中心各处室、各分中心，有关单位：

为进一步规范本市医疗保障协议处理程序，依法实施协议处理，确保协议处理结果的合法性和合规性中心依据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》(医保局令2号)和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》(医保局令3号)及本市相关规定，制定了《市医保中心协议处理经办意见（试行）》，现印发给你们，请结合工作实际，认真遵照执行。

附件：市医保中心协议处理经办意见（试行）

                   2021年7月12日

（此件主动公开）

附件

市医保中心协议处理经办意见（试行）

第一章 总则

第一条 定点医药机构（以下简称“机构”）存在违反协议约定的情形，市医疗保障基金管理中心及其各区分支机构（以下分别简称“市医保中心”、“医保分中心”）按照协议条款约定对机构、责任部门或责任医（药）师进行处理，适用本经办意见。

第二条 协议处理遵循公正、公开的原则，坚持处理与教育相结合，做到事实清楚、证据确凿、适用条款准确、程序合规、处理结果适当、文书规范。

第三条 协议处理采取属地管理原则，医保分中心对本区定点医药机构存在的违约事实，对照协议条款进行处理。市属医疗机构违约问题的处理，由协议检查主体负责。市医保中心牵头组织协议处理相关工作的，属地医保分中心配合，参照本经办意见执行。

第四条 协议处理实行回避制度，与处理事项有直接利害关系的人员应当回避。

第二章 裁量

第五条 对违约问题的处理，应成立裁量组，经集体裁量形成裁量意见。裁量组由3-7人组成，人数为单数，设组长1人，可邀请医保行政部门、卫生健康部门或医药机构代表参加，组长为医保经办机构工作人员。

第六条 裁量组应结合违约行为的事实、性质、情节、社会危害程度、当事人主观过错及对医保基金造成的损失等因素，按照医保服务协议约定作出相应的裁量意见。

违约事实、性质、情节及社会危害程度等相同或相近的违约行为，全市协议处理的种类和幅度应当基本一致。

第七条 定点医药机构、责任部门或责任医师违反协议约定，但并非以骗取医疗保障基金为目的，存在以下情形之一的，可以减轻一档处理，情节轻微并及时改正的，可免于处理。

（一）在医疗保障行政或经办部门发现前，主动纠正违约行为的；

（二）未造成医保基金不合理支出的；

（三）因不可抗力原因或在承担突发重大公共卫生事件中，发生违反协议约定的情形，但不存在骗取医保基金的。

第八条 定点医药机构、责任部门或责任医（药）师违反协议约定，但主动承认违约事实，积极配合检查，能够按要求提供资料，造成的医保基金不合理支出不足1万元，并主动退回的，可以在同一档次内从轻处理。

第九条 定点医药机构违反协议约定，存在以下情形之一的，可以在同一档次内从重处理。

（一）未能按要求的内容或时限提供检查所需资料的；

（二）造成严重社会影响或引发公众效应的。

第十条 定点医药机构、责任部门或责任医（药）师违反协议约定的中止履行协议条款的，按照协议条款约定作出裁量意见。原则上，造成医保基金不合理支出5万元（不含）以下的，中止期为3个月；造成医保基金不合理支出5万元（含）以上的，中止期为6个月。

第十一条 违反服务协议的行为在两年内未被发现，原则上不再给予中止医保服务的协议处理，应当责令定点医药机构按照协议要求进行整改；造成医保基金损失的，应当追回。涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延长至5年。法律法规及规章另有规定的除外。

前款规定的期限，自违约行为发生之日起计算；违约行为有连续或者继续状态的，自行为终了之日起计算。

第十二条 对违约事实的认定，应当做到事实清楚、证据确凿。事实不清或证据不充分的，应当补充调查。行政部门已核实认定的证据材料，可作为协议处理的事实认定材料。

第十三条 对违约事实的处理，依据违约行为发生年度的协议条款处理；违约行为跨协议年度的，依据行为终了年度的协议条款处理；同一次检查发现多项违约事实的，对各项违约事实分别提出裁量意见后，综合考虑违约性质、对基金造成的损失等因素，作出本次检查的裁量意见。

第十四条 裁量组成员独立出具协议处理初步裁量意见并签字，裁量组组长汇总，按照少数服从多数的原则，形成裁量意见，所有裁量组成员签字。不同意裁量意见的，可拒绝签字或在裁量意见书上注明。

第十五条 裁量应当在事实认定后20个工作日内完成。违约情形复杂或有其它特殊原因的，经医保分中心主任批准，可再延长20个工作日。

第十六条 对审计、全市专项检查等短时间发现多家机构存在共性违约问题的，市医保中心统一组织，按照协议约定，对具体违约行为作出裁量意见，医保分中心落实属地全部机构（含市属机构）协议处理工作。

第三章 协议处理

第十七条 裁量意见做出后，履行批准、预告知、陈诉申辩、集体讨论等程序后，向机构正式下发处理结果告知书。裁量意见为中止协议、解除协议的，还应报市医保中心审查。

第十八条 裁量意见为中止协议或解除协议的，应上报市医保中心，由市医保中心统一组织进行审查。审查的主要内容包括：是否具有管辖权；违约事实是否清楚、证据是否充分；文书是否完备、规范；程序是否合规；违约事实对应的协议条款是否准确；裁量意见是否恰当等。

第十九条 市医保中心成立协议处理审查委员会，由协议管理处牵头，相关处室和各医保分中心参加，人员相对固定。根据工作需要，定期召开审查会，随机选取3-7名审查人员成立审查组，组长由协议管理处工作人员担任，对裁量意见进行审查，并按照少数服从多数的原则形成审查意见。涉及本辖区机构违约问题审查的，有关人员应当回避。

第二十条 裁量意见作出后，履行以下批准程序，形成处理意见。

（一）裁量意见为中止协议（不含）以下的，以及单独作出的对责任医（药）师的裁量意见，报医保分中心主任批准。

（二）裁量意见为中止协议（包括服务类型、科室等）的，医保分中心主任或主任办公会讨论通过，经市医保中心审查后，报市医保中心领导批准。

（三）裁量意见为解除协议的，医保分中心主任或主任办公会讨论通过后，经市医保中心审查并法核，报中心领导批准。

第二十一条 处理意见作出后，医保分中心填写《违反医保服务协议处理结果预先告知书》，向机构预告知。预告知内容为认定的违约事实、对应的协议条款、拟处理结果以及陈述、申辩的途径和期限等。陈述、申辩期限一般为3个工作日。

第二十二条 机构提出陈述、申辩的，医保分中心应当及时进行核实并集体讨论，形成记录，核实工作在10个工作日内完成。未发现新的违约事实、证据的，不因机构提出陈述、申辩而加重对其的处理结果。

第二十三条 机构对预告知内容无异议的，应当经机构法定代表人、负责人或其委托人签字确认；其他人确认的，应当加盖机构公章。确认后，在10个工作日内向机构送达《违反医保服务协议处理结果告知书》。机构超过期限未提交陈述、申辩材料的，期满后10个工作日内向机构送达《违反医保服务协议处理结果告知书》。送达应当由定点医药机构工作人员签收确认，并明确签收日期。

机构提出陈述、申辩，经核实讨论理由未采纳的，期满后10个工作日向机构送达《违反医保服务协议处理结果告知书》，并在告知书上对陈述申辩、情况予以注明。

机构提出陈述、申辩，经核实讨论后采纳的，重新开展裁量及处理工作。

第二十四条 协议处理决定应自《违反医保服务协议处理结果告知书》送达之日起执行。

因处理机构在院住院病人、门诊预约病人等特殊原因，机构提出申请暂缓执行的，应当提交书面申请，经医保分中心主任批准后，可暂缓执行，暂缓期不超过1个月，并在《违反医保服务协议处理结果告知书》中注明。

机构在收到《违反医保服务协议处理结果告知书》前，对照协议自愿退回违约基金、中止机构或相关责任部门、人员医保服务的，应当提出书面申请，经医保分中心主任批准，可收回违约基金。处理决定的中止期限自医保分中心主任批准之日起计算，并在《违反医保服务协议处理结果告知书》中注明。

第二十五条 对违约情形轻微、事实清楚、证据确凿、违约金额在5000元以下、裁量意见为整改或更为轻微，且机构接受裁量意见的，经医保分中心主任同意，可适用简易程序处理。

对按照本经办意见第十六条规定作出的集体裁量意见的处理，可适用简易程序。

工作人员应当制作约谈笔录，内容包括违约事实和证据，以及裁量意见，并告知当事人有权进行陈述和申辩。机构接受处理决定、不提出陈述和申辩的，签字确认，向机构送达《违反医保服务协议处理结果告知书》。

第二十六条 工作人员应当在《违反医保服务协议处理结果告知书》送达后撰写协议处理报告，内容包括立项情况、机构基础信息、违约事实、证据材料、裁量意见、处理结果等，与检查材料一并归档。

对按照本经办意见第十六条规定作出处理决定后，不再单独撰写每家机构的协议处理报告，应当汇总本次专项工作所涉及机构的协议处理情况，形成专项工作报告。

第二十七条 协议处理结果为中止或解除协议的，在《违反医保服务协议处理结果告知书》送达后10个工作日内，医保分中心应当在办公自动化系统内发布文件。

第四章 通报和公示

第二十八条 医保分中心在《违反医保服务协议处理结果告知书》送达后，依据处理结果填写《违约处理结果公示单》，在一定范围内通报和公示。

公示内容包括协议处理主体、被处理对象、处理结果等信息。有关信息涉及国家秘密、商业机密、个人隐私等不宜公开的，应在公示前作适当处理。

第二十九条 处理结果由医保分中心批准的，在《违反医保服务协议处理结果告知书》送达后，由医保分中心在10个工作日内将《违规处理结果公示单》在经办大厅内张贴，也可在经办大厅滚动屏播放，时限不少于5个工作日。协议处理结果为中止协议（不含）以下的，原则上不上互联网。

医保分中心按月将处理结果报告区医保局，内容至少包括《违反医保服务协议处理结果告知书》。

第三十条 处理结果由市医保中心批准的，医保分中心在《违反医保服务协议处理结果告知书》送达后10个工作日内填报《违约处理结果公示单》，并将公示单和告知书报送市医保中心协议管理处，由市医保中心统一公示。

市医保中心按月将处理结果通知市医保监督所，内容至少包括《违反医保服务协议处理结果告知书》。

第五章 整改验收

第三十一条 定点医药机构、责任部门或责任医（药）师因违反协议约定被要求整改的，整改完成后，向医保分中心递交书面整改报告，医保分中心可通过书面审核验收，必要时实地核实。按要求整改的，继续履行医保服务协议；整改不到位的，按协议约定执行。

第三十二条 定点医药机构、责任部门或责任医（药）师因违反协议约定被中止医保服务、整改完成后申请恢复医保服务的，可在中止期满前1个月内向医保分中心提出书面申请，同时递交整改报告。

第三十三条 定点医药机构在中止期满后未提出申请恢复履行医保服务协议的，医保分中心在15个工作日内向其发出《督促申请恢复履行协议告知书》，责令其在1个月内提交申请。到期仍未提出申请或提交书面材料说明原因的，按协议约定执行。

第三十四条 中止医保服务的机构或科室应当参照新增定点机构相关要求进行整改，服务类别参照新增申请要求进行整改。医保分中心应当书面审核相关材料，并实地核实，对违约基金收回情况、违约行为整改情况等进行重点核查。

经审核验收达到履行协议要求的，医保分中心汇总相关材料，报市医保中心审批同意后，中止期满双方继续履行医保服务协议；超过协议有效期的，可续签下一年度服务协议。

经审核验收未达到履行协议要求的，按协议约定执行。

第三十五条 由市医保中心批准中止医保服务的，医保分中心验收合格报市医保中心后，由审查组对医保分中心验收结论进行审查。审查意见报市医保中心领导批准后执行。

六 附则

第三十六条 本经办意见所指期间以日、月计算，期间开始的日不计算在内。期间不包括在途时间。期间届满的最后一日为法定节假日的，以法定节假日后的首个工作日为期间届满的日期。

第三十七条 协议处理相关文书应当直接交付当事人。当事人拒收或者无法直接送达的，按照行政送达一般规定执行。

第三十八条 医保分中心应当规范使用本经办意见制发的文书。本经办意见未制发的，使用协议处理通用文书。

第三十九条 医保分中心应按照档案管理要求将协议处理文书长期保存。

第四十条 本经办意见自印发之日起执行，有效期两年，如遇国家或我市政策调整，随其修订。既往发生尚未作出处理决定的违约问题，依据本经办意见裁量结果较轻的，适用本经办意见。本经办意见发布前凡与本经办意见不一致的，按本经办意见规定执行。