亳州、马鞍山、芜湖、宣城、安庆市医疗保障局：

现将《安徽省基本医疗保险康复类疾病患者住院按床日付费试点工作指导方案》印发给你们，请遵照执行。

安徽省医疗保障局

2022年11月21日

安徽省基本医疗保险康复类疾病患者住院

按床日付费试点工作指导方案

根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）要求，按照国家关于加快推进康复医疗工作发展的意见，结合实际，制定本方案。

一、总体要求

（一）指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，坚持以人民健康为中心，以加快建立管用高效的医保支付机制为目标，持续推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，探索康复医疗按床日付费，切实保障群众基本康复医疗需求，引导医疗机构合理收治诊疗，控制康复医疗费用不合理上涨，提高医保基金使用效率，促进我省康复医疗有序健康发展，不断推进医疗保障事业高质量发展。

（二）试点目标

2022年在亳州、马鞍山、芜湖、宣城、安庆等5市开展康复类疾病患者住院按床日付费试点，在床日付费病种确定、康复医疗段别划分、床日付费定额标准、付费考核机制等方面进行积极探索，提炼在全省可借鉴推广的康复类疾病患者住院按床日付费试点经验。

二、具体措施

（一）合理界定康复医疗付费范围

各试点市可综合近两年因神经系统疾病和骨关节疾病经临床急性期药物或手术治疗一段时间后，生命体征平稳，病情稳定，具有恢复潜力和康复价值，需转为康复治疗的病例情况。从脑出血、脑梗死、颅脑外伤、脊柱脊髓损伤、中枢神经系统感染、周围神经损伤、帕金森综合症、关节腔内骨折术后、四肢长骨骨折术后、关节置换术后、截肢术后、断肢再植术后等病种中选择不少于5个纳入本地康复医疗按床日付费改革试点范围，试点城市还可根据本地实际扩大病种范围。

（二）明确划分康复医疗付费段别

参保患者在定点医疗机构疾病急性期诊治结束或手术治疗结束，经康复医学类副主任以上医师综合评定，需进行康复治疗的，自转入康复医疗首次住院之日起，基本医疗保险实行按床日付费。按照不同病种康复医疗特点，将住院康复治疗时间划分不同段别，具体段别划分由各地确定。

（三）科学确定床日付费定额标准

各试点市要充分参考当地选定病种近两年次均住院医药费用、平均住院天数，综合考虑医药费用上涨、医保基金承受能力、当地经济发展水平等实际因素，经与定点医疗机构谈判协商后，合理确定不同级别医疗机构按床日付费定额标准，并实行动态调整。

（四）着力保障患者合理医疗

各试点市要明确定点康复医疗机构，参保患者在定点康复医疗机构发生的医保政策范围内的医疗费用，按统筹地区医保起付标准、报销比例和支付限额予以报销。各地应根据选定病种临床康复实际，明确不同病种康复医疗最长时间、康复医疗最短间隔时间，防止无效康复和住院养老等情形发生。

（五）切实做好基金结算工作

基本医疗保险基金按参保患者住院床日累计定额费用减去患者个人承担费用（含个人自付目录外费用）与医疗机构结算。其中，住院床日累计定额费用由参保患者住院床日乘以对应各段别定额标准累计计算，个人承担费用为按统筹地区医保待遇政策计算出的个人应承担的费用。各试点市可采取按月预付，按年或按季清算的方式及时拨付医保基金。

（六）建立考核和激励约束机制

各试点市要结合康复医疗临床特点，建立动态监测和考核监管机制，重点监测考核康复住院病人平均住院天数、次均费用、自费比、治疗效果转归、患者满意度等指标，其中医保目录外费用占比不得超过上一年度。将考核结果与医保基金支付挂钩，引导医疗机构在符合医学原则下按康复诊疗规范为参保患者提供医疗服务，确保医疗安全和质量。

（七）强化协议管理和基金监管

各试点市要加强和规范康复医疗机构定点协议管理，医疗机构要严格按照医保服务协议向参保患者提供“临床必需、安全有效、价格合理”的康复医疗服务。要加强医保基金监管，探索与按床日付费机制相适应的基金监管机制，严格按照《安徽省医疗保障基金监督管理办法》，对违法违规套取、骗取医保基金的行为严肃处理。

（八）探索与其他支付方式协同推进

鼓励已开展DRG/DIP付费方式改革的试点市，将康复医疗按床日付费转换为病组（病种）权重（分值），与DRG/DIP付费方式改革协同推进。康复医疗按床日付费中医保基金支付的定额纳入当地医疗机构总额预算和县域医共体打包付费总额。

三、工作要求

（一）加强组织领导。各试点市医保部门要高度重视，切实加强组织领导，组建由医保、卫健、财政、医疗机构等专家组成的专家组，参与方案设计、定额确定、监督考核等工作，确保试点改革顺利有序开展。各试点市实施办法应于2022年11月底前完成，并报省局备案，2023年1月1日起正式实施。

（二）做好监测评估。各试点市医保部门要做好改革试点后续评估工作，密切关注试点工作开展前后医疗费用总量、结构等变化情况。各市试点工作一年后应开展总结评估，对改革中出现的新问题，及时研究分析，提出解决措施，不断完善政策，为全省推开提供借鉴。

（三）强化政策宣传。各试点市医保部门要深入开展康复医疗按床日付费政策培训和宣传工作，做好改革试点的舆论引导和宣传，及时准确解读政策，妥善回应群众关切，合理引导社会预期，努力营造改革试点良好氛围。