为规范全区城乡居民基本医疗保险业务经办流程，根据《中华人民共和国社会保险法》《自治区人民政府关于进一步完善城乡居民基本医疗保险自治区级统筹制度的意见》（宁政规发〔2019〕4号)，自治区医保局制定了《宁夏回族自治区城乡居民基本医疗保险自治区级统筹管理经办规程（征求意见稿）》，现向社会公开征求意见。公众可在2021年1月12日前提出意见和建议，以书面或电子邮件的形式向我局反映。
    电子邮箱：nxybjbfwzx@163.com

通讯地址：银川市北京中路57号信通大厦19楼，自治区医疗保障经办服务中心，邮编：750000  

    附件：宁夏回族自治区城乡居民基本医疗保险自治区级统筹管理经办规程（征求意见稿）

                                                                                                    自治区医疗保障局
                                                                                                           2020年12月28日

附件

宁夏回族自治区城乡居民基本医疗保险

自治区级统筹管理经办规程（征求意见稿）

第一章  总    则

第一条  为进一步优化城乡居民基本医疗保险自治区统筹管理，规范和统一全区业务经办，根据《社会保险法》《自治区人民政府关于进一步完善城乡居民基本医疗保险自治区级统筹制度的意见》（宁政规发〔2019〕4号)等法律法规及相关规定，制定本规程。

第二条  本规程适用于全区各级医疗(社会)保险经办机构（以下简称“经办机构”）经办城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）业务。

第三条  城乡居民基本医疗保险业务由各级医疗（社会）保险经办机构及街道、乡镇民生保障服务中心（以下简称“民生服务中心”）等根据各自职责共同组织实施。

自治区医疗保险经办机构负责制定全区居民医保业务经办规程和考核办法，指导和监督全区居民医保经办服务工作，做好全区居民医保基金收支管理、调剂拨付和业务经办工作考核。

各市、县（区）医疗（社会）保险经办机构负责经办本地区居民医保业务。具体包括：指导、监督和检查民生服务中心及其所属的社区、行政村等基层组织承担的居民医保经办业务；定点医疗机构的服务协议管理、监督及费用结算；居民医保待遇审核支付、财务管理、稽核监督、统计分析、档案管理；组织开展居民医保政策培训、业务考核和经办宣传工作。

民生服务中心负责对城乡居民参保登记的基本信息进行采集、录入、审核、汇总及上报；负责办理城乡居民参保信息的变更和注销；按照同级政府的安排部署组织并承担居民医保申报和缴费工作；负责向经办机构汇总上报各类统计报表；负责居民医保政策和经办服务管理的宣传工作。

社区、行政村民生保障服务站负责配合民生服务中心开展居民医保参保缴费宣传动员工作。

由经办机构授权的各类学校或教育部门指定机构、卫健、民政、退役军人事务、扶贫、残疾人联合会、老干部等相关部门(以下简称为“协办机构”)协助办理居民医保参保缴费业务。

第四条  各级经办机构要科学合理设置工作岗位，明确岗位职责，建立健全内部控制制度，完善监督考核措施，形成经办职责明确清晰、经办权力相互制约、经办风险可防可控、经办痕迹可追可溯的管理体系。

第二章  参保登记

第五条  参保范围按照《自治区人民政府关于进一步完善城乡居民基本医疗保险自治区级统筹制度的意见》（宁政规发〔2019〕4号)规定执行。

我区居民医保实行户籍地管理，原则上在户籍地建立医保关系台账。首次参加居民医保的，申请人到户籍所在地的民生服务中心办理参保登记，也可在居住地辖区的各级政务（民生）服务中心及延伸机构就近办理参保登记，按户籍地建立医保关系。并提供以下材料:

（一）自治区户籍人口：户口簿原件。

（二）未进行户籍登记的新生婴儿：其父母户口簿、医学出生证明原件。

非我区户籍人口，可在居住地辖区的各级政务（民生）服务中心及延伸机构就近办理参保登记，按持有我区居住证地址建立医保关系。并提供以下材料:

（一）外省户籍人口：户口簿或身份证原件、我区居住证；

（二）港澳台人口：本人护照原件、我区居住证；

（三）外国人口：中华人民共和国外国人永久居留证原件、我区居住证。

经办机构受理后,即时办理参保登记、录入基本信息，建立相对应的医保关系。

第六条  大中专院校在校学生未在户籍地参保的，应以学校为单位参保，由单位协办人（各类学校或教育部门指定机构的专、兼职协管人员）统一进行参保人员信息收集、初审、记录、汇总和上报，按照规定的数据格式将登记信息录入电子表格文件，携带登记资料与登记信息电子文件统一到学校所在地经办机构办理参保登记。

第七条  新生婴儿在出生半年内可不受缴费期限制，办理居民医保缴费手续，参保后即享受参保年度的医疗保障待遇。

第八条 参保个人可按照上述规定自行在网上办理参保登记。

第九条  特殊困难群体资格确认。主要包括：城乡特困供养人员、二级以上重残人员、三级中度残疾人员、无城镇职工基本医疗保险的离休干部遗孀、重点优抚对象、高龄低收入老年人、农村建档立卡贫困人口、低保对象等人群。自治区医保、扶贫、民政等部门已实现自治区级信息共享的特殊困难人员，以自治区医保信息系统实时接收身份确认，各县区不再进行资格确认。未实现自治区级特殊困难人员信息共享的，依据各县区扶贫、民政、残联等部门认定信息为准，做好特殊困难群体资格确认。无城镇职工基本医疗保险的离休干部遗孀资格确认，原则上依据离休干部遗孀户口簿和离休干部老干部管理部门或所在单位证明材料确认。

民生服务中心可委托协办机构在每年缴费期内，统一对参保人员信息进行收集、初审、记录、汇总和上报，并按照规定的数据格式对登记资料与登记信息电子文件进行信息维护。

第十条  民生服务中心根据城乡居民参保信息，将参保人员分为已登记人员（已办理参保登记的所有城乡居民）、已缴费人员和未缴费人员（按中断缴费人员、死亡注销人员、其他未参保人员进行分类），在数据库中分类保存，转出和死亡注销人员应及时从已登记人员中转出并封存。对政策规定的各类特困（特殊）人群要进行标识。

第十一条  居民医保参保人员（以下简称“参保人员”）户籍迁移的，持迁入地户口簿原件，在缴费期内到迁入地民生服务中心办理医保关系转入。

第十二条  参保人员待遇享受期内，参加职工医保的，只享受职工医保待遇，在职工医保等待期、停保期间享受居民医保待遇。

第十三条  参保人员因身份证号码、户籍所在地等基本信息发生变更时，应携带有关证件原件、材料及时到参保地的民生服务中心申请办理变更登记手续，填写《城乡居民基本医疗保险信息变更登记表》（附件1），经审核后办理登记信息变更。

    第十四条  参保人员死亡、失踪、出国定居的，应注销医保关系。参保人员或委托人持相关证件、材料向民生服务中心提出注销登记，填写《城乡居民基本医疗保险信息注销登记表》（附件2），并按要求提供以下材料：

（一）参保人员、委托人的身份证、户口簿；

（二）参保人员死亡的，提供医院、乡镇或街道办事处出具的死亡证明或公安机关的户籍注销证明；

（三）参保人员出国定居的，提供出国定居证明；

（四）参保人员失踪的，提供人民法院的宣告失踪判决。

民生服务中心审核后按规定办理登记信息注销。

第三章  资金筹集

第十五条 居民医保实行按年度缴费，原则上每年度9月1日至12月31日为下一年度城乡居民参保缴费期（以下简称“缴费期”），每年1月1日至12月31日为一个参保年度。确因不可抗因素造成的缴费逾期，可适当延长缴费期，但不得超过次年2月底（特殊原因除外）。居民医保费征缴按属地原则由各级税务部门负责征收管理。

第十六条  城乡居民在规定的缴费期内，持居民身份证、户口簿、社会保障卡或医保电子凭证，利用“我的宁夏”手机APP、指定银行手机银行及微信公众号、网络等不同渠道自主缴费或直接到代收银行进行缴费，征缴银行向缴费人出具缴费业务凭证。

大中专院校携带经审定的核定单，到指定银行缴费，银行出具缴费凭证。

第十七条  经办机构依据税务部门上传缴费信息和银行账户到账金额，分别记载筹资金额、个人缴费金额、财政补贴金额、医疗救助补助金额及缴费时间等，确定参保人员医疗保险待遇。

个人缴费由财政全额补助的，民生服务中心核定并经经办机构确认后记载筹资金额、个人缴费金额、财政补贴金额、民政补助金额及缴费时间。

第十八条  参保人员在规定的缴费期内未缴纳居民医保费的（新生婴儿、脱贫攻坚期内建档立卡贫困人口除外），不能进行补缴。

第十九条  已缴纳次年度医保费的参保人员因户口迁出、出国定居、死亡及就业等情形，在待遇享受期开始前，可持相关材料到经办机构申请注销登记，办理居民医保退费。待遇享受期开始后，不再办理医保退费。脱贫攻坚期内，新生婴儿建档立卡贫困人口身份确认前已按一般居民身份缴费的，办理退费业务，按照《自治区医保保障局关于进一步做好基本医疗保险有关工作的通知》（宁医保发〔2020〕55号）规定执行。

第二十条  退费申请人到税务部门填报退费申请表，经办机构依据税务部门居民医保退费审核材料，生成退费汇总表并向财政专户申请退费所需资金，按规定划账退费至申请人指定银行账号。

第二十一条  经办机构按照申请各级财政补助的程序和时间要求向财政部门进行财政补助结算和预拨申请工作，提供申请中央及自治区财政补助资金的相关资料。

第四章 就医管理

第二十二条  参保人员就医实行实名制管理，即参保人员携带本人社会保障卡或医保电子凭证到协议医疗机构就医；暂未取得社会保障卡或医保电子凭证的可持身份证、户口簿或经办机构规定的其他凭证就医；新生儿提供出生医学证明。协议医疗机构医保办公室及首诊医保医师应核实就医参保人员身份。

第二十三条  普通门诊统筹实行门诊首诊制度。参保人员原则上在参保地选择1家基层医保定点医疗机构（包括社区卫生服务中心、社区卫生服务站、乡镇卫生院、村卫生室），通过签订医疗协议，作为普通门诊统筹就医点，首次刷卡就医视同签约。参保人员可在每年6月1日至30日或12月1日至31日期间办理变更签约手续。变更签约后原签约关系自动解除，不变更的默认原签约关系。

第二十四条  参保人员申请办理门诊大病，须持本人社会保障卡和病历诊断资料，到参保地二级及以上协议医疗机构医保科申请办理门诊大病待遇资格。根据资格确定反馈情况，由经办机构或经办机构委托的协议医疗机构为取得门诊大病待遇资格的参保人员办理《门诊大病处方本》。

第二十五条  参保人员持《门诊大病处方本》可在参保地（异地居住人员在就医地）自主选择两家医疗机构签约就医。每年2、4季度可重新选择协议医疗机构并签约，作为次年的就医医疗机构，未进行签约变更的，仍以原签约医疗机构为准。

第二十六条  居民医保住院统筹实行住院分级转院制度。参保人员应选择参保地的协议医疗机构作为本人的首诊医疗机构，实施基金统收统支地市级统筹的地区，参保人员在统筹区内可自由流动。县(市)参保人员需转往市级统筹区以外自治区以内的其他三级医疗机构进一步治疗的,应由地市级统筹区内二级及以上协议医疗机构提出转诊转院理由，办理转诊转院手续，开具《基本医疗保险参保人员转诊转院审批表》，方可转院治疗，并直接在就诊医院联网结算。未办理区内转诊转院审批手续所发生的住院费用，按规定降低报销比例。

第二十七条  参保人员因病情需要转往自治区以外的医疗机构住院治疗的，需在具备转诊转院资格的三级协议医疗机构办理转诊转院手续，由医疗机构开具《基本医疗保险参保人员转诊转院审批表》，方可转往统筹地区以外的医疗机构进一步治疗。未办理区外转诊转院审批手续所发生的住院费用，按规定降低报销比例。

第二十八条  住院转诊转院证明由协议医疗机构医保科在医保信息系统开具，区内的同步实现联网即时结算，区外的在出具纸质审批表的基础上，通过异地备案系统实现电子转诊，实行联网直接结算。暂未联网结算的医疗机构手工开具，条件成熟后全部实行电子转诊。

第二十九条  参保人员因急诊急救在非协议或参保地以外医疗机构住院治疗，以及恶性肿瘤、器官移植及术后、透析住院治疗、精神病患者及生育分娩患者，不需办理转诊转院手续，凭急诊急救或住院相关材料按规定报销住院医疗费用。

第三十条  在统筹地区以外长期居住的参保人员（含参保学生在外地就读期间）应向其参保地经办机构提出异地安置（居住备案）申请，填写《城乡居民基本医疗保险异地备案登记表》（附件3）备案后，参保人员在备案地的协议医疗机构发生的符合规定的医疗费按规定予以报销。异地居住人员未办理异地就医备案登记手续所发生的住院医疗费用，按规定降低报销比例。

第五章  费用结算与审核

第三十一条  参保人员在协议医疗机构因普通门诊、门诊大病及住院（含生育）就医发生的医疗费用，在协议医疗机构直接结算，参保人员支付个人自付部分，基金支付部分由协议医疗机构向经办机构申请结算。

第三十二条  统筹支付医疗费用由经办机构根据服务协议确定的付费方式，与协议医疗机构进行结算。

第三十三条  城乡居民住院分娩费用（不包含特需服务）实行按人头定额包干结算。包干服务定额所包括项目不受基本医疗工伤生育保险三项目录限制。参保人员在自治区内医疗机构依法生育的，其住院费用在医保经办机构和医疗机构均实行按人头定额包干结算。参保人员在自治区外医保定点医疗机构依法生育，以及在自治区内医疗机构住院分娩过程中有合并症或发生子宫破裂、产后出血、羊水栓塞、胎膜早破的严重并发症，住院费用按城乡居民基本医疗保险住院政策规定的比例支付。按住院费用报销时目录不受限生育保险规定限制。

参保人员住院分娩费用（不含特需服务费）超出包干标准的，超出部分由医疗机构全额承担，对参保人员仍按包干标准和规定的比例支付；住院分娩费用低于包干标准的，对参保人员按实际住院费用和规定的比例支付，经办机构仍按包干标准与医疗机构结算。

第三十四条  居民大病保险待遇由商业保险机构在协议医疗机构进行一站式结算。参保人员在自治区内或与开通跨省异地就医直接结算协议医疗机构就医的，单次住院合规的个人自付费用超过大病保险起付标准的，在院端结算，参保人员只须支付基本医疗保险和大病保险不予报销的费用。在自治区内定点医疗机构就医的由商保公司定期与医疗机构结算大病保险费用；在开通跨省异地就医直接结算定点医疗机构就医的，由经办机构通过跨省异地就医结算平台结算大病保险费用。

参保人员因急诊、转诊等原因在区外就医发生的未实施跨省异地就医直接结算的医疗费用，到参保地经办机构办理报销手续后，携带相关材料，到商保公司办理居民大病报销手续。

居民大病保险待遇结算具体按照《宁夏回族自治区统筹城乡居民大病保险业务经办管理规程（试行）》的规定执行。

第三十五条  参保人员因异地安置、异地急诊（救）、转诊转院等原因在区外异地就医的，按照我区基本医疗保险跨省异地就医直接结算的规定进行结算。

第三十六条  经办机构应建立医疗费双审核和大额医疗费会审制度。对异地安置、区外异地就医人员发生的医疗费进行审核复核的双审核。对大额医疗费用可召集医疗机构等相关部门人员进行会审，对难以确定真实性的医疗费用，可采取委托就医地经办机构协查、到就医地医疗机构实地核查的方式对医疗费用进行核实。

第六章 医疗机构管理

第三十七条  全区居民医保协议医疗机构由自治区社保经办机构委托分统筹地区经办机构签订，分统筹地区经办机构委托所辖县（市）、区经办机构签订。全区居民医保协议医疗机构予以互认，由自治区医疗保障局委托各地经办机构实行协议管理，并报同级医疗保障局备案。

第三十八条  经办机构与医疗机构签订服务协议，规范医疗服务行为，积极探索对协议医疗机构实行预算下的指标总额控制管理，建立与协议医疗机构的谈判机制，引入医疗专家库，合理确定协议指标。服务协议条款应明确双方的责任、权利和义务，涵盖服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、费用审核与控制、监督管理及考核结果处理、违约责任、争议处理等内容。协议医疗机构执行双向转诊制度，同级医疗机构实行检查结果互认。

第三十九条  经办机构对协议医疗机构医师实施协议管理。建立医保医师数据库，对医师的诊疗行为实施监督。建立医保医师诚信档案，施行年度诚信计分测评，测评结果与医师医保服务资格挂钩。

第四十条  经办机构通过建立实时监控系统，对协议医疗机构医保服务医师和参保人员行为进行实时监控，对出现医疗费用较高、增长较快、诚信纪录进入警示级别等状况的协议医疗机构、医保服务医师、参保人员列入重点监控对象，对其申报医疗费用重点审核，防范违规套取医保基金。

监控工作按照《宁夏回族自治区基本医疗保险监控业务管理规程》的规定执行。

第四十一条  经办机构应把监控指标的分析结果与协议医疗机构管理及居民医保待遇审核等工作相结合，通过监控审核，及时发现协议医疗机构、医保服务医师、参保人员存在的违规情况，按《宁夏回族自治区基本医疗保险服务监督办法》、《宁夏医保服务医师诚信管理办法》和《关于进一步加强社保领域涉嫌诈骗犯罪案件移送工作的通知》等规定进行相应的处理，包括记录诚信档案、拒付医疗费用、核减指标、暂停资格等。

第四十二条  经办机构应对协议医疗机构协议履行情况进行日常检查、监督和考核，考评结果与预留费用挂钩。

第四十三条  经办机构通过经济手段建立激励与制约机制。建立协议机构考核预留金、准备金等制度，并根据考核结果给予返还。

协议医疗机构实行分级管理、分级负责，基层医疗机构应对基层医疗站点每半年进行考核，并兑现考核结果。

第七章 基金管理与会计核算

第四十四条  全区城乡居民基本医疗保险基金纳入自治区统一管理，全区为一个统筹地区，五个地级市为分统筹地区，当前实行调剂金制度，各分统筹地区每年6月30日前按上年度城乡居民统筹基金收入的7%将基金收入上解作为自治区统筹调剂金。待条件成熟时，实行自治区级统收统支。

第四十五条  居民医保基金支出户、财政专户的开设，应在自治区医保（社保）经办机构、财政部门共同认定的协议银行。支出户用于支付和转出城乡居民医保基金，除接受财政专户划入的基金及该账户利息收入外，支出户产生的利息按季度结息上解财政专户，不得发生其他收入业务。支出户应预留1-2个月的周转金，确保待遇及时支付。

第四十六条  经办机构依据税务部门每月传递的《××县税务局医保费征收对账表》和《国家金库××中心支库地（市）级预算收入月报表》，作为对账依据，并进行财务记账。

第四十七条  经办机构依据财政部门出具的财政缴拨款凭证及加盖专用印章的原始凭证复印件记入保费收入。按照开户银行季度结息规定将财政专户的活期存款利息、及到期的定期存款利息记入利息收入。

第四十八条 居民医保基金管理具体按照《宁夏城乡居民基本医疗保险基金自治区统筹管理办法》的规定执行。

第八章 稽核与监督

第四十九条  经办机构根据《社会保险法》和《社会保险稽核办法》等规定，依法对居民医保参保人员享受待遇情况和居民医保协议医疗机构履行协议情况进行稽核检查。 

第五十条  稽核可分为日常稽核、专项稽核和举报稽核。可以采取实地稽核、书面稽核和约谈稽核等方式。

对于实现联网的协议医疗机构通过实时监控进行网上稽核，筛查出疑似违规人员，采取实地核查、约谈问询、录音录像等方式获取相关证据材料，并根据情况提出处理建议。

第五十一条  经办机构按照年度稽核工作计划，采取以下方式确定稽核对象：

（一）根据日常工作中发现的异常情况确定，联网结算的统筹地区根据网上监控异常数据情况确定；

（二）根据举报、有关部门转办、上级交办和异地协查信函等进行确定；

（三）根据特定的对象和内容，例如专项治理、集中检查等进行确定。

第五十二条  经办机构开展稽核工作的具体内容如下：

（一）居民医保参保人员依法享受医保待遇等情况：1、是否伪造、变造有关认定凭证，骗取财政补贴或待遇享受资格；2、是否将本人参保（就医）凭证转借他人或冒用他人参保（就医）凭证就医；3、是否伪造、变造病历，处方、疾病诊断证明和医疗费票据套取医保基金；4、是否转手倒卖药品，骗取医保基金；5、是否存在分解处方（一人多卡就医、套取一般诊疗费）；6、是否隐瞒真实病情、受伤原因，骗取医保基金；7、违反居民医保规定的其他情况。

（二）协议医疗机构遵守居民医保相关规定和履行服务协议情况：1、是否允许或诱导非参保人员以参保人员名义就医；2、是否存在住院实名制落实不到位情况；3、是否通过伪造、变造的手段将非医保目录内药品、保健品、及其他用品纳入居民医保报销范围；4、是否提供虚假疾病诊断证明、病历、处方和医疗费票据等材料套取医保基金；5、是否向参保人员提供不必要的医疗服务和过度医疗服务；6、是否转借、倒卖票据给非协议医疗机构使用；7、违反居民医保规定的其他情况。

第五十三条  居民医保内部监督的内容包括：

（一）待遇支付监督包括检查就医登记、待遇申报、待遇审核支付及协议管理的合规性；

（二）财务监督包括检查基金收入、支出凭证、会计账簿，核对账证是否相符；

（三）经办机构规定需内部监督的其他内容。

第五十四条  医保经办机构应当建立健全内部控制制度，根据业务特点合理设置业务部门和岗位，建立岗位责任制，明确职责权限。

第五十五条  经办机构各内设业务部门根据授权批准的范围、权限、程序、责任等严格行使职权和承担责任，经办人员在授权范围内办理业务。

各项业务必须手续完备，业务凭证必须有经办人、复核人、审批人的签名，各部门、各岗位间相互分离、相互制约和相互监督。

第九章 统计分析

第五十六条  经办机构定期根据统计指标和统计分组，对居民医保数据进行整理加工，建立统计台账，依据《社会保险统计报表制度》要求，编制统计报表，具体内容如下：

（一）按照统筹地区医疗保障部门、财政部门、统计部门规定的格式编制城乡居民基本医疗保险参保情况、基金征缴、财政补贴、医保待遇等统计报表；

（二）按照上级部门（国家医疗保障局和自治区医疗保障局）的要求编制城乡居民基本医疗保险相关业务报表。

第五十七条  建立居民医保运行分析和精算制度。按照基本医疗保险运行分析指标体系规定的各项分析指标做好参保人员结构分析，基金收入、支出、结余趋势分析，医疗费支出结构趋势分析及精算等，不断提高数据综合分析运用和精算能力，定期对医疗保险运行情况进行分析评价，促进管理水平的不断提高。

第十章 档案管理

第五十八条  经办机构应按照《档案法》及《社会保险业务档案管理规定（试行）》等法规规定，建立、健全档案工作规章制度，设专兼职人员负责档案管理。

第五十九条  居民医保档案分为业务档案、财务档案及其他档案。

（一）业务档案包括参保登记、缴费结算、费用申报、待遇审核支付、统计、稽核等有关的业务档案资料；

（二）会计档案包括会计凭证、会计账簿、资产负债表和基金收支表等会计报表、基金预决算等及其他会计资料；

（三）其他档案指与业务经办有关的文书档案（居民医保协议等），以及各项业务形成的电子档案等。

第六十条  经办机构应妥善管理居民医保待遇支付相关的凭证资料以及各类业务台账、统计报表、会计档案等原始资料，分类整理、规范装订，确定保管期限，并做好电子文档的备份工作。

第六十一条  民生服务中心负责本辖区内城乡居民参保登记原始资料的归档立卷。

第十一章  附    则

第六十二条  本规程由自治区医疗保障局负责解释。

第六十三条  本规程自2020年9月1日起施行。

第六十四条  原《宁夏回族自治区城乡居民基本医疗保险自治区统筹管理经办规程（试行）》（宁社保发〔2015〕22号）自本规程施行之日起停止执行。

附：

1.城乡居民基本医疗保险信息变更登记表

2.城乡居民基本医疗保险信息注销登记表

3.城乡居民基本医疗保险异地安置登记表