审通过。根据《河北省省本级医疗保障定点医疗机构考核管理办法（试行）》及《河北省省本级医疗保障医师考核管理办法（试行）》（冀医保字〔2020〕32号）规定，给予某公立医院在年度医保线下考核中扣10分的处罚；给予张某等5名医师在医保医师年度考核中分别扣2分的处罚。同时，责令涉事医院认真整改问题，完善内部制度。

（三）对不符合门诊慢性病认定标准的张某等8名门诊慢性病申报人，取消慢性病待遇资格，并追回门诊慢性病统筹支付费用。

二、有关要求

（一）切实提高政治站位。各承办医疗机构和医保医师要高度重视、引以为戒，切实增强政治意识，提高政治站位，严格执行医保相关政策及管理规定，切实规范门诊慢（特）病评审认定行为，确保门诊慢（特）病评审认定客观、真实、公正。

（二）切实抓好问题整改。相关医疗机构要坚持问题导向、目标导向和结果导向，牢固树立红线意识，对通报指出的问题认真梳理检查，抓好问题整改，省医疗保障局将适时对整改情况进行抽查。

（三）健全完善长效机制。各承办医疗机构要坚持举一反三、标本兼治，深挖问题根源，进一步完善门诊慢性（或特殊）病管理制度和工作程序，医保办（处）要加强日常监管和评审医师的教育培训，严格执行病种认定标准，采取有效措施对门诊慢性（或特殊）病申请受理、资料审核、资格认定等情况全程监控，及时查纠违规问题，切实维护基金安全和参保人根本利益。

河北省医疗保障局待遇审核中心

2021年4月23日