各相关企业：

为进一步保障我区参保群众门诊用药需求，根据工作安排，我局定于近期开展广西基本医疗保险门诊特殊慢性病药品保障申报工作，现就有关事项通知如下：

一、申报范围

属于《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2024年）》内，药品功能主治对应《广西壮族自治区医疗保障局关于印发广西基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法的通知》（桂医保规〔2022〕2号）内38种门诊特殊慢性病病种但不在我区现行门诊特殊慢性病药品目录的药品，由企业向自治区医保局申报。

二、申报材料

（一）《基本医疗保险门诊特殊慢性病药品保障申报书》（详见附件1，需提供可编辑电子版和盖章扫描件）；

（二）申报药品说明书、市场同类药品说明书（需提供可编辑电子版和盖章扫描件）；

（三）纳入外省省级门诊慢特病管理的文件依据；

（四）申报药品信息汇总表（详见附件2，需提供可编辑电子版和盖章扫描件）。

三、有关要求

（一）请相关企业于8月4日24时前自愿申报并提交材料，申报不收取任何费用，逾期不予受理。

1.提交电子申报材料。相关企业将电子申报材料规范命名并标注序号，发送至电子邮箱。申报邮件主题统一命名格式为：【医保门诊慢特病药品申报】联系人姓名+企业名称+联系电话。

2.提交纸质申报材料。相关企业提交电子申报材料后，将加盖单位公章的填报材料按顺序装订，邮寄或快递至自治区医保局，纸质申报材料请于8月4日前寄出（以寄出邮戳为准）。

（二）相关企业必须如实提供相关资料，对违背诚信承诺、弄虚作假的，一经查实，取消申请资格，同时在5年内不受理企业该类申报。

（三）我局将组织相关专家根据申报范围，综合考虑临床有效性、经济性、安全性等因素开展遴选和评审工作。

联系方式：医药服务管理处，0771-5727679

邮寄地址：南宁市星湖路26号自治区医保局医药服务管理处

邮编：530000

电子邮箱：gxybjmltz@163.com

附件：1.基本医疗保险门诊特殊慢性病药品保障申报书

2.药品申报信息汇总表

广西壮族自治区医疗保障局

2025年7月21日